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深圳医保外地就医承诺书

2022-09-01 来源:易榕旅网
深圳医保外地就医承诺书

第一条(一)长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外(不含国外和港、澳、台地区,下同)医疗机构的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用;

(二)短期驻外人员因突发疾病进行急救或抢救发生的在本市行政区域以外医疗机构的住院医疗费用、在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用。

第二条异地就医的审核及医疗费结算,按《办法》和《暂行办法》规定的支付范围、支付标准和目录执行。

第三条用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医,应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时,单位应提供下列材料:

(一)《xx市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》; (二)驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件(须加盖单位公章);无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件(须加盖单位公章)等辅助证明材料;属劳务派遣性质的单位,派遣方与用工方签订的派遣协议中明确了工作地点的,应提供派遣协议复印件(须加盖单位公章),没有明确工作地点的,应由用工方出具异地工作的书面证明(须加盖单位公章)。

第六条长期异地居住的退休人员申报异地就医,应在基本医疗保

险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时,个人或单位应提供下列材料:

(一)《xx市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》; (二)非本市户籍退休人员,应提供下列任一证明材料:异地的户籍复印件、当地公安机关出具的长住证明原件、暂住证复印件;本市户籍退休人员,应提供当地公安机关出具的长住证明原件或暂住证复印件;

(三)申请人身份证复印件,委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

保证人: 时间:

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