（ ）砂浆配合比设计检验报告
委托编号： 检验编号： 工 程 名 称 委 托 单 位 使 用 部 位 样 品 来 源 检 验 性 质 见 证 单 位 见 证 人 检 验 依 据 检 验 设 备 使用原材料 水厂家 泥 品种 等级 砂 产地 品种 产地 品种 模数 养护方法 石灰 产地 品种 等级 收 样 日 期 试 配 日 期 破 型 日 期 报 告 日 期 龄 期 设计抗压强度 要 求 稠 度 检验环境温度 ℃ 掺合料产地 品种 分层度 稠度 外加剂每立方米砼各材料用量（kg） 每包水泥 配料用量 质量比例 备 注
技术负责人： 校核人： 检验人：
稠度 试 配 强 度 （MPa） 检验项目 （ ）d 达到设计强度（%） （ ）d 达到设计强度（%） （ ）d 达到设计强度（%） 设 计 配 合 比 水 水 泥 50 砂 石灰 掺合料 外加剂 检验单位（盖章）
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