宫腔镜下宫内异物取出62例临床分析

・８５４・　史垦　剑　型盘查　生！月第８卷第９期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００８Ｖｏ１．８．Ｎｏ．９　，ＬＰＣ术中操作应注意以下几点：①急性胆囊炎时胆囊壁　充血水肿增厚，囊腔内张力增高，大网膜上移，形成粘连甚至　包裹，有时看不见胆囊。此时主要是纤维素性粘连，结缔组　织增生并不多，只要认准解剖平面，尽量采用钝性分离，由浅　入深，可以直接用电凝棒推开包裹的大网膜及与周围组织的　伤口感染，大部分原因就在于此。为预防此类并发症的发　生，我们认为：首先应时刻注意无菌观念；其次应适当扩大切　口，以能方便取出胆囊为佳，即使使用标本袋也应注意；第　三，取出胆囊前先完全吸净胆汁，尤其是脓性胆汁；术毕反复　用络合碘液（必要时用抗生素液）清洗切口，不留下残存的　结石或脓液。　粘连，致密粘连可用电钩切开。分离应紧贴胆囊浆膜，防止　损伤胃或十二指肠。②如果胆囊腔张力较高，可以穿刺减　压，穿刺点应选在胆囊颈的前内侧，抽出部分胆汁，以便于操　作。③术中应避免反复钳抓胆囊壁，以免渗血较多手术野不　清。④术中胆囊管如果能分离出来，则尽量用生物可吸收夹　夹闭，防止术后胆囊管炎症消退后钛夹脱落，导致术后胆漏。　⑤分离Ｃａｌｏｔ三角时注意不要盲目电凝钳夹止血，以免损伤　总之，在严格掌握其操作要点的情况下，ＬＰＣ能够取得　与胆囊切除相同的效果，且符合微创的要求，是急性胆囊炎　手术治疗的一种较好的选择。　参考文献　１　Ｋｉｔａｎｏ　Ｓ，Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ　Ｔ，Ａｒａｍａｋｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　胆总管、肝总管，应冲洗干净后，沿胆囊管与胆囊动脉的平行　方向分离，分离清楚Ｃａｌｏｔ三角的结构或逆行切除胆囊后再　钳夹止血。⑥一定要取尽胆囊内结石，勿使结石残留腹腔。　⑦在钛夹钳夹胆囊管时，应将胆总管复位，避免牵拉成角，以　免钳夹引起胆总管狭窄或误伤。⑧胆囊后壁黏膜必须充分　电凝破坏，达到彻底止血和封闭迷走胆管的作用。⑨对切除　的标本必须仔细检查，如遇疑问，标本须及时送快速病理切　片检查。　对于腹腔引流我们认为是必要的，ＬＣ后留置腹腔引流　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ．Ｊ　Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ　Ｐａｎｃｒｅａｔ　Ｓｕｒｇ，２００２，９（５）：　５３４　２夏征，阮景德，张晓波．急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术后切口感　染临床外科杂志。２００４，１２：４４６—４４７．　３许卓明，甑作均，钟广益，等．腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎．　中华普通外科杂志，２０００，１５；３７５—３７６．　４钟立明，叶建宇，彭毅．腹腔镜胆囊大部分切除术在复杂胆囊手　术中的应用．中国微创外科杂志，２００２，２：２６０—２６１．　５朱绍辉，李胜宏，罗　丁，等．腹腔镜胆囊部分切除术７８例体会．　中国微创外科杂志，２００６，６：７７—７８．　６夏穗生，黄莛庭，石景森，等．胆囊大部切除术的适应证和技术要　求．中华肝胆外科杂志，２００１，７：３０７—３０９．　７　张震波．腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值．中国　实用外科杂志，２００１，２１：１　１２．　在排出膈下间隙的积血、积液的同时，可减少术后发热的时　间和程度，并可作为有无出血及胆漏的观察窗口，大大提高　安全性　。研究表明尽管术中冲洗干净，但因炎症渗出及　创伤原因，绝大多数病例术后２４—４８　ｈ都有平均５Ｏ　ｍｌ引流　液　，成为潜在病灶。拔管时间视术中、术后情况而定，多在　８夏征，曾小燕，阮景德，等．急性非结石性胆囊炎的腹腔镜治疗．　手术后２４—７２　ｈ内；若术中切开胆囊为白胆汁，表明胆囊管　已经完全闭塞，术后可无胆漏之虞；若胆囊内仍有胆汁，表明　胆囊管未完全闭塞，术后炎症水肿消退后有发生胆漏的危　险，应术后延迟引流管拔除时间　。　中国内镜杂志，２００７，１３：５４９—５５０．　９陈建尧，蔡秀军．急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术７９例临床分析．　中国微创外科杂志，２００４，４：６９—７０．　１Ｏ贾廷印，李文献，杨金华，等．腹腔镜复杂胆囊大部切除术８６例　的临床分析．第四军医大学学报，２００６，２７：７６６．　（收稿日期：２００７—０８—２８）　（修回日期：２００８—０３—０４）　（责任编辑：李贺琼）　矗、　、　、　、　、　急性胆囊炎最初多属理化因素所致的炎症，随着病情的　发展，胆汁的细菌培养的阳性率升高；另外胆囊结石有部分　合并有细菌感染，从而很容易导致切口感染。本组５例出现　＾　ｊ　；＾　ｄ　ｕ　；　Ｊ　＝　：　：＾　：：　一　一　、　ｕ　、’　ｄ　一、　・经验交流・　宫腔镜下宫内异物取出６２例临床分析　纪妹沈艳平①　（郑州大学第一附属医院妇产科，郑州４５００５２）　中图分类号：Ｒ７１３．４　文献标识：Ｂ　文章编号：１００９—６６０４（２００８）０９—０８５４—０２　宫腔镜为宫内异物残留的取出提供了新的方法，术中应　用Ｂ超监护，使手术更加安全。我们于２００２年４月一２００７　年５月应用宫腔镜与Ｂ超联合对６２例宫腔内的异物进行检　查、诊断及治疗（郑州大学第一附属医院２Ｏ例，平顶山煤业　集团总医院４２例），６１例成功，现报道如下。　１　临床资料与方法　１．１　一般资料　本组６２例，年龄２２—７Ｏ岁，平均３８岁。①宫内节育器　嵌顿、断环残留、取器失败３９例：年龄３４—７Ｏ岁。其中绝经　①（平顶山煤业集团总医院妇产科，平顶山４６７０００）　维普资讯 http://www.cqvip.com ｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００８，Ｖｏ１．８．Ｎｏ．９　中国微创外科杂志２００８年９月第８卷第９期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　Ｓ・８５５・　２９例，绝经时间２～１８　。取器次数１～２次。１２例圜技术　原冈常规取器失败；１１例Ｂ超或Ｘ线提示宫内节育器嵌顿　肌层，嵌入深度３～６　ｍｍ；５例常规取环失败后Ｂ超或ｘ线　检查提示金属环断裂或Ｔ环横臂断裂；６例Ｂ超提示Ｔ环于　官腔但取环时官颈外口无尾丝；４例Ｂ超或ｘ线提示宫内节　２　结果　６１例宫内异物一次取出，１例因残留断环仅长０．６　ｏｍ　并嵌入子宫肌层近浆膜层无法行宫腔镜取出。于术时间３～　４０　ｍｉｎ，平均１３　ｍｉｎ。其中宫内节育器取出于术时间３～１５　ｍｉｎ；妊娠物残留于术时间１０～４０　ｍｉｎ；缝合线结取出手术时　问８、１２　ｍｉｎ；纱布遗留取ｆｉＩ手术时间２Ｏ　ｍｉｎ。　对宫内节育器３９例中的３８例、妊娠物残留２Ｏ例，纱布　遗留１例共５９例术后１个月门诊复杏，Ｂ超提示宫腔无异　常同声，宫擘回声均匀。术后３个月电话、门诊随访，宫腔异　育器，因宫颈或官腔粘连，取环钩无法进入官腔钩取；１例Ｂ　超提示残留断环仅长０．６　ｃｍ嵌入子宫肌层。②停经７～１４　圈妊娠物残留２Ｏ例：包括人Ｉ：流产４例、约物流产７例、钳　刮术９例。１　３例有不规则阴道　ＩＩＩＬ，４例表现为继发不孕，３　例无症状。残留时间５２天～７年，其中５２天１例，２～６个　月７例，７～１２个月６例，１～２年３例，２～４年１例，５～７年　２例。Ｂ超提示官腔内异物１．０　ＣＩｌｌ　Ｘ　１．６　ｏｍ～５．０　ｃｍ　Ｘ　４．３　ｃｍ，其中８例为强嘲声，提示胎骨残留。ｈＣＧ检查均为阴性。　术前均已刮宫２～３次。③２例削官产术后５个月、９个月　阴道问断淋漓出血，Ｂ超检查尤异常，经宫腔镜检查子宫前　壁下段遗留　吸收的缝合丝线线结。④纱布遗留１例，为剖　宫产大出血官腔填塞纱布止血缝合子宫切口时将纱布小部　分缝合，术后２４小时经阴道取小时剪断缝合处纱布遗留。　病例选择标准：宫内　育器取出于术均为我院或外院门　诊常规取器失败者；妊娠物残留为常规人Ｉ：流产、药物流产　或钳刮术　Ｂ超诊断残留，再次清宫术后Ｂ超诊断仍有残　留者　；其他宫腔异物常规刮宫等无法取出者。　病例排除标准：疑有子宫穿孔者；急性生殖道炎症者。　１．２方法　１．２．１　于术器械　官腔镜为Ｏｌｙｍｐｕｓ公司，Ｗｏｌｆ公司及沈　大内窥镜有限公司，卜产的７　ｍｍ、９　ｎｌｍ检查镜及电切镜，Ｂ　超为阿洛ｆ÷ＳＳＤ一２５６型。　１．２．２　于术方法先行宫腔镜Ｂ超联合检查，明确宫内异　物的位胃及其形态、大小，节育环有尤嵌顿、嵌顿深度及宫腔　情况。２８例需手术者术前晚　服水索前列醇４００　ｇ，术前４　ｈ后穹隆放置米索前列醇２００　ｇ。连续硬膜外麻醉，膨宫液　为５％葡萄精，术前扩张宫颈至１０号，宫腔镜定位后直径４　ｍｉｌｌ、９　ｍｍ的异物钳钳出或官腔电切镜电切完成：术时行Ｂ　超监护。　（１）宫内节育器３９例：１２例因技术原因常规取器失败　者　官腔镜直视下异物钳钳夹取　；１１例宫内节育器嵌顿　肌层者，官腔镜定位后引导取器，直接用取环钩钩取或钩出　至宫颈口外剪断抽丝取出；５例术前曾行常规取环金属环断　裂或Ｔ环横臂断裂者，用官腔镜异物钳钳出；６例Ｔ环尾丝　回缩者在宫腔镜直视下钳出；４例宫颈或宫腔粘连，取环钩　无法进入官腔者，先存Ｂ超监视下应用官腔电切镜针状电极　切开官颈管及官腔粘连组织　，再官腔镜定位异物钳钳出；ｌ　例残留断环仪长０．６　ＣＩｌｌ，官腔镜注入膨宫液后Ｂ超监测其　嵌入子宫肌层近浆膜层．无法行官腔镜取出。　（２）妊娠物残留２Ｏ例：残留胚物机化于宫壁：ｌ２例在　Ｂ超峪视下刖下术电切镜环形电极将残留胍胎组织切除，取　出物送病理均证实为残留胚物；残留胎骨８例．均于Ｂ超监　护下官腔镜定化取…，其中５例嵌入肌壁的胎骨经官腔电切　镜环肜电极及针状电极切开分离后定位取出．病理均证实为　残留胎骨。　（３）缝合线结２例：于官腔镜检台时见于子宫前壁下段　缝合丝线，用针状电极切断再用异物钳夹出。　（４）纱布遗留ｌ例：用宫腔镜针状电极切开遗留纱布缝　合线后再用异物钳取Ⅲ。　物取出后不规则子宫出血２５例症状均消失。４例取出残留　胎骨有乍育要求的患者于术后６～１２个月妊娠，３例已分　娩，１例妊娠７个月。　３讨论　本绢６２例宫内异物６１例均一次取出成功，成功率９８．　４％，无术中并发症发生，表明宫腔镜对宫内异物的定位取出　安全有效，可作为宫内异物取出的首选方法。　宫腔镜宫内异物取出术其术前需行宫颈预处理，术时要　充分扩张宫颈，同时环形电极、针状电极分离与切割相结合，　才能较完整地去除宫内残留物。残留物位于宫角处或嵌入　子宫肌层较深者，手术需要在Ｂ超监护下进行，可引导官腔　镜器械置入，显示异物切除的范围及深度，以防止子宫穿孔　等并发症发生。临床上宫内节育器取出失败病例较为常见，　一部分为取环技术原因，另因宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫萎缩　或嵌入肌层导致，对此类病人经宫颈预处理、术时充分扩张　宫颈，可提高手术成功率。　对宫内妊娠物残留的患者采用传统的刮宫手术方法，　２０．８％的患者需进一步的官腔镜手术　。本组２Ｏ例，１２例　外院２次刮宫，８例已行３次刮宫，即使采用Ｂ超定位后刮　宫，仍不能取得满意效果，妊娠组织残留时间长，粘连较重的　病例很难应用刮宫术达到治疗目的，且盲刮容易造成子宫穿　孔，而宫腔镜下电切均一次治愈。故对于宫内妊娠组织物残　留时间长，多次刮宫失败诊断明确后，直接行宫腔镜电切术　可减少患者的痛苦，提高手术成功率。流产后胎骨残留是罕　见的并发症，做大月份人工流产钳刮时有时会发生胎骨残　留，常造成子宫出血或继发不孕　，Ｂ超检查可见宫腔内有　强回声光点，用宫腔镜可以卣接观察到残留的胎骨，定位后　在Ｂ超的监护下取出，可明显降低手术难度。官腔镜检查虽　可发现官内异物，但有时对于嵌入官壁或埋藏于子宫内膜下　的异物不易发现，联合Ｂ超可准确诊断，术时Ｂ超监护亦可　引导宫腔镜器械置人，显示切除异物的范围和深度，预防和　及时发现子宫穿孔　。　参考文献　１　汪清，郑瑞莲，陈敏，等．宫腔镜技术诊治流产后妊娠物残留　的临床价值．中国微创外科杂志，２００７，７（１１）：１１０１—１１０２．　２陈志文，林　俊．官腔粘连的宫腔镜手术治疗中国微创外科杂　志，２００７，７（４）：２９９．　３　曹泽毅．中华妇产科学北京：人民卫生出版社．２００４．１６６７　４夏恩兰妇科内镜学．北京：人民卫生出版社，２００１．１７７　５夏恩兰，段华，冯力民，等．官腔镜手术Ｂ超腹腔镜监护的应用　体会．中国内镜杂志，１９９８，４（４）：５５．　（收稿只期：２００７一ｌ０一ｌ０）　（修回日期：２００８—０２—２０）　（责任编辑：王惠群）