骨科首次病程记录

轩 煤 医 院 骨 科

姓名田素文 住院号85841 首 次 病 程 记 录 2012-8-13

一．本病例特点：

1.患者田素文，性别 男，年龄37岁，系轩岗煤电公司焦矿职工 ，主因 间断性腰部

疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天入院。

2.病情较急，中年男性，有明确外伤史

3.无高血压、糖尿病、冠心病及消化性溃疡病史，无肝炎、结核病史记载，无食物药

物过敏史。

4.05年因工致腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，先后在我院，

山西省煤炭中心医院住院治疗，病情多次反复发作，现病症再次加重，为求进一步治疗，入住我院我科。

5.体格检查：T 36.4 ℃ P68次/分 R20 次/分 Bp110/60 mmHg.急性病容，神志清楚，问答切题，跛行步态入院，查体合作。头颅无畸形，左眼视力正常，右眼上睑下垂，右眼只有光感，视物偏盲，鼻腔口腔及双侧外耳道未见破溃及出血，颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，胸骨柄无压痛，双肺呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，呼吸音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部无膨隆，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，叩击无移动性浊音，L3.4.5棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验阳性，余正常。

6.辅助检查：

腰椎CT（2012-8-13）示：1.腰椎退行性变 2.L5-L1椎间盘突出并椎管狭窄 心电图示：心电图大致正常。

二．初步诊断： 1.腰椎退行性变

2.L4、5椎体陈旧性骨折合并神经损伤 3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄 4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤 5.右眼上睑下垂

三．鉴别诊断：根据病史、体格检查及辅助检查可明确诊断。 四．诊疗计划：

1.完善各项入院相关检查

2.抗炎、消肿、止痛、营养神经等药物治疗 3.卧床休息 4.腰部磁疗 5.对症治疗

医师签名：高建平