普外科电子病历格式 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
XXX医院普外科 住院电子病历 住院病历
科别： 外二区 何XX 无 床号： 性别： 民族： 5 患者住院号： 0000040780 ID： 0000549684 年婚女 龄： 82岁 姻： 已婚 汉族 籍贯： 广东省? 第 可靠程度: 可靠 1? 次入院
姓名： 职业： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 2010-01-0417:03:05 2010-01-0419:13:06 亲属 病?史 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
?诉:
病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息
时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀 痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情：
初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
往史:
人史:
育史:
经史:
族史:
体格检查
36.8 ℃脉搏 86? 次/分?呼吸 20 次/分 血压 140/101 mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清
晰，检查合作。
色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
命征： 体温
般状
：
肤粘
：
巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间 移动度：右6cm， 左6cm 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内1厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率86次/min，心律齐 心音S1正常S2正常A2＝P2 S3无S4无 无额外心音， 肋间 左 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线cm。 右 部：
部：
部：
无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，
未及振水声。未及腹部包块。 肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。 脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）, 肋腰点(－）。 膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间， 肝区未及叩击痛，Traube区未及异常， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
部：
殖器： 未查
未查
肠肛
：
柱:
肢:
经系
：
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。 其他：无。
专科检查
站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹
腔。
辅助检查
诊断：
B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
最后诊断:
医师签名：
日期：
左侧腹股沟嵌顿性疝
医师签名: XXX
主治医师签名: XXX
住院电子病历 病程记录
姓名: 何XX 科室: 外二区 床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-0419:13:06 首次病程记录 患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。 (一)病例特点：
1、老年女性，慢性病程，急性发作。
2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯
痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。 3、入院体检:体温：36.8℃脉搏:86次/分呼吸:20次/分血压:140/101mmHg。
4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。 (二)诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝
诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8℃，脉搏:
86次/分，呼吸:20次/分，血压:140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大 小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：B超：左侧腹股沟区实 性团块，网膜疝出可能性大。 二、鉴别诊断：
1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。
（三）诊疗计划：
1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；
2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。
医师签名：
手签： XXX? XXX
姓名: 何XXX 科室: 外二区 床号: 5
住院号:
0000040780
10-01-0420:01:38
者何润当，女，82岁。
术前小结
院诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝
历摘要:1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入
体检:体温：36.8℃，脉搏:
次/分，呼吸:20次/分，血压:140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大
约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：腹部立位片：心、肺、
未见明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查(中下腹部)：右肾区巨大肿
（中心液化坏死），建议CT增强扫描。
前诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝
手术日期:2010-01-04
施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术
醉方式:连硬外
意事项:
关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交
，表示同意手术并签字为证。
医师签名：
手签：
XXX?
姓名: 何XXX 科室: 外二区 床号: 5 0000040780 10-01-0500:30:38 术后首次病程记录
者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。麻醉生效后患者取
住院号:
卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行
切口，长约7cm。术中确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。手术顺利，术后
者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。
医师签名：
手签：
樊竞生?
姓名: 何XXX 科室: 外二区 床号: 5 2010-01-0508:36:53 XXX主任医师查房记录
术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：生命体征平稳，腹平
住院
号: 0000040780
软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料干洁。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱患者以卧床休息为主，伴流质饮食。
医师签名：
手签：
XXX/XXX?
姓名: 何XX 科室: 外二区 床号: 5 0000040780 2010-01-0617:34:24
术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：无发热，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。CT（主动脉）:1、右 肾富血供肿瘤，考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。2、右肾动脉开 口轻度狭窄。3、双侧胸腔积液。4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。继续预防感染治疗，观察病情变化。嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。
医师签名：
手签：
XXX?
住院号:
姓名: 何XXX 科室: 外二区 床号: 5 0000040780
2010-01-0709:00:26
术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异 常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色 渗出，愈合可。伤口处予红外线灯治疗。继续预防感染治疗，观察病情变化。
医师签名：
手签：
XXX?
住院号:
姓名: 何XX 科室: 外二区 床号: 5 2010-01-0816:23:39
诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色
渗出，愈合可。考虑脂肪液化。尿十项：尿白细胞25个/μl、潜血50个/μl。继续伤口处红外线灯治疗。观察病情变化。
医师签名：
手签：
XXX?
住院
号: 0000040780
姓名: 何XXX 科室: 外二区 床号: 5 2010-01-1110:15:19 XXX主任医师查房记录?
未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软， 无压痛，肠鸣音正常。换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出，愈合可。张浩主任医师查房 后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。 医师签名：
手签：
XXX/XXX
住院
号: 0000040780
住院电子病历 手术记录
室名床号： 5 住院号： ： 外二区 0000040780 人姓年龄： 性别： 手术日期： 2010-01-04 ： 何XX 82岁 女 前诊 ： 左侧腹股沟疝并嵌顿 中诊 ： 左股疝嵌顿 术名 ： 左股疝复位修补术 术医 ： XXX 助?手： XXX、XXX? 醉医麻醉名 ： XXX? 称： 连硬外? 械护巡回护 ： XXX 士： XXX? 术时 ： 21：45 起 00：10? 止 共 2 小时 25 分 术经过： 醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至左耻骨
节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约5.5cm(术中向外上延长切口至长约8cm)，切开皮肤、皮
组织，显露腹外斜肌腱膜及外环，剪开腹外斜肌腱膜，妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，
腹外斜肌腱膜下充分游离，向下至腹股沟韧带，向上充分暴露弓状缘及联合腱，游离子宫圆韧
并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方，显露腹股沟管后壁，沿腹股沟韧带纤维
向打开腹横筋膜，推开下面的腹膜外脂肪组织，显露股环上方的疝囊颈部，将疝囊往上提起，
时在股部用手指将疝块向上推顶，疝块难以拉出，将囊颈附近腹股沟韧带切开，使疝环松解。
开疝囊前壁，疝囊内有少许腹水，疝内容物为大网膜，部分大网膜苍白，血运欠佳，遂切除部
大网膜，剩余部分妥加止血后送入腹腔。将疝囊剥离到颈部，在颈部做高位荷包缝合，收紧缝
后环绕一圈结扎。在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁。用7号丝线将腹股沟韧带8字
合修复，将耻骨梳韧带和腹股沟韧带缝合3针，最内侧一针将陷窝韧带缝合在内，封闭股环。
层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。术程顺利，麻醉佳，出血不多，术后安返病房。
术者签名： 手签：
XXX
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