患者姓名：杨昌英 性别：女 年龄：68岁 床号： 床
目前诊断（拟诊)：1、左侧坐骨结节囊肿；
拟定手术：左侧坐骨结节囊肿切除术。
术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；
2、术中术后出血；
3、术中损伤血管、神经、肌肉等副损伤 ；
4、术中术后疼痛；
5、术后感染，有可能再次手术；
6. 术后复发。
7. 术后根据病检结果决定手术，术后如果良性，不行手术，如果其他，下次手术。
8：术前导尿，有可能尿道感染。
9；术后损伤神经，局部感觉异常，严重引起大便失禁可能。
10：术中根据手术中情况决定手术方式。
11：有可能诱发心脏病发生。
12：术后臀部影响美容；
13：术后瘢痕。
病人患左侧坐骨结节囊肿疾病，需行手术治疗。本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。
医师签名：_____________
日期______年___月___日
本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因左侧坐骨结节囊肿疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定 接受/拒绝 手术治疗，并承担相应的风险和后果。
病人（或代理人）签名_______________
与病人的关系：_____________________
日 期：_________年_____月_____日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容