委托单位：______________，法定代表人：________________
受委托人：姓名：________，工作单位：___________，职务：________，职称：___________
姓名：________，工作单位：____________，职务：________，职称：_____________
现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人____________的代理权限为：____________________
代理人____________的代理权限为：____________________
委托单位：___________(盖章)
法定代表人：___________(签名)
____年____月____日
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