单亲声明书
声明人:姓名:XXX，性别：男 ，出生于XXXX年XX月 XX日，现住址：XX乡XXX村，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，我于XXXX年X月X日在XX县人民医院分娩一（男）孩，取名为：XXX，因我妻子（XXX）国籍为越南，现我声明，对我孩子的抚养权和监护权由我个人承担。
以上情况若不属实，愿负法律责任。
声明人： （签名） 联系电话：
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