卫生监督协管信息报告登记表
区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日 序号 发现 问题 信息 类别 信息内容 单位名称 负责人及联系方式 地址 存在问题 报告 时间 报告人 注：信息类别：一项填写非法行医
填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：
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卫生监督协管巡查登记表
机构名称： 序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。
2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站
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非法行医查处情况反馈单
区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期：
序黑诊所名称 地址 号 负责人 处罚时间 查处结果 累计处罚 次数 是否移送 公安部门 信息来源 备注 注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。
2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况； 3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。 4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
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非法行医查处情况（ ）年（ ）季度汇总明细表
区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 序号 被查处个 人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 累计处 罚次数 是否移送 公安部门 信息来源 注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。
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打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表
卫生监督站或卫生监督所（公章）：
查处情况 序号 报告件数 处罚 件数 罚款金额（元） 没收违法所得金额（元） 没收器械和药品（件） 再次 查处 件数 移送刑事案件数 备注
填表人： 填表日期 ： 年 月 日
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黑诊所曝光表(第 季度)
区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日 序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 精选资料，欢迎下载
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卫生监督协管信息报告登记表
区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日 序号 发现时间 信息 类别 信息内容 单位名称 负责人及 联系方式 地址 存在问题 报告时间 报告人
注：1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。
填表人： 单核人： 联系电话： 单位负责人：
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卫生监督协管工作巡查月报表
区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日
生活饮用水单位 公共场所 中小学校 家数 现场监测 住宿场所 美容美发 场所 沐浴及其 他行业 非法行医 备注 行业总数 巡查家次 有证/合格家数 存在巡查/监测 卫生发现 安全 除患投诉举报 家 数 信息报告数 精选资料，欢迎下载
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报告率
填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：
卫生监督查处情况反馈单
区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期： 序号 查处单位名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 信息来源 备注 注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。
2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；
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3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。 4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。
违法经营单位曝光表（第 季度）
区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日 序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 精选资料，欢迎下载
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填表人： 联系电话： 审核人： 填表日期：
经营单位基本情况登记表
区（县、市）
序号 单位名称 单位地址 法人代表 负责人 联系电话 许可证号 经营项目 经营行业 办事处 （乡、镇） 精选资料，欢迎下载
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卫生监督对象基本情况调查汇总表
区、县（市） 生活饮用水 公共场所 餐饮（集商场超中空调） 市 娱乐场所 其它 学校 医疗机构 托幼机构 合计 办二次 美容美自备水 住宿 沐浴 游泳 事供水 发 处 有无有无有无有无 有无有无证 证 证 证 证 证 证 证 证 证 证 证 有无有无有无有无证 证 证 证 证 证 证 证 中小有无有无学 学 证 证 证 证 精选资料，欢迎下载
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合计
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