科室规章制度

一、在科主任的领导下，负责本科室的临床、科研、预防工作。 二、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、事故或其它重要问题时，应及时处理并向科主任汇报。 四、认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查病房的医疗护理质量、严防差错事故。

五、负责全科人员对急、危、疑难病例的诊断及治疗，及时吸取国内外先进经验、指导

临床实践，不断开展新技术、新疗法，提高医疗质量。 六、负责全科综合临床开展医学研究。 ○门诊工作制度： 一、按时上班，医生护士准时到岗，上班前护士要整理好诊室，准备好各种上班所需用品。

二、门诊工作人员不得随便离开岗位，有事离开必须跟同科室人员说明去向和说明返回时间。

三、医生因病、因事不能看门诊，应预先通知分管负责人，以便派人代替。 四、临床各科应按每月排在门诊上班的人员名单交分管负责人，以便查对。 五、对病员要认真检查、简明、扼要、准确记载病历、检验、放 射等各种结果必须做到准确及时。 六、对高热重病员及持有优先看病“医疗卡”的病员，护士应提前安排门诊。 七、门诊医师要采用保证疗效、经济实惠的治疗方法和必要的检查，科学用药，尽可能

减轻病员负担，对外地转诊病人要认真诊治，在转回时要提出诊治意见。 八、门诊工作人员态度要和蔼、有礼貌、耐心解答问题、关心体贴病人。 九、环境应保持整洁卫生。

十、工作人员上班时应工作热情饱满、着装整洁规范、医德高尚、言行文明。 ○放射科（室）工作制度 1 、各项 x 线检查，须由临床工程师详细填写中请单，急诊病人随到随检。各种特殊造

影检查，应事先预约。 2 、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。 3 、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查对不宜搬运的病人应到床旁检查。

4 、 x 线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级医师签名。 5 、 x 线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部 x 线照片都

应由放射科登记、归档、统一保管、 借阅照片填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借 片，除经医务科批准外，应有

一定手续，以保证归还。

6 、每天集体阅片，经常研究诊断和投影技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 7 、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

8 、注意用电安全，严防差错事故。 x 线机应指定专人保养，定期进行检修。 检验科工作制度 1 、检验单山医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

2 、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标木，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发 出报告。 3 、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应

主动报告。院外检验报告，应由主任审签。 ○治疗室制度（外科处置室） 1、经常保持室内清洁，每做一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗

患者外，不许要室内逗留。

2 、器械物品放在固定位置，及时清领，上报损耗，严格交接手续。 3 、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4 、毒、限、剧药、贵重药应加锁保管，严格交接班。 5 、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴上作帽及日罩。 6 、无菌持物钳浸泡液每火更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡经常保持 75 度。

7 、己用过的一次性注射用具要随手清理、清点，即使毁型定期销毁。 8 、无菌物品须注明灭菌口期，超过一周者重新灭菌。 ○注射室工作制度 一、认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程。准确、及时地完成各项护理工作。

二、熟练掌握本科业务知识。掌握各种注射药物的剂量，用法，药理作用及禁忌证，掌

握各种皮试液的浓度及阳性判断，掌握过敏性休克的判断及抢救原则。 三、严格执行查对制度（查药物包装有无破损，查药物有无变质，查药物有无过期失效；对照病员姓名、年龄、药品、剂量、用法、浓度、注意事项）密切观察注射后情况，发生注

射反应或意外，应及时处置，并报告医师 四、注射做到一人一针一管，处理符合消毒隔离要求。 五、输液过程中主动巡视，及时排除故障。 六、掌握消毒液的浓度，浸泡时间，配制方法及有效期。 各室间定时清洁消毒，定期做细菌学监测。 七、准备必要的抢救用物，定期检查以备应急使用。 服务承诺： 注射室服务承诺：

一、早上提前半小时（即七点三十分）接待患者进行治疗。 二、佩带胸卡上岗，仪表端庄，举止文明礼貌，服务热情周到，耐心解答患者的问题。 三、加强职业道德，廉洁奉公，拒收红包。 四、严格执行各项规章制度，严守护理操作规程，防止差错事故的发生。 五、接收病人治疗单后，十分钟之内为患者实施治疗。 六、对技术精益求精，静脉穿刺力求一次成功。治疗传呼站红灯亮时，护士一分钟之内到位处理。密切观察患者情况，发现病情变化及时处理，贯彻质量第一，保证安全的治疗原则。

七、开展便民措施，备好车床，开水，茶杯，针线，纸笔等，方便病人。 八、做好宣教工作，针对多发病、常见病的特点，讲解防病治病知识，派发资料小册进

行宣传，普及卫生知识。 ○中西药房工作职责： 1、贯彻执行国家有关药品管理的法律、法规和行政规章，保证药品质量和服务质量。遵守医院的规章制度，遵纪守法，具有良好的职业道德和严谨的工作

作风。篇二：科室规章制度 一直想找机会让大家坐在一起谈一谈，一是因为门诊也挺忙，二是前两天要考试，另外

大家都凑齐不容易，所以一直拖到今天。自从主任受伤后，让我负责科室，感觉压力很大，

因为没有经验，怕工作做不好，怕把科室弄乱， 一、 首诊医师负责制度 1.如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)

主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 2. 接诊到急诊病人特别是危重病人时，首诊医生应亲自或指定护士护送检查。 3.门诊换药、拆线的病人，在谁的班上来谁负责，如果值班医生手术、会诊等，按照首问负责制的原则进行接诊、处理，病人首先询问哪个医生，就哪个医生负责。态度要热情和

蔼，操作要仔细；如果发现伤口异常，积极处理的同时注意自我保护； 4.门诊外伤病人要建立门诊病历本，规范描述病人伤口情况，详细记录治疗措施，并嘱病人换药、拆线时自带病历本，原则上换药、拆线时也应在门诊病历本上进行记录；门诊外

伤病人无门诊病历本，罚主管医生10元/次。 5.门诊医生开具检查及收病人不容易，在病房值班的医生，对门诊查鼻内镜、耳内镜的病人要态度热情和蔼，认真检查，要求独立思考后大胆作出初步诊断（报告单上诊断一栏不能空白，确实不会可打电话问门诊，及时诊断不准确，门诊医生还可以修改），永远不敢诊断就永远不会进步；体征描述要求内容全面、医学术语准确、关键描述到位（可制作模板供选

用，贠亚荣负责制作，内容要涵盖诊疗建议及注 意事项）；在病房值24小时的医生，遇到就诊的门诊病人应加强开发，尤其是以往认为没有质量的一些外伤病人，如皮肤裂伤、软组织损伤、鼻骨骨折、颞骨骨折、外伤性鼓膜穿孔等，应鼓励病人住院进一步诊疗，既能避免病人在外面出现意外病情变化等安全隐患，又能为科室创造效益。只要是病人要求住院的，不得以任何理由推诿病人，医生和护士应互相监督，如有发现可报告科主任。夜间值班期间如有被要求转上级医院的病人，第二天交班要

向科主任汇报，说明转诊理由。 二、 三级医师查房制度 1. 除周日外，每日晨会交班结束后全科室大查房一次，樊医生、护士长带队，病房所有医护人员参加。各主管医生做好上级医师查房的各项准备工作，查房时每人携带主管病人的病历，查房时向上级医师汇报病情：包括诊断、辅助检查、进一步检查措施或手术方式；上

级医师提出指导意见。 2.值班住院医师早、晚各查房1次，对危重病人及术后病人（尤其是当日手术后病人）

应随时进行巡视检查和重点查房，发现病情变化及时处理； 3. 对新入院病人，若诊断不明或治疗效果不好的病例，主管医生在晨会交班时提出，大家共同讨论；

4. 住院医师受主治医师及代理科主任的领导，对所分配的工作要积极服从，认真完成，不得推诿，包括排班（服从科主任的排班）、业务学习讲课（每个医生在两周内各准备一篇，

内容自选，要求实用性 强，课时不少于30分钟）、参观外聘专家手术（要求所有医生参加）、除病历外的各项材料记录。

三、疑难病例讨论制度、术前病例讨论制度 1.鼓励主管医生积极提出疑难病例或较复杂的手术病例，大家共同讨论； 2.及时完成《疑难病例讨论本》和《术前病例讨论本》的记录； 四、会诊制度 1、申请会诊时，应认真填写会诊单，包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果、初步

诊断、会诊目的及要求。 2、任何人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求，不要觉得没什么

可写，更不要随便一写了事。 2、被邀请会诊时注意，普通会诊于48小时内前往会诊，实际操作时要尽快完成会诊；急会诊为15分钟内到达。对待病人不得敷衍了事，如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊。要求值班医生独立思考认真书写会诊记录，将简要病情、检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上，要求逐字逐句仔细斟酌，既提出正确诊疗措施，也做好自我保护。书写完成后请上级医师签字，对不能确定的可先打草稿，请示后再写到会诊记录单上，主动锻炼自己的独立能力，在保证医疗安全的前提下，大胆去做。希望每一名医生都能作出高质量的会诊，让别人从你填写的会诊记录上就能看出你是一名责任心强、业务能力突出的医师。草草书写的会诊记录，既令人失望，也起不到为别人提供诊疗帮助的作用，

还存在安全隐患，所以，认真书写会诊记录对我们自己也是一种保护。 3、被邀请会诊时，应积极主动开发本科室相关辅助检查，如电子喉镜、鼻内镜、耳内镜、

听力学检查等，要求所有报告单诊断不能空白。 五、危重病人抢救制度 1、遇到危重病人的抢救时，包括气管切开手术、病情突变的危重病人等，主管医生首先

不要慌乱，按以下要求完成。 2.危重病人的抢救工作应由主治医师、代理科主任和护士长组织，主管医生（必要时所有医生到位）、值班护士、责任护士参加，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协

作。视具体情况可邀请其他科室医务人员参与抢救。 3、填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医教科，另外一份贴在病历上。 4、一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。 5、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 6、各种急救药物的安瓿、输液、输血空瓶等要集中放置，以便查对。 7、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。 8、危重病人抢救结果，应及时报告医教科或总值班。 六、病历书写与管理制度 1.门诊外伤病人要建立门诊病历本，由接诊医师在患者就诊时及时完成。封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及

治疗意见和医师签名等。 院也可能出现同样的风险或并发症，在力所能及的范围内最大限度留住病人。再次强调及时完成病情告知，否则视情形给予处罚（罚10元每次）。入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。手术记录应当在术后24小时内完成。我们要求第一助手书写，手术者审核签名。出院病历，要求3日内归档，整好后相关人员及时签名，护士及时送病案室，超过3日未整好，罚10元每天，超过3日的书写病历者自己送病案室。因病历未及时归档而被医院处罚者，罚款由书写病历者承担，上级医师不承担。在病历归档的问题上，希望重视起来，个人操个人的心，不要让别人替你操心。

3.现病史描写过于简单，现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、

发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史描写可参考贠亚荣的病历。随后针对病历中出现的具体篇三：各科室规章制度

各科室规章制度 办 公 制 度

一、工作认真负责，按时完成任务。 二、按时上、下班，坚守岗位。 三、办事公平、公正、公开，热情服务，接受监督。 四、衣着整洁，朴素大方，举止文明。 五、保持办公室环境卫生整洁，办公设备摆放整齐有序。 六、严格遵守保密制度，文件资料严防泄密、遗失。 七、下班时，关好门窗、电器设备，做好安全防范工作。 八、互相尊重，互相支持，分工合作，团结干事。 考 勤 制 度 一、按照规定的时间按时上、下班，不得迟到、早退。 二、由各科室建立考勤登记表和记事日志，按月统计公布，表册存档。 三、各自认真填写长沙市人事局统一制作的《考核手册》，按季度送主任审查。 四、外出执行公务，去有任务，回有交待，不得假公济私。 五、按照法定休息日正常休假，特殊时期要服从工作需要，做好节假日的轮流值班。 六、实行事假、病假报告制度，请假1天以上必须报告办公室主任， 1天以内报告办公室分管副主任和科室长，并履行请假手续。 七、年终进行总结评比，出勤率高作为年终评先的条件之一。 职 业 纪 律 一、不准以权谋私； 二、不准主观臆断； 三、不准索贿受贿； 四、不准徇私枉法； 五、不准吃请受礼； 六、不准铺张浪费； 七、不准经商谋利； 八、不准出面说情； 九、不准欺压群众；

十、不准泄露机密。 值 班 制 度 一、值班时间

值班室实行24小时值班制，分白班、中晚班和节假日班。 白班值班时间：上午8：00?12：00，下午14：30?17：30（夏令时为 15：00?18：00）。 中晚班值班时间：中班12：00?14：30，晚班17：30?次日上午8：00（夏令时为中班12：00?15：00，晚班18：00?次日上午8：00）。 节假日（包括周六、周日）值班时间：当日8：00?次日8：00。 二、值班职责

1、接听电话，发送会议通知，收发报刊、文件等资料，接待来信来访； 2、及时报告紧急事务；

3、清扫整理值班室，清点和保管财产； 4、做好领导交办的其他事务。 三、值班安排

1、周一至周五白班由值班室专人负责； 2、中晚班和节假日（包括周六、周日）值班由秘书科统筹制定值班安排表，报分管副主

任、主任等领导审定后执行。 四、值班要求 1、值班人员在值班期间不得离岗，做到语言规范、举止文明礼貌，保证值班室卫生整洁，维持正常工作秩序，无关人员不得进入值班室聊天或进行其他娱乐活动，值班人员在正常上

班时间内不得收看电视。 2、值班人员如遇特殊情况需请假或代班的，须经分管副主任同意，并在办公室干部中协

调代理；如需换班的，由当班人员在值班人员内调换，并报值班室备案。 3、值班人员要及时做好收文工作，将来信来文整理后交秘书科送领导传阅，及时准确无误发送各类通知；要保持通讯畅通，及时传达信息，接听电话，需作好记录，重大紧急事项

及时报告相关领导作出处理。 4、值班人员在收到应急突发事件信息后，应及时向有关部门和单位核实并作好记录，安排相关责任单位和相关人员随时续报事态进展、处置过程及处理结果等情况，同时要及时向办公室主任、分管应急工作的副主任和联系副主任报告，并按规定和要求报告相关县领导和市应急办（电话:8665000，传真:8666000）。 5、值班人员对待来访者，要认真热情，做好思想工作，并告之解决问题的途径和办法，必要时报分管应急工作的副主任和联系副主任。群体性上访按应急突发事件处理程序报告，同时通知县信访局。 6、做好值班交接工作，当班人员值班到交接班时点，必须在接班人员到岗并做好交接后

方可离开，如因接班人员未及时到岗当班人员离岗而出现问题，由当班人员负主要责任。 7、值班人员要负责填好《值班日志》，做到字迹清楚，言简意赅。 来信来访接待制度 一、主动热情接待来信、来电、来访，认真做好各项来信来访内容的登记和管理工作。 二、接待群众来访要热情礼貌、耐心细致，做到仔细听、认真记，能 解决的问题及时解决，一时解决不了的，要做合理的解释，对群众来信来访要认真处理，

不敷衍了事，扎扎实实为群众排忧解难。 三、重要情况的来信来访和上级批转的信访件由秘书科转信访局按《信访条例》接待处理。

四、及时将来信来访情况汇报并加以调查和取证，牵头组织有关部门查处各类案件，并

及时将情况和结果予以回复。

五、主动深入各单位、部门、企业基层，深入调查，体察民情，了解民意。 六、加强对各部门执法力度的监察和督促，使执法行为合法、规范。 七、定期召开会议，集思广益，商讨信访案件的查处办法，并督促落实。 八、从严要求，秉公执法，对各项来信来访和投拆案件依法、依纪、依规、依章办理，

定期做好来信来访和投拆文书案件的立卷归档工作。 机 要 保 密 制 度 一、机要人员必须坚守岗位，履行职责，严格遵守保密纪律，执行保密制度，认真做好

保密工作，杜绝泄密事件发生，保证党和国家机密的安全。 二、文件收发由办公室安排专人管理，并严格遵守档案管理规定，确保机密安全。 三、不宜公开的文件材料不得随意放置，也不得让无关人员翻阅，打篇四：科室规章制

度汇总表 篇五：科室规章制度 科室规章制度 消化内科

2012.12.30 查房制度

一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查

病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予 以纠正，听取患者对医护人员的意见。 三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题

及解决措施，并督促、检查落实情况。

五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，

研究解决疑难问题，结合实际教学。

六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，

由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行

讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。

八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以

及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。 医疗质量管理制度 一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果

评价及信息反馈等。

五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。 病历书写制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪

贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药

物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 （五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 （六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[sx（]20[]am[sx）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填

写姓名、性别、住院号及日期。 （八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载

于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可

随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。 （四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐

项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治

病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和

初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 （二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求： （一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检

查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 （三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手

术者，术前 应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时

间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病

历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，

但内容要重点突出，简明扼要。 （二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与

本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修

医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录

的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与

治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。 （四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 七、表格式病历的书写要求与格式： （一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 （二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技

术职称的医师填写。 （三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。