见证送样委托单

（模塑苯板地热） 委托编号 1 委托单位 XXXX建设投资发展有限公司 工程名称 群力家园S1#楼 使用部位 地热 生产厂家 XXXX华隆保温材料厂 材料名称 聚苯乙烯泡沫板 代表批量 项 目 编 号 试验编号 委托日期 2014-12-12 试验日期 1200×20 (mm) 品种规格 2000×出厂日期 2014-8-10 密 度 20Kg/m³ 2000m³ 检测项目 表观密度 项 目 编 号 检测项目 1 2 3 4 5 备注： 监理姓名：刘新铎 监理卡号：2009-3-220 6 7 8 9 导热系数 吸水率(体积分数) 10 监理单位：XXX轻工建设监理有限公司 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话: 日期: 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表 取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 见 证 送 检 委 托 单

（挤塑苯板地热） 委托编号 1 委托单位 XXX建设投资发展有限公司 工程名称 群力家园S1#楼 使用部位 地热 生产厂家 XXX华隆保温材料厂 材料名称 挤塑苯板 代表批量 300m³ 项 目 编 号 试验编号 委托日期 2014-12-12 试验日期 1200×20 (mm) 品种规格 2000×出厂日期 2014-8-10 密 度 30Kg/m³ 检测项目 表观密度 项 目 编 号 检测项目 1 2 3 4 5 备注： 监理姓名：刘新铎 监理卡号：2009-3-220 6 7 8 9 导热系数 吸水率(体积分数) 10 监理单位：XXX轻工建设监理有限公司 见证员（签字盖章）： 联系电话： 日期： 委托检测单位（公章）： 日期： 接样员（签字）： 联系电话: 日期: 注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表 取样员（签字盖章）： 联系电话： 日期：