校外学习与实践申请表

届毕业生参加人才培养模式改革校外学习与实践申请表

本人自愿参加学院人才培养模式改革，于 年 月 日至 年 月 日在 （单位）进行校外学习与实践。 在校外学习与实践期间，本人保证自觉服从学院的管理，自觉遵守国家法律法规和学校纪律，服从实践单位的管理，严格遵守实践单位的各项规章制度。注意人身和财产安全,如发生财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人负责；由于本人过错、不可抗拒力或意外事件导致的自身人身伤害，依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理；由于本人过错造成第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。 本人按照学院教学安排，完成计划内课程学习，并按要求完成各项教学活动；至少每周与辅导员联系一次，保证联系畅通。如由于个人原因，未能按要求完成学校安排的教学活动，责任自负。本人保证在实践完毕后按时返校。 申请人签字： 年 月 日 家 长 自 主 填 写 征 求 通话时间： 家 长 家长意见： 意 见 家长意见 学生家长签字： 年 月 日 辅导员意见 （核查情况） 通话人： 年 月 日 辅导员签字： 年 月 日 二级学院意见 领导签字： （公章） 年 月 日 注：1.辅导员信息核查内容包括：对学生基本信息、接收单位信息的核查。 2.申请人须持有接收单位证明。

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学 生 基 本 信 息 接 收 单 位 信 息 姓 名 学 号 家庭地址 实践时间 单位名称 详细地址 实践岗位 院 系 电 话 专 业 qq/e-mail 家庭电话 年 月 日 至 年 月 日 负 责 人 联系电话 实践内容 计划内课程 教 学 活 动 安 排 课程考核 安 排 职 称 联系电话 其他集中教学活动安排 毕业论文（设计）题 目 指导教师 毕业论文（设计）或毕业总结注：1.教学活动、毕业论文（设计）或毕业总结工作由二级学院根据实际统一安排，

由学生自行填写。2.本科生填写毕业论文（设计）进度安排，专科生填写毕业论文（设计）或毕业总结进度安排。

（设计） 或毕业总结 进度安排 毕业论文