长春市城市居民最低生活保障申请登记表

申请人 姓 名 人员 类别 身份证号 户口所 在 地 工 作 单 位 姓 名 家 庭 成 员 情 况 性别 出生 与申请年月 性别 出生 年月 领取失业 参加养老 救济金 国企下岗 现居住 地 址 单位所有 制性质 保险退休 婚姻 状况 身体 状况 三无 残疾 级别 无业 无法就业 自谋职业 供暖 情况 制性质 人员 类别 企业 企业 属别 情况 残疾级别 在 职 优 抚 内退 遗属 未参加养 老保险退休 经贸委备案 困难企业 集体下岗 本人实际 月收入 本人所有 工作单位(注明单月实际 身体人关系 位及本人所有制) 属别 收 入 赡 抚 （扶） 养 义 务 人 情 况 姓 名 性别 工作单位 月人均收入 家庭月总收入 家庭人口 人均 收入 出生 与申请 年月 人关系 赡抚(扶) 养费金额 家庭月总收入 申请说 明理由 我保证提供的本人和家庭成员及有赡养、抚(扶)养关系人员的实际收入情况没有隐瞒、虚报。如 提供虚假证明材料，我愿意接受停止办理低保手续的处理。 年 月 日

说明：家庭月总收入是指申请人月收入与家庭成员月收入之和（包括应得赡养、抚（抚）养费）。埴写身体状况，如是残疾人，请写明残疾类别、级别和残疾名称。

姓 名 家 庭 成 员 情 况 项 目 其 它 收 入 家庭月人均收入 支 出 项 目 电话费、传呼手机费 家 庭 支 出 情 况 水 费 电 费 煤 气 费 子女学杂费、择校费 其 它 费 用 费用来源 住房地址 住房类别 住 房 情 况 现 住 房 住房性质 费用合计 口楼房口平房 建筑面积： M2 口公有口私有口借住口租住口临建 公有单位名称 产 权 人 私有人姓名 工资收入 自谋职业收入 金 额 赡乔或驮沉 (扶)养费收入 项 目 家庭总收人 支 出 金 额 房屋证件名称编号 使用面积： 装修状况 承 租 人 申请人与承租人 或产权人关系 规 格 新旧程度 使用状况 价 值 其它收入 金 额 小 计 小 计 备 注 M2 其他住房情况 财产名称 ．购置时间 资 产 情 况 社 区 居 委 会 调 查 报 生 口 简 要 在职工资收入 家 庭 收 入 调 查 结 果 人 数 调查人签字： 年 月 日 离退休收入 下岗、内退收入 失业救济收入 金 额 一次性经济 补偿收人 人 数 金 额 金 额 人 数 金 额 人 数 金 额 人 数 赡抚扶养费 家庭总收入 自谋职业收入 遗 属 费 月人均 收 入 亲友资助 按标准需 补助金额 其它收人 社 区 居 委 会 低 保 评 议 小 组 评 议 意 见 评议小组 成员签字 负责人签字 联系电话 社区居委会(公章) 年 月 日

长春市城市居民最低生活保障审批表

申请人 姓 名 人 员 类 别 身份 证号 工作 单位 户 口 所在地 家 庭 成 员 核 查 情 况 赡 抚 （扶） 养 义 务 人 核 查 情 况 在职工资收入 人数 离退休收入 金额 人数 金额 下岗、内退收入 失业救济收入 人数 金额 人数 金额 一次性经济补偿收入 人数 金额 姓名 性别 现居住 地 址 出生 与申请 年月 人关系 在职 优抚 性别 内退 遗属 出生 年月 救济金 国企下岗 婚姻 状况 家庭 人口 残疾 级别 领取失业 参加养老 未参加养老 保险退休 集体下岗 单位所 有制性碉 工作单位(注明 单位及本人所有制) 本人所有 制性质 土房 面积 供暖 情况 月实际 总收入 企业 属别 残疾级别 保险退休 三无 无业 无法就业 自谋职业 昭 片 经贸委备案 困难企业 人员 企业 类别 属别 姓名 性别 工作单位 家庭月 总收入 赡抚(扶) 养费金额 出生 与申请 年月 人关系 家庭 人均 人口 收人 赡(抚)扶养费 亲友资助 其它收入 自谋职业收入 遗属补助 按标准 需补助 金 额 家庭月总收入 月人均收入 说明：家庭月总收入是指申请人月收入与家庭成员月收入之和（包括应得赡、抚、扶养费）。填写身体状况，如是残疾人，请写明残疾类别、级别和残疾名称。

低保评审小组评审意见： 街 道 办 事 处 （公章） 年 月 日 审批意见： 区 民 政 局 （公章） 年 月 日 评审小组成员签字 负责人签字 经办人签字 负责人签字

走访记录

走访人： 走访时间 社 区 走 访 情 况 走访人： 走访时间 街 道 走 访 情 况