医院管理制度

为了适应医院的发展要求，加强医院的文化建设，实现医院管理科学化、规范化、确保医疗、生产安全、提高工作效率，根据《医疗机构管理条例》、《医院工作制度》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》、《病历书定基本规范》、《处方管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《卫生医疗机构医疗废物管理办法》和《医院医疗质量管理年评价标准》等，结合我院的实际情况，特制订本实施细则。

第一章

（一）医疗质量

第一条 实行首诊负责制。凡到医院就诊、住院、探视、信访、投诉、办事等问到本院职工时必须热情接待，若态度粗暴、冷漠、经查实扣款20元。

第二条 严格按照病种分类诊管理，预防院内感染的发生。发生一例院内感染一例，24小时内报告，迟报罚款10元，瞒报罚款30元，传染病按《传染病防治法》规定执行，甲类（含AFP、禽流感、非典型性肺炎等）迟报扣罚责任人200元，乙类迟报20元，病例接诊制度：本科不得收他科病人，对入院时诊断明确而收他科病人，发现一例扣款30元，（入院时诊断不明确或者病人选择医师除外），同时由此所得收入计入应该收治室的收入。发生医疗纠纷或事故按有关规定处理。

第三条 传染病报告、登记及医院感染管理知识考试的相关规定 处方须与门诊日志相符，经检查漏登记一例扣当月奖金20元，各种登记本项目填写完整，每缺一项扣5元，发现特殊疫情不及时上报告医院感染管理科，除扣罚当全部奖金外，由此造成的后果由当事人负责；医院感染管理知识及传染病知识考试，两次不合者扣罚奖金30元，无故不参加者每次扣50元。未尽事宜以医院管理制度规定为准。

第四条 保证门、急诊医疗质量（1）门、急诊医师接待病人实行首诊负责制，接诊医师必须详细询问病史和进行相关的体格检查，书写门、急诊病历，发现一例无病历者扣接诊医师20元，（2）接诊医师应对在门病历或急诊留观住院治疗的病人进行病情观察每天查房1-2次，把病情变化记入门诊病历，在门诊留观病不得超过72小时，发现留观病人无病程记录者，每例扣接诊医师50元，若发生医疗纠纷或医疗事故致医院举证不能者按有关规定处理。（3）门、急诊医师对接诊病人均要求做好门诊日志登记，凡检查发现漏登记一例扣接诊医10元，门诊日志填写不全，每漏填一项次扣5元，（4）接诊医师对门、急诊留观病两日内不能确诊或治疗效果不佳时，必报科主任组织会诊。检查发现或病人

举报一次扣接诊医师50元，科主任不组织会诊扣100元，由此发生医纠纷或医事故按有关定处理。（5）急诊科严格实行三级查房和交接斑制度。值班医师对在急诊留观或治疗的病有监测病情的义务，对有病情变化的病人应积极进行处理，把病情变化和处理情况及时记录入病历中，否则一次扣值班医师50元，检查无病情交斑报告记录，一天扣责任医师20元，发生医疗纠纷或医事故按有关规定处理。（6）院前急救：救护车接（转）病人时无论病情的轻重，接诊医师、护士都必须在后车箱内观察病人病情，否则发现一次扣款100元，发生医疗事故，按责任事故处理。出诊医师必须填写《院前急救记录》并交相应科归入病存档。无记录者扣急诊科50元，（7）急诊留观病历要准确记录病人病情留观期间的情况，要简明扼要，并注明病人的去向。病历交病案室统一保管。

第五条 发生医疗事故、医疗纠纷，按卫生行政部门的有关规定处理。（1）对发生三级医疗事故的，院、科两级分管领导扣发当月奖金，对直接责任感人扣发两个月的奖金。并承提赔偿责任的10%（最高不超过1000元）当年不得参加评优评先进。（2）对发生二级医疗事故的，院、科两级分管领导扣发2个月的奖金，直接责任人扣发4个月的奖金，并承提赔偿费用的20%（最高不超过2000元）。延迟一年推荐晋升上一级专业技术职务，当年度考核确定为“基本合格”等次。（3）对发生一级医疗事故的，主要领导、分管领导、扣发3个月的奖金，一年内不得参加评优评先进，直接责任人扣发6个月的奖金，并承提赔偿费用的30%（最高不超过3000元）。延迟两年推荐晋升上一级专业技术职务，当年度考核确定为“不合格”等次。构成犯罪的移交司法机关，（4）对重大医疗差错没有进行鉴定等级的造成医疗纠纷由直接责任人承担费用的30%（最高不超过3000元）。

第六条 医师严格按照卫生部颁布的《病历书定基本规范》书写病历。病质量分环节质量和终末质量，病历环节质量管理另行规定，病历终末质量要求：（1）门诊病历按《病书写基本规范》要求书写，按《门诊病历质量评分标准》达不到90分扣科室10元，（2）住院病历按《病书写基本规范》要求书写，住院终末质量按《住院病历质量评分标准》甲级率＜90%者扣责任医师100元，（3）每发现一份丙级病历扣责任人200元，（4）病历书写必如实记录病人的相关信息、症状、体征及病情变化，发现记录病人姓名、年龄、性别等错误，记录时间不准确等使病历失真者，视其对病历质量影响大小，扣责任人20~100元。

第七条 各科室必认真落实三级医查房制度，一级查房（管床医师或值班医师）每日二次查房，并按病历环节质量管理规定作好记录；二级查房（主治医师）：指对所辖医疗组的病人查房，每日一次，新入

院病人24小进内完成查房，且必须有病历记录；三级查房，是指副主任医师、主任医师、科主任（含副主任）的每周一次查房，病历或科室必须有记录，考核发现缺一次二级查房扣管床医师和上级医师各30元，缺三级查房记录扣管床医师和上级医师和50元，相应病例内容不完整，一次扣责任医师10元。

第八条 以下情形之一者，在实施诊疗之前，必须做梅毒、五种肝炎抗原、HIV抗体检查：（1）有创检查、（2）各种手术治疗、（3）输血或血制品，违者一项扣款50 元。

第九条 转诊规定 ：（1）住院病人确因诊疗条件有限需转上级医院诊治的，必须由管床医师开具转单，并有专科医师科主任一起签名后到医务科办理转院手续。转院病人未经专科医师会诊，未经科主任同意，擅自将病人转院的，一次性扣管床医师50元，（2）门诊病人转院，门诊病人一般不予办理转院手续，但诊断明确，经专科医师会诊，确因本院医疗条件有限者，接诊医师开据转诊单，相关专科医师签字，经门部主任或急诊科主任审核后到医务科办理转院手续。否则擅自转院者，扣转诊医师50元。

第十条 严格实行会诊和病案讨论制度。（1）一般会诊24小时完成，并在会诊病历上作好会诊记录和意见（只做会诊不记录者，视为不会诊）。否则每一例扣被邀科室20元。（2）急会诊在接到会诊通知后10分内到邀请科室会诊，并作好会诊记录和意见，否则扣被邀科室30元，（3）该会诊不会诊（含急诊科、门诊部）扣责任人30元（4）各种讨论（疑难、术前讨论在及时的检查完毕后24小时内，最长不超过5天，危重病人及时讨论，死亡病例5天内上报医院感染管理科，1周内完成讨论，未按规定进行者，一次扣责任人50元。

第十一条 严格执行医院危重病人管理制度。（1）危重病人就诊时，两分钟内值班医师必须接诊（特殊情况除外），不管病人是否办理住院手续，接诊医师和相关科室必须尽力抢救，并及时向科主任和分管院领导报告。未按规定时间接诊的一次扣20元，拒绝抢救危重病人的一次扣200元。未及时报告者一次扣50元，上述原因引起的医疗纠纷或事故按本管理细则规定处理。（2）接诊医师及时给病人家属下达病危通知书，通知书必须有病人家属签字。未按规定下达病危通知书者，一次扣30元，病危通知书无家属签字（无家属情况除外）按未下达病危通知书处理，一次扣30元。（3）接受危重病人应及时向上级医师汇报，及时提出会诊或讨论。凡危重、疑难病人未及时上报或未提出讨论者，一次扣当事人或科室50元。（4）凡入院的危重病人，接诊医师应及时完善相关检查，缩短确诊时间，使病人短时间内得到正确治疗。因不负责

任拖延病人确诊和治疗时间，一次扣当事人50元。（5）危重病人入院后，值班医师应及时向上级医师或科主任请示会诊指导诊疗。未及时请示者一次扣责任医师50元。（6）对危重病人的抢救必须有科主任和相关的专科医师到现场参加抢救，抢救记录应在抢救结束后及时完成，最迟不能超过6小时，抢救记录内容必须包括病人的病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及专业技术职务等，记录时间必须精确到分钟。发现无科主任或专科医师参加抢救，每次扣50元，抢救记录不完整扣30元，记录不及时扣10元（入院抢救不足30分钟的情况除外）。（7）对危重病人，值班医师或经管医师要及时履行病情告知义务，并将病情告知内容记录在病程记录，要有家属签字。未按规定执行，每次扣当事人50元。（8）认真交接班，值班医师必须巡视病房，了解危重病人情况，对病情变化者应及时积极进行处理，把病情变化情况和处理措施记录在病程记录内，否则扣当班医师30元。以上各款引起医疗纠纷或事故者，按有关规定进行处理。

第十二条 病人办理入院手续后不论时间长短，均视为住院病人。（1）对住院时间不超过24小时的，有接诊医师书写24小时内出入院病历。（2）入院24小时内死亡的。有接诊医师书写24小时入院死亡记录。（3）各种病历书写均按《病历书写基本规范》要求格式和规定时间进行书写。不按规定书写病历，扣当事人50元。未书写或擅自销毁病历，每份扣责任人100元，并承担相应的法律责任；由此引起的医疗事故或纠纷，按有关规定进行处理；引起发生医疗纠纷，承担发生医保纠纷责任；未按规定格式书写病历，扣责任人10元。（4）病人出院后再入院需重新恢复病历必须在24小时内，出院超过24小时后不得再恢复病历，否则按无病历有关规定处理。

第十三条 严格执行医院病案管理制度。（1）建立三级病历质控机制。第一级：经管医师完成；第二级：由科室质控小组或科主任完成；第三级：质控科完成。科室出院病历一周内由病案室到科内收取，如节日长假三天前出院病历，可于节假日结束后第一天内上交，超期不交者，每份病历每天扣1元。质控科接到病案室的病历后，在次月25号前完成病历终末质控并做好病历的统计材料，病历交病案室登记归档。未按时完成质控者每份病历每天扣质控员2元。（2）严格执行病历复印、借阅制度，按医院规定完善相关复印、借阅手续，违反者扣当事人20元。并承担相应后果，（3）各临床科室、医务科、质控科、医保科、财务科、病案室管理人员要加强病历管理，防止病历丢失，病案室对完成三级质控的病历要及时归档。由于管理不善引起病历丢失，视情节轻重，扣责任科室绩效工资500~1000元，发生医疗或其他纠纷导致医院

举证不能者，有责任科室承担相应的后果。

第十四条 实行医疗差错事故报告制度。（1）各科室均有专人登记差错事故，发生医疗差错应在12小时内上报医务科，并对已发生的差错事故有当事科室在一周内进行讨论，总结经验，吸取教训并对科室存在的隐患及时进行整改，将整改措施和结果报医务科备案。对发生医疗差错事故无登记或隐瞒不报，扣科室100元；不组织讨论和整改者，扣科室50元，整改措施和结果不报医务科者，扣科室20元。(2) 发生医疗事故或有可能引起医疗纠纷时应立即启动医疗事故应急预案，制止事故后果扩大。有相关责任人逐级上报。对发生医疗事故或有可能引起医疗纠纷不报告者，扣科室300元，当事人承担卫生行政主管部门行政处罚；报告后相关人员未及时进行处理，分别扣相关责任人100元，引起医疗纠纷或医疗事故者，按有关规定处理。

第十五条 检验质量：（1）严格执行医院临床用血管理制度，临床用血管理工作考核办法按《临床用血管理考核细则》进行，输血全套结果要及时归档，并存入病例中保存，否则一次扣科室50元。输血申请单由输血科保管，检查发填写不全或无主治医师以上签名者扣输血科30元，（2）检查检验科实验室工作制度落实情况、一项未落实扣款20元，输血科的管理制度执行情况及各种登记、抽血工作室制度落实情况（门诊抽血），病房标本的收发签字情况，一项未落实扣20元，每月一次业务学习等医院各项要求进行检查。一项未落实扣款20元，检验工作单独由实习生、进修生进行实验操作（罚科室50元），（3）急诊检查结果应即刻向临床科室报告，否则扣责任人30元。（4）检查报告错误影响诊治者，扣责任人100元，由此引起的医疗事故或纠纷按本管理细则有关规定处理。（5）检查报告单内容包括患者姓名、年龄、性别、病案号、检查项目、检查结果、检查时间（具体到分钟）、报告日期、报告人、审核人签名等，每缺一项扣报告人5~10元。（6）做好院内感染监测和临床细菌培养、药敏实验工作。拒绝做细菌培养者，每个标本扣科室20元。对细菌培养有菌生长要鉴别菌种，并做药敏实验，否则每次扣科室20元。（7）检验科对自己保管的检验试剂视保存量提前10天作好采购计划交设备科采购，对已正常开展的检验项目不得因缺检验试剂停止检查（特殊情况除外），因未及时作采购计划造成中断检查者，每停一项扣科室50~200元；因设备科未及时采购造成检验中断者，一项扣相关科室责任人50~200元。（8）丢失化验单，一次扣科室100~500元，错发扣20元。（9）修改检查报告单必须用黑墨水并按《病历书写基本规范》的要求进行修改，否则一处扣10元。（10）病理科常规病理标本必须在4天内报告结果（疑难病理除外）。对超费的

病理标本不能拒绝检查，病理室要建立病理档案保存病理切片。不能按时报告病理结果，无原因解释者，一次扣当事人30元；拒绝作病理检查发生医疗纠纷或事故，按本管理细则有关规定处理。

第十六条 B超、心电图室、影像科质量管理：（1）医技科室必须服务于临床，急诊应随叫随到，随时开机检查，听斑医师必须保证随时联系。有急诊时不能联系或呼叫后超过20分钟不到岗者，对责任人扣30元；延误检查造成医疗事故者，按本管理细则有关规定处理。（2）因医技检查结果报告严重错误影响诊治者，扣责任人100元，因此引起的医疗事故或医疗纠纷，按本管理细则有关规定处理。报告结果部位写错，但未发生差错者，一次扣20元。（3）结果报告内容必须包括患者姓名、年龄、性别、住院号、检查项目、检查结果、检查时间（具体到分钟）、报告时间、报告人员、审核人员、开申请单科室及医师姓名、床位等。每缺一项扣报告人5~10元。（4）特殊或有创检查必须在检查前将有关注意事项告知病人或家属，并签字后实施。无风险告知或无签字手续，一次扣当事人50元，发生医疗事故按本管理细则有关规定处理。（5）新增医疗设无正当理由拒绝病人检查，每次罚款50元，并承担相应不良后果。（6）各医技科室自行保管的检查所需材料视保存量提前10天作好采购计划交设备科，对已正常开展的检验项目不得因缺材料停止检查（特殊情况除外），因未及时作采购计划造成中断检查者，每停一项扣科室50~200元;因设备科未及时采购造成检验中断者，一项扣相关科室责任人50~200元。（7）修改检查报告单必须用黑墨水并按《病历书写基本规范》的要求进行修改，否则一处扣10元。

第十七条 手术室（含门诊、住院部）工作质量：（1）手麻科必须严格执行手术分级管理（手术分级办法按《贵州省医疗服务项目价格标准》1999年版执行），中型以上手术必须有中级职称专科医师或科主任参加，否则扣术者30元，扣手麻科20元。发生医疗事故按本管理细则有关规定处理。（2）临床科室对大型以上手术或术前诊断不明确（浅表部位或包块明确但性质未定除外）的病人必须进行术前讨论，记录内容应包括术前拟诊断病名及诊断依据、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能发生的意外及预防措施、参加讨论者姓名、专业技术职务、日期、记录人员签名等，术前谈话和签署手术协议书、无术前讨论者，扣管床医师或术者50元，扣科主任30元，记录不完整扣10元。术前准备不充分，影响病人手术，每次扣管床医师50元。（3）手术风险及并发症术前必须告知病人或其家属，并在病程记录中记录签字，无手术风险和并发症告知记录或无病人家属签字者，扣管床医师或手术者50元。由此引起医疗纠纷或医疗事故者，按本管理细则有关规定处理。

（4）麻醉医师在术前（择期手术）一天必须对手术病人进行诊察，并作好记录，麻醉医师术前不检查手术病人或无诊察记录者，一次扣麻醉医师50元。（5）手术医师在手术时遇到疑难问题或他科情况时，必须向上级医师或院领导请示或邀请相关科室医师进行台上会诊，不可自信手术或草率结束手术，违反者扣手术者300元，由此引起医疗纠纷或医疗事故者，按本管理细则有关规定处理。（6）术后记录由第一助或术者手术后即可完成，手术记录由手术者（或第一助手）在24小时内完成（特殊情况除外）。未按时完成者分别扣责任人20元，并要求立即书写完成，否则每一例扣10元。（7）麻醉医师术前必须将麻醉风险告知患者或患者家属，并进行麻醉风险签字，否则扣当事人50元。发生医疗纠纷或医疗事故者，按本管理细则有关规定处理。（8）择期手术通知单应于手术前一天上午9:30前送麻醉科，否则麻醉科可拒绝安排，造成的损失由手术科室承担。（9）大型以上手术或新开展的手术项目必须报医务科备案，科长审核，报分管院长批准方可实施，违者扣责任科室100元。并承担相应后果。（11）特种手术前必须与病人或病人授权人签署特殊手术同意书，并报医务科，否则扣当事人50元。发生医疗纠纷或医疗事故者，按本管理细则有关规定处理。（12）病理标本术后由麻醉科及时送检，病理科必须及时接收，发现一次扣责任人20元；因手术医师未及时填写病理检查申请单而造成标本未及时送检的，发现一次扣责任人30元；因病理标本送检未认真执行交接登记，发现一例扣10元，（13）因工作不严谨造成标本丢失扣责任人100元，引起医疗纠纷或医疗事故者，按本管理细则有关规定处理。（14）严格手术安全检查制度和手术清点制度，并按照《病历书写基本规范》的要求记录。（15）严格执行麻醉术后的访视记录。

第十八条 各种检查申请单质量要求：（1）项目填写完整。（2）内容真实，能反映病情。（3）诊断与检查部位或脏器相符。填写不完整每项扣2元；不能反映病情，未亲自检查病人，扣10元；写错检查部位，每项扣20元。因上述原因增加病人经济负担，由责任人承担。第十九条 病房工作质量要求：（1）入院诊断与出院诊断符合率≥95%；（2）入院三日确诊率≥95%；（3）病人满意度≥95 %；（4）出院病人治愈率、病床使用率（分科要求）

第二十条 门诊工作量（含急诊科）：（1）门诊诊断与出院诊断符合率≥90%；（2）病人满意度≥95 %；（3）病人治愈率、病床使用率（分科要求）。

第二十一条 对医疗“三基”理论考试，无故不参加者每次扣100元，不及格者一次扣50元（五十岁以上除外）。

（二）病历环节质量管理

第二十二条 一般情况及病历完成情况要求：（1）眉栏有项必填，漏填一项扣2元。（2）入院记录24小时内必须完成，超过24小时未完成扣20元；病理产科必须按规定书写入院记录，未书写者，一次扣20元。（3）病历内容必须真实、客观、准确书写（包括首页），内容不得伪造，发现伪造行为，一处扣20元。伪造病历引起的医疗纠纷，并由责任医师承担相应后果；造成医院举证不能者，按本管理细则有关规定处理。（4）病历书写一律使用阿拉伯数字记录日期和时间，其中时间采用24小时制。

第二十三条 主诉必须简明、确切、完整（症状+时间），能产生第一诊断，沉长或不完整，扣5元，不能产生第一诊断扣2元。

第二十四条 病史（现病史、既往史）书写要求：（1）主诉与现病史一致，如主诉与现病史脱节，扣20元。（2）主要症状系统描述能反映主要疾病发展演变情况，不能反映者扣10元。（3）简述入院前诊疗经过，否则扣10元。（4）要求病史层次清楚，重点突出，病史层次不清扣5元。（5）既往史应写明健康状况、疾病史、输血史、吸烟史、药物食物过敏史、传染病、预防接种史、外伤和手术史，每缺一项扣5元。（6）个人史（新生儿喂养史、预防接史）、婚育史、女性患者月经史、家族史，每缺一项扣10元。

第二十五条 体格检查：（1）体温、脉搏、呼吸、血压（成人）缺一项未填扣5元。（2）一般检查情况齐全，缺一项扣2元。（3）相关系统检查齐全，漏一个系统或一个重要体征扣20元。（4）内科以外的它科病历要有专科情况记录，缺专科情况扣20元。

第二十六条 辅助检查：（1）应写明入院前与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，若为院外二级以上医疗机构检查材料，应写明机构名称，并将报告单归入病历中（可以为复印件），无报告单者扣20元。（2）入院后检查结果应及时瓦式粘贴，阳性结果用红笔标出，否则每份病历扣5元。

第二十七条 诊断：（1）已确诊病例诊断依据应充分确切，否则扣20元。（2）主次诊断排列有序齐全，病名规范。如有主次颠倒、病名不规范、遗漏诊断，每项扣10元。（3）入院记录诊断、首次病程记录诊断、出院记录诊断不相一致者，扣20元。（4）诊断部位写错未造成差错事实发生者，一次扣20元。造成医疗差错，引起医疗纠纷，按本管理细则有关规定处理。（5）对待查病例应当列出可能性较大的诊断，否则扣20元。

第二十八条 日常病程记录内容要求：（1）首次病程记录于接班

医生交接班前完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断（指入院诊断未明、危、重病人）、治疗计划，首次未按时完成扣20元，上述每缺一项扣10元。（2）有三级查房记录，疑难病例讨论记录。有科主任或副主任医师以上人员或业务院长主持，内容包括时间、地点、主持人及参加人员姓名、技术职务、汇总讨论意见等，不按规定记录扣20元，记录不完整每项扣5元。（5）病危者病情变化随时记录，病重每日记录，一般病人不超过三日记录（入院前三天每天有记录），病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次，不按规定记录一次扣10元。（4）手术病人有术后记录（术后连续记录三天），有麻醉记录、手术记录，有病人手术同意书和病人委托家属签字的委托书，有术前小结，缺一项扣20元。（5）住院一月以上，每月有病程阶段记录（小结）、交接班记录、转科记录（可代替小结），缺阶段小结扣20元，每超一天扣1元。（6）异常检查结果要有记录分析，并对其结果进行复查，否则一项扣10元。（7）能反映治疗措施的更改及疗效确定，必要时要与家属谈话记录，缺治疗措施更改及治疗的确定，扣10元。（8）申请会诊必须书写申请会诊记录，被邀请医师必须书写会诊记录，否则各扣责任人20元。（9）按医院《医患沟通方案》的有关规定，病情有需要与家属谈话的应有记录，无记录一次扣20元。（10）病程记录与事实不相符合者，视其严重程度扣5~50元。（11）阶段小结内容包括入院日期、小结日期、病人姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、下一步的治疗方案、医师签名等，缺一项扣20元。

第二十九条 合理用药要求 （1）非抗生素类：活血化瘀、扩血管、营养性药品等根据病情及临床诊疗路径及各级医保要求，按疗程仅限使用一种药物（价格低廉疗效相当者优先），超疗程、重复用药、不合理用药，一律由处方人员全部承担。（2）抗生素类：严格执行抗生素使用原则，临床执业住院医师使用二线以上抗生素者、须有上级医师明确的指导意见（抢救病人除外），同时在病历中载明理由，如某种症状、体征、相关检查等考虑某类细菌感染，使用抗生素前须做好细菌检查工作，细菌学回报后应及时调整相关抗生素。超过两天未调整者所发生的费用由处方医师承担相应的费用。根据病情变化，将感染分为轻度、中度、重度以及混合感染，轻度用一种抗生素、中度可用二联，重度用三联，混合重度感染用四联；总之，抗生素使用有指征；选用药物恰当，给药方法正确（剂量、途径、疗程）；联合用药有指征、配伍合理；预防用药针对性强，选用窄普抗生素；超疗程、重复用药、不合理用药部分一律由处方医师全部承担。根据2011年全国抗菌药物临床应

用专项治理活动实施方案要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间必须控制在术前30分钟至2小时。每月对处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌素药物前10名医师进行通报，作为医务人员绩效考核的重要依据。前10名各罚款50元。住院和门诊抗菌药物使用率超过60%和20%的科室和医师各罚款100元和20元。

第三十条 其他记录（如专科记录、接收记录、抢救记录、术前讨论记录、术前小结等），必须按《病历书写基本规范》要求格式进行书写。缺一项扣20元，未按要求书写扣5元。

第三十一条 其他要求：（1）书写整洁，语句通顺，医学术语正确。写错字不得涂、刮。发现有涂刮痕迹，每处扣20元。字迹潦草不清楚，术语不正确各扣5元，修改病历按《病历书写基本规范》要求进行，但每页修改不得超过三处，未按规定修改或修改超过三处者，一处扣10元，并将病历重抄。（2）正确使用度量单位，度量单位不统一、不正确每处扣2元。（3）病历按规定顺序排列，否则扣5元。（4）病人住院三天以上有三大常规，出院病人病历有三大常规，40岁以上有ECG，胸片等，相关病症有相关检查，每缺一项扣10元。（5）体温单、重要药品、发病天数、血压遗漏填写每一项扣3元。（6）病历卷面不清洁者，每页扣3元。

第三十二条 再次或多次入院记录（同一疾病再次或多次入住本院的书写记录）的书写应按照《病历书写基本规范》要求格式进行书写。未按要求书写，每份病历扣20元。再次或多次入院记录病历必须书写首次病程记录，否则每次扣20元。

第三十三条 在架病历质量每月进行1~2次考核，每次考核结果及时向科室反馈，容许当事人申诉，未提出异议者，视为认可。月底将考核结果全院通报。

第三十四条 每次考核结果及时向科室反馈，容许当事人申诉，未提出异议者，视为认可，月底将考核结果全院通报。 （三）处方质量

第三十五条 本院已注册的执业医师均享有处方权。执业助理医师和试用期医师、实习医师开具处方经执业医师签字后有效，未具执业医师资格的医师开具处方，药师应拒绝司药，否则每张处方扣责任药师10元。

第三十六条 医院处方分为麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、中成药处方、精神类药品处方、普通处方六种，临床医师必须分类开具处方，否则扣执业医师10元，扣司药责任人10元。

第三十七条 处方内容必须完整规范。按处方评价标准，每出现一张不合格处方，视具体内容扣当事人5~50元，药房对不合格处方不登记，不反馈者，扣药师5~50元。（2）西药、中成药处方，每方现开药品品种为5种，每一种药品须另起一行，否则扣责任人10元；（3）门诊处方开具药量的规定：急诊处方不超过3日量，慢性病不超过7日（对高血压病、冠心病、糖尿病、慢性肝炎、结核病、恶性肿瘤、精神病、脑血管病、前列腺增生症、肝硬化等疾病患者行动不变者限量1月），否则一种品种扣15元。（4）处方费用超过200元者，必须有病人同意签字，否则视为大处方，一次罚款50元。（5）超权限用药一次罚20元。并承担相应药品价格费用。（6）同类药物使用两种以上的，以价格最高的一种发生所有费用由开处方医师承担。

第三十八条 处方为开具当日有效，特殊情况需延长有效期的，开具处方的医师应注明有效期限，但最长不超过3天。凡超过期限的处方，药师不得发药，否则扣责任药师20元。由此发生的医疗事故或纠纷按本管理细则有关规定处理。

第三十九条 科室对麻醉药品、精神药品、医疗毒性药品、放射性药品的管理和处方用量，严格执行国家的有关规定。执业医师开具麻醉处方要有病程记录。提供详细地址。（1）对癌症疼痛和中，重度慢性疼痛患者需在院外长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师必须亲自诊察病人，建立相应病历，并要求其签《知情同意书》，并按本细则有关规定保存资料，建立档案分别在药剂科和门诊西药房存档，方可发药。否则扣西药房100元/支，并视情节分别承担相应行政处罚或法律责任。（2）麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；缓释制剂每张处方不超过7日用量，其它为3日量，违者一张处方扣50元。

第四十条 药师（司药人员）须持执业医师处方调剂处方药品，非经执业医师处方不得调剂。否则一次扣当时药师50元。 第四十一条 药师专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。“四查”是指“查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理

性”，“十对”是指“对科别、姓名、年龄、药名、规格、数量、标签、药品性状、用法用量、临床诊断”。每错一项扣责任人5元，发错药品每次视其性质扣5~50元，因此引起医疗纠纷或医疗事故按本管理细则有关规定处理。

第四十二条 完成处方调剂后，应当在处方上签字，无签字每张处方扣责任人5元。

第四十三条 处方应交相应科室保存，建立严格交接制度。其中普通处方、急诊处方、儿科处方、医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品

处方保管两年，麻醉药品处方保留三年。因保管不善，造成处方丢失，一次扣责任科室100~500元；未按规定交接和保存处方，扣相关科室100~500元，两者同时承担相应后果。

第四十四条 对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出严重警告，并处以50元的罚款，屡次发生者取消三个月处方权。

（四）门、急诊科病历质量

第四十五条 （1）一般项目填写，要求姓名、性别、年龄（实足）、就诊时间（年、月、日）完全填写，缺项或不规范每项扣2元。（2）急诊病历书写的时间要求具体到分钟，不按要求扣10元。

第四十六条 主诉、现病史、既往史等（要求简要，记录与本次发病有关的病史或其它有意义的病史），不按规范要求每项扣10元。 第四十七条 体格检查，注意记录阳性体征及有意义的阴性体征，如不按要求扣10元。

第四十八条 对诊断或治疗具有重要参考价值或确诊的实验室检查必须完成，病人拒绝检查必须有病人或家属签字记录，否则每一项扣当事人50元。

第四十九条 治疗措施必须合理、正确、有力。否则扣当事人5~20元。

（五）医疗设备管理

第五十条 医疗设备购进需由有关科室提出申请，申请采购医疗设备在5万元以上者，在提出申请同时必须向医院设备管理委员会递交购置设备可行性报告。院设管会接到申请后10天内召开设管会会议讨论决定。凡未能按规定限期开会做出决定，扣设管会主任100元，副主任90元。

第五十一条 科室申请采购的医疗设备设管会批准后，对设备或一次采购在4万元以内的医疗设备，有设管会负责任和相关科室及时了解医疗设备市场行情，在决定供货方时必须向医院设备管理委员会提供三家以上供货公司的设备报价和设备使用情况进行讨论，最后由设管会集体决定供货公司。进行价格谈判时，院方必须有5人以上（相关人员）代表谈判。否则扣责任人500~1000元，并承担由此给医院造成的一切经济损失。大型医疗设备采购按相关政策执行政府招投标。

第五十二条 设备验收有医院设备管理委员会成员3人（其中含维修人员1人）、申请科室责任人、设备库管理员共同验收入库。设备入科室使用前，设备科应对设备建立管理档案号卡、维护卡、使用手册，未按规定验收，扣当事人100~500元，并承担相应的不利后果。设备科未及时建档，每一次扣责任人30元，扣设备科科长50元。

第五十三条 科室对所使用的医疗设备应有专人严格管理，按时保养，并按规定做好使用和保养记录。检查发现设备无专人管理者，扣科室30元。使用和保养记录不全或无记录者，扣科室10~50元。违规操作造成设备损失，赔偿经济损失50﹪（个人承担不超过3000元）。 （六）药品、卫生材料管理

第五十四条 认真贯彻执行《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》和《麻醉药品和精神药品管理条例》，保证临床用药安全有效。

第五十五条 医院药品和卫生材料的采购坚持省、州集中招标采购制度。供货公司必须是参加省、州集中招标中标的公司，药品、卫生材料供货公司必须由药事管理委员会决定。凡定为医院采购药品、卫生一次材料的公司必须有合法证件交药剂科或设备科备案。药品由药剂科统一。卫生一次材料由设备科采购，违者扣当事人200元，并承担不利后果。

第五十六条 严格执行药品、卫生材料采购计划。按卫生部要求，医疗机构抗菌药物采购目录要在卫生行政部门备案，二级医院原则上不超过35种，目录以外抗菌药物须经省级卫生行政部门核准品种、规格、数量。（1）药品采购计划由药库根据库存和临床月使用量拟定采购计划，卫生一次材料设备库管理员根据库存和临床季度使用量拟定采购计划。管理员必须经常了解库存量、耗材使用和发放情况，根据《医院基本用药目录》科学制定药品和卫生材料采购计划，采购量不得超过月或季度销售量的两倍，防止药品、卫生材料积压和脱销。（2）采购计划要求按《医院药品、卫材采购计划单》中“品名、规格、库存量、拟购量价格”认真填写，药品报药品会计复核，药剂科主任审核签字，卫生一次材料报设备科主任审核签字，分管院长签字批准采购。（3）采购计划一式四份，其中供货商、管理员、药品会计、科主任各执一份。凡计划单填写不完整，科主任和分管院长不予以签字。无科主任和分管院长签字的计划单的药品、卫生材料不得验收入库，违者扣当事人200元。造成损失由当事人负责退回，否则当事人要承担经济损失的50%。对滞销药品，重复定制采购计划者，对该次计划金额按保管员负责50%、科主任负责30%、分管院长负责20%的比例进行赔偿。

第五十七条 严格药品、卫生材料验收入库。（1）药剂科要完善药品验收入库制度，卫生材料验收必须有医院感染管人员和库管员参加，否则扣科室负责人50元；无相关人员参加，一次扣库管员30元。检查药剂科、设备无验收制度，扣科室效益工资500元。（2）严格按采购计划验收，否则扣相关人员100元。

第五十八条 加强药品的管理。（1）麻醉药品、一类精神药品的

管理、发放、使用必须严格按照国家特殊药品管理规定执行。凡检查（医院或药监局）发现有违反规定，非医院条件造成者，一次扣当事人100元。（2）严禁霉烂变质、虫伤鼠咬、过期失效药品、劣质医疗器械和卫生材料入库。检查发现不合格的药品、器械和卫生材料，每个品种扣相关责任人200元，并责令退回，否则药剂科、设备科承担其经济损失的70%。（3）器械库保管员应按照有关规定对卫生耗材进行妥善储藏和保管，确保卫生材料等清洁。药品库房管理者必须按储藏和保管要求，保证适当温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品虫蛀、霉变。做好库房卫生，确保库房储存药品清洁。因保管员责任心不强引起药品变质、卫生村料损坏，每个品种责任人承担损失30%（个人承担不超过3000元）。

第五十九条 严格新特药品、特殊医疗材料准入制度。新特药品的采购必须由药事管理委员会集体讨论决定。临床或医技科室需要的特殊用药和医疗材料必须向药剂科或设备科提出申请计划，报药事会或设备管理委员会批准后由药剂科或设备科统一采购，并实行谁报计划谁负责使用，不得造成积压和经济损失。否则由报计划科室或当事人承担此项经济损失的70%。违反程序采购新特药品的，医院不得验收入库，否则扣责任人100~500元，并承担相应后果。临床科室医师自行联系的特殊医疗材料和耗材必须报设备科审批，价格由设备科组织物价管理员谈定后，方可按采购程序进行采购，否则医院不得验收入库，违者扣验收责任人100~500元。未经医院同意，医师私自和病人达成协议采购使用特殊医用材料和卫生耗材，由当事人自行负责处理，由此引起医疗纠纷和医疗事故由当事人负责处理，并承担因违反《医疗器械监督管理条例》所带来的不利后果。

第六十条 严格控制药品收入比例。（1）临床科室必须合理使用药品，对贵重药品必须按照医院药事管理委员会制定的使用范围进行使用，抗生素超范围使用者必须有药敏实验结果为依据，否则按不合理使用药品处理。对医保病人严格按照《贵州省医疗保险基本用药目录》使用药品。按《抗菌素合理用药判定标准》检查发现用药不合理者，一次扣当事人50元。违反医疗保险用药规定，造成医院经济事实的部分由当事人承担。（2）药剂科对全院药品使用情况进行监督。每月对贵重药物品种排在前十名的品种进行分析，并每月上报药事会一次。若无正当理由，对在短期内用量猛增的品种，提交药事会讨论，决定是否停用。（3）严格控制临床科室药品收入比例，各科室药品收入比例不得超过规定标准，每超过一个百分点扣科室100元（各科室药品比例控制目标具体由医院药事委员会规定）（4）每月对使用贵重药品量排在前十名

的临床医师和前三名的科室其药品合理使用检查，发现不合理使用药物情况，按上述有关条款进行扣款，对连续三次发生不合格用药者，按《处方管理办法》的有关规定停止其处方权三个月。（5）药品库、卫生材料库、住院药房、门诊药房、微机室为医院工作重地，药商及非本院工作人员不得入内并上机查询相关信息资料，发现一次对本院当事人罚款100元。

第六十一条 药品或卫生材料的发放，要遵循“先进先出、近失效期先出、易变先出、按批号出库”的原则，防止药品或卫生材料过期报废。因保管员人为因素引起药品、卫生材料过期报废，责任人承担相应经济损失的30%。

第六十二条 检验、医技科室使用试剂、易耗材料采购的规定：（1）试剂的采购由使用科室集体制定采购计划（计划至少2人签字），计划单经库房保管员签字后，报分管院长审批，方可进货，否则医院拒绝付款，发生的损失由当事人承担。（2）由使用科室明确供货企业，供货方有关资质、合法经营证件的复印件交分管院长、设备科备案。

第六十三条 药品、器材报损规定：（1）各药房应经常检查在架（柜）药品，发现过期、变质、破损，及时将实物到库房进行等量等价调换，并登记。对接近效期的器械、药品，各药房须提前三个月以书面形式向库房提供存量信息，并在提供信息后的一月内与库房调换，逾期库房可以拒绝调换，由此造成的经济损失由相关药房、器械管理者赔偿。（2）库房药品、器材的报废率控制在2%以内（销售额），每超一个千分点，扣责任人100元。（3）报废的药品、器材按有关规定处理。

第六十四条 药库、药房及设备器械、卫生材料盘点规定：药库、药房、设备器械、卫生材料每年年底盘点一次，否则扣责任人100元。

第二章 护理质量管理

第六十五条 护士长工作质量：（1）科室工作制定有年计划、月计划、周重点，并认真落实，检查发现每缺一项扣10元。（2）有确实可实行的岗位职责，有日常考核办法及奖惩措施，每缺一项扣10元。（3）按要求参加护理部组织的质量检查、护理总值班和夜查房，每缺一项扣10元。（4）每季度召开一次病员工休座谈会，每月组织一次护理业务学习、护理质量分析及讲评、护理业务查房或教学查房，每缺一项扣10元。（5）每周随科主任查房一次，每月深入病房征求患者及家属意见两次；手术室每月深入手术科室征求医生及病人意见一次；供应室深入相关科室征求意见一次，有记录备查，每缺一次扣10元。（6）

按时参加护理部例会。无故缺席每次扣20元。（7）监督本科室护理人员严格执行各项规章制度。对监督不力，不按考核标准检查和严格管理，对突出护理问题视而不见，不予及时纠正者，扣50元。（8）严格护理质量环节控制及核心制度落实，必须做到“一日五查（如卫生等），一周两大查（抢救药品的完整性、抢救器械的可操作性）”（护士长外出时由责任组长完成）。检查记录与工作实际不相符或缺一次扣10元。（9）实行医疗差错、压疮及护理不良事件上报制度，按规定在次月5日前上报当月各种数据，缺一次扣10元。（10）按“常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律”质量要求开展和加强病区各室管理，根据科室各种特点制定考核标准，责任到人，并纳入基础管理考核。未按规定考核每次扣10元。

第六十六条 基础护理及病危病人护理质量：（1）按要求做好基础护理，5~7天更换一次床单，必要时随时更换，保持床单元干净平整，无血迹、污迹，一次未做到扣5元。晨间护理对病床单元马虎，敷衍了事，每床扣5元。（2）保持长期卧床病人、病危病人皮肤头发清洁、干燥，卧位舒服并与病情相符，病人不留长发、长甲。检查发现一项达不到要求扣10元。（3）严禁病人发生褥疮（难免褥疮除外）、坠床、烫伤。对因责任心不强，护理不当使病人发生褥疮，扣责任人50元。坠床、烫伤者，视情节扣10~50元。由此引起医疗事故或医疗纠纷者，按本管理细则有关规定处理。（4）出院、死亡病人必须按要求做好终末处理，违者一次扣10元。（5）基础护理要求各班亲自完成，如发现口腔护理、吸痰、更换引流管、引流瓶等指使病人或陪护人员实施者，每人每次扣30元。（6）对危重病人要送药到手，服药到口，一次做不到扣5元。（7）病人一览表护理级别标记与医嘱级别相符，一人次不合格扣5元。

第六十七条 严格值班、交接班制度，落实护理登记：（1）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。（2）交接班时认真执行“十不交接”，值班时严格时严格做到“四轻”、“十不”。（3）交接班写清、讲清、交清，按照规定的内容进行床前交接。重点查看危重、抢救、昏迷、手术、瘫痪病人病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗及各专科护理执行情况等。接班者详细阅读交班薄和重点护理记录。无故未进行床边交接，每次扣交接者各20元。（4）按级别护理要求巡视病房，应接呼叫及时。（5）值班时违背职业道德，不守“慎独”，在无人监督情况下未按时常规观察病情、检测生命体征及实施护理行为，经查实视情节每次扣

50~300元。再犯则加倍扣罚。（6）未严格值班交接班制度，引发差错

或医疗纠纷按相关规定处理。

第六十八条 护理文件书写质量：（1）按《病历书写基本规范》要求书写护理文件。（2）所以眉栏项目必须填。错、漏填一项扣2元。（3）对病人病情不经过亲自观察、检查，记录弄虚作假或超前记录者，每发现一次一项扣20元，对引起医疗纠纷按本条例细则有关规定处理。（4）按规定修改护理病历，每页修改不能超过3处。未按规定修改护理病历，每超过一处扣5元。（5）对记录不及时、不准确，记录冗长抄袭他人材料或未突出重点者，每处扣10元。（6）护理病历必须保持卷面整洁，不得有涂、刮、粘贴涂改液的痕迹，不得有空行、空格，一处不合格扣10元。（7）当班护士完成入院评估及护理记录。否则每一次扣责任人10元。（8）护理记录与医疗记录相符，如诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间等内容记录相符，否则扣20元。

第六十九条 规范护理操作规范，严格查对制度。违反操作规程和查对制度（实习、进修生由带教老师负责），发生疏忽扣10元；发生差错，未引起医疗纠纷或医疗事故者扣20~100元。发生差错引起医疗纠纷、医疗事故者按本管理细则有关规定处理。（1）医嘱班查对、转抄医嘱及整改后的医嘱需两人核对后签全名方可执行；临时医嘱及时执行，并签时间及姓名；有疑问的医嘱须问清后方可执行；抢救病人医师下达口头医嘱时，执行者须复述一遍，医生认为无误后方可执行，保留用过的空安郶，经两人核对后在弃去；抢救病人结束后，督促医师补开医嘱。（2）服药、注射、输液前严格执行“三查”、“七对”、“一注意”。摆药后必须经第二人核对后方可执行，药物过敏者床头、病历牌、治疗牌、输液卡有明显标志。（3）输血查对。抽血交叉配血和输血前，必须有两名医护人员对病人及病人的相关项目进行查对。（4）术前准备及接病人时应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位；查配血报告、术前用药、药物过敏实验结果，查无菌包内灭菌指示剂及手术器械是否齐全；体腔或深部组织手术，要在缝合前核对项目数目是否与术前相符；手术取下的标本由护士与术者核对，再填写病检单送检。

第七十条 急救药品、物品管理：（1）抢救车保持清洁，不得放置任何杂物，一次不合格扣10元。（2）抢救车内无过期药品，且标签清晰、编号清楚、基数适度，要定期检查，定位放置，用后及时补充。一项不合格扣责任人10元。（3）抢救器材性能良好，完好率100%，否则扣护士长及责任护士人各20元。抢救用品必须在有效期内使用，一项不合格扣责任人10元。（4）急救药品、物品清点后按要求记录并签名，护士长周检查，节假日前常规检查后用红笔签名，一项做不到扣10

元。（5）护士熟练掌握常用急救用品和仪器的使用、消毒、保养方法，独立值班前必须考核合格。护理部抽查一人次不合格，扣护士长和责任人各30元。（6）做各种皮试须端皮试专用盘，并备急救药，一次做不到扣10元。由以上原因造成的医疗纠纷或医疗事故按本管理细则有关规定处理。

第七十一条 消毒隔离工作：（1）在医院感染管理科指导下进行消毒隔离管理，严格执行消毒隔离制度和护理操作规范，杜绝院内交叉感染和不良事件发生。（2）发生消毒隔离工作缺陷后按医院感染管理规定执行。

第七十二条 医患沟通及健康教育。（1）护士长每天两次查看病人并进行沟通，对新病人、危重病人、手术病人、接受特殊检查和治疗的病人、关键病人做到心中有数，必要时记录。（2）责任（当班）护士就病人病情、治疗、护理操作、医技检查与病人和家属沟通，并体现在健康教育评估表记录中，特别的沟通内容可记录于护理记录或出院评估单。因缺乏沟通导致病人投诉，查属实每次扣10元，当年不可参评优秀护士。当月满意度调查同时获三名病人表扬者，给予奖励，并在护士绩效考核中予以加分。（3）健康教育知识病人知晓率要求达85%以上：a 随意抽查考核3~5个病人，一人未做扣责任人20元。b 对新入院病人，必须按照要求进行入院介绍，每缺一项扣5元。c 主要宣教未到位，一次扣责任人10元 。d 对择期手术病人，按规定进行术前访视；术后2~3日对特殊体位、重大手术、特殊病人进行术后回访。无故一人未做，扣20元，主要宣教未到位，扣10元。

第七十三条 （1）年度内下乡或脱产外出学习30天以上（不含30天），休假累累计超过14天不可参加优秀护士和优秀护士长的评选。（2）44岁以下的护士业务考核平均分＜95分不可参加优秀护士评选；一次未参加护理理论考核者，不可参评优秀护士。

第七十四条 规范护士在职培训。（1）护理“三基”理论考试与护理技能考核合格标准：护理理论考试35岁以下80分；36~40岁70分；45岁以上免理论考试。护理技术操作考试90分为合格。无故不参加考试考核一次扣100元，不及格每次扣10元。（2）新上岗五年内护士，每年要按要求规定完成卧床及危重病人基础护理工作项目及规定数额。护士长监督执行，有登记，缺一次扣10元；弄虚作假者，责任人每项每次扣20元。

第三章 行政管理

（一） 人事管理

第七十五条 严格按2002年医人事制度改革制定的系列文件和人

员招聘的相关文件，搞好医院人事工作。

第七十六条 人才培养工作每年由医务科根据医院建设发展方向提出方案，交院长办公会研究决定、实施。

第七十七条 医院进人必须遵循因事设岗原则，按有关国家政策和医院规定择优录用。

第七十八条 凡招聘的各类人员，必须经考试、考核、体检等程序，有相关人员组成领导小组，搞好招聘人员的招聘工作。未按规定进行人员招聘的，对相关领导要进行处罚500元。

第七十九条 凡特殊人才的引进，必须有相关会议集体研究决定，否则对医院主要领导罚款100~1000元。

第八十条 所有工作人员必须参加和接受本级人事部门统一组织的年度考核，外出进修学习人员的年度考核由之前所在的科室负责。聘用人员参照医院当年在编人员的优秀名额分配比例进行院内优秀等次评定，按当年先进个人的奖金标准予以奖励。

第八十一条 建立健全德才兼备的医院中层领导干部队伍，坚持“能者上，庸者让，劣者下”的原则，实行任人为贤的聘任制。

（二） 行政管理

第八十二条 院领导、职能科室负责人外出或临时外出办事，应告知分管院长和办公室外出去向，未做到，一次扣当事人50元。

第八十三条 院领导、各科室负责人必须保证平时通讯畅通，未做到扣当事人20元。各种急诊排班人员，必须按要求到岗到位，缺岗一次扣30元。有事无法通讯联系扣50元。

第八十四条 各科室必须做到年初有工作计划、月初有月计划、月终有总结，季度有总结、半年、年终有工作总结，每缺一项扣科室责任人50元。

第八十五条 各科室要及时搞好上传下达，保证政令通畅，并做好相应记录，缺漏一次扣责任人20元。

第八十六条 实行定期与不定期查岗，查岗每月不少于四次，缺一次扣组织纪律监督小组成员每人30元。

第八十七条 行政职能科室的工作人员应主动服务，及时协调处理有关问题，不准推诿拖拉、玩忽职守，违者轻则扣当事人20~200元，重则依法追究渎职责任。

第八十八条 强占、多占公房，分配公房不住或私自转让他人，除退回住房，使用住房期间每天按20倍房租罚款。

第八十九条 参加单位经济适用住房的职工（包括单位利用自有土地建设），取得房屋所有权后，不得以任何理由转让居住或外卖他人

（含家属、亲属及院内外人员），否则单位有权按土建实价将房屋收回，并对当事人低聘或缓聘专业技术职称。

第九十条 参加单位经济适用住房的职工（包括单位利用自有土地建设），取得房屋所有权后，因本人工作调动、辞职、户口迁移等各种原因需要房屋变卖，必须经单位批准，由医院进行内部处理，否则单位有权按土建实价将房屋收回，并对当事人依法进行民事诉讼。

第九十一条 违反国家计划生育按相关计划生育条例处理。

第九十二条 全院各科室每月至少组织一次政治学习，各科室每月至少组织两次以上业务学习，并有记录，否则缺一次扣科室100元。

第九十三条 对工作满一年的聘用人员实行社会养老保险，失业保险和医疗保险参保制度，按相关文件执行。

第九十四条 医院每月组织有关人员进行全院医疗、医技、护理、行政、财务、后勤工作质量检查，否则，扣有关人员30元。

第九十五条 凡急救出诊，必须5分钟内出动，医、护人员及驾驶员其中其中之一拖延时间者，每次罚款50元。凡接到救治病人通知的所有人员，必须在15分钟内到达指定地点，拒绝或拖延时间者，每次罚款50元。以上造成医疗事故或医疗纠纷后果的，按医院医疗事故有关规定具体处理。

第九十六条 受警告处分或记过处分，一季度无绩效工资；受严重警告或记大过处分，一年无绩效工资，三年内不准晋升、评优、评先进。第九十七条 非上班时间，科室有事未能正常联系总值班人员，一次扣总值班人员100元。

（三）劳动纪律

第九十八条 员工必须按时上下班，迟到、早退或中途离岗（含赴院内各种红白喜事酒席）超过5分钟者，罚款20元。超过半小时不足一小时按旷工半天论处并罚款100元（超过1小时按旷工一天论处并罚款200元）。当月迟到、早退累计达3次以上者，另外罚款100元。

第九十九条 有冰箱、烤箱的科室，严禁放置或烘烤私人物品，否则，发现每次罚款科室50元。

第一百条 员工上班时间如发现有外人陪同（含配偶、异性等）或带小孩上班，罚款50元，屡犯者加倍处罚。

第一百一条 非上班时间不关水、电、气、门、窗，不关空调（特殊情况除外），未锁门者，一次罚款50元。

第一百零二条 员工进修前、后均应到医务科办理离院或报道登记手续，各科室接到医务科书面通知后方能安排上班。若无医务科书面通知，相关科室自行安排上岗，扣当事人、科室负责人各50元。员工进修

结束后未及时返院者，按旷工处理。

第一百零三条 各科室要严格执行排班、考勤制度并按月上报，缺一项次扣罚科室负责人50元；考勤不真实，对科室负责人加倍扣款。凡未经批准自行休假或无故超期者，按旷工处理。

第一百零四条 凡医院或各部门召开各种会议（含业务学习、学术活动），必须按时出席，迟到或早退超过5分钟者扣款20元，缺席一次罚50元。开会请假须经会议主持人批准，否则按开会缺席处理。对于不遵守会议纪律者（如讲小话、看书报、打毛衣、玩手机等），先予点名批评，仍不改者，责令其退出 ，按无故缺席处理。

第一百零五条 当班人员必须坚守工作岗位，不得擅自请他人代班或私自调班，违者，双方各罚款100元，出现医疗纠纷或医疗事故时，按本管理细则有关规定处理。

第一百零六条 上班人员不准做与本工作无关的事，不得让闲杂人员进入工作室，值班休息室内禁止留宿非值班人员，违者，对当事人罚款30元。

第一百零七条 凡进入工作区域内的员工，必须着装整齐，佩戴服务证，禁止干私活、玩游戏、看小说、吃早餐、吃零食、看电视、窜岗聊天、擅离岗位，禁止戴吊环、戒指、手链、手镯，禁止化浓妆、染指甲、穿响底鞋或高跟鞋，禁止穿工作服进入食堂，违者每项次罚款30元，同类错误再犯，加倍处罚。上班时间脱岗打牌、打麻将 ，每次罚款100元，由此发生的医疗纠纷或医疗事故的，按本管理细则有关规定处理。

第一百零八条 员工上班必须热情、耐心，要尊老爱幼，不得与病人争吵。与病人争吵者，不管何种原因，罚款200元；员工间争吵，不管何种原因，各罚100元；员工与外人在上班时间争吵（含配偶、亲属等），不管何种 ，罚款100元；发生打架后果，医药费自负，财物损失两倍赔偿，住院按旷工处理。

第一百零九条 在服务态度问题上，因工作不负责任、消极怠工、态度冷漠、语气生硬或谩骂训斥、刁难指责病人而被投诉其中一项者，罚款100元。由此导致医患纠纷的，按本管理细则有关规定处理。

第一百十条 员工调动，必须办好相关移交手续，即到图书室办好还书手续，到总务科办好归还衣、物手续，到财务科办好有关经济手续，然后持以上手续到院办公室办理调动手续。以上部门未坚持原则者，扣当事人100元。

第一百一十一条 本院员工一律不得在本市辖区内个人行医，或从事与医疗有关的职业，违者，停发工资及福利待遇，并给予500-1000元

的扣款，经教育仍不改者，予以解聘。凡未经批准私自将医院（科室）器械设备提供给外单位或私人使用的，除责令退回外，给予500-1000元的罚款。离退休人员退休后5年内不得在本市内行医、应聘行医或从事与医疗业务有关的职业，违者，停发一切福利待遇，出现医疗纠纷或医疗事故，医院概不负责。

第一百一十二条 本院在岗员工一律不准从事与本专业有关的第二职业，违者不得评先评优，影响本职工作者，按相关条款加倍处理，或停止安排工作。

（四）综治、消防

第一百一十三条 保卫人员要强化责任，严格管理，实行24小时负责制，夜间不定时全院巡视并要有记录，发现一次未按规定完成工作，扣当班 50元，如因巡查不到位造成医院财、物损失的，则赔偿损失的30%，保卫人员必积极参与医院内各种纠纷调解、处理。发生治安事件必须第一时间了解情况，必要时及时与公安机关联系，否则按渎职、失职的有关规定处理。保证医院门前绿色通道畅通，除本救护车辆停放外，一律不容许外来车辆停放超过一小时，否扣发保卫人员50元。第一百一十四条 医院住宅区内，要维持消防通道畅通，否则进行罚款，代拆费及罚款从违者工资中扣除。

第一百一十五条 消防管理人员要每月一次做好院内各种消防设备的维修保养、性能状况等的检查登记，以保证消防设备的正常运行，维持消防通道畅通，一次未做到扣负责人50元。

第一百一十六条 在院内的各种楼道、公用场所不准乱倒乱扔垃圾及各种污物废品，违者每次罚款50元，系小孩或亲属所为，由员工本人承担。

各科环境卫生，要求室内室外玻璃明净、空间无蜘蛛网、地面无纸屑果皮、室内物品摆放整洁、桌面无灰尘、物品摆放整齐，无餐具等，否则每项罚款20元。

第一百一十七条 医院员工要管理好子女、家属，教育小孩不得损坏医院公物及花、草、树、木，不得在墙上乱刻乱划，不得在医疗区、办公区内喧哗、追闹。损坏公物，由家长照价赔偿。

第一百一十八条 严禁在院区内放养家禽、家畜，不得将宠物带入医院工作区，违者予以没收并处理200元罚款。

第一百一十九条 员工故意损坏公物，除照价赔偿外，另处罚200元；盗窃公物（包括 和器械），除照价赔偿外，另处罚200-500元；将公物占为己有，除退赔外，另外处罚200元。

第一百二十条 偷电一次罚款100元，对发生火警的，每次处罚300元。

第一百二十一条 员工严禁参与赌博，违者罚款500元；家属院区内打牌不得超过晚上12点，违者提供场地者罚款100元，参与者每人每次罚款50元。

第一百二十二条 员工或家属在医院内或家属区内的各种吵骂、打架、滋事、闹事，对该员工罚款100元（双职工各罚100元），在工作区域则加倍处罚。保卫科人员知道情况未及时处理致使事态扩大，负连带责任。

第一百二十三条 干部员工及家属子女出现吸毒等违法违纪及其他治安案件，送交有关司法机关处理。

第一百二十四条 员工对居住的私有住宅和所有权属医院的住房进行改造装修，必须事先将改造方案书面报告总务科，批准后方可施工。午休时间及晚上九点以后禁止噪音施工；改造装修户主每天自行将建筑垃圾运出家属院区外，违者，由此发生的相关费用由当事人负责，并罚款200元，对房屋结构造成损坏影响公共安全的，同时责令当事人采取措施消除安隐患。

第一百二十五条 各科室各部门及住宅楼必须加强安全防范工作，防止偷盗。因当事人失职被盗，个人财务损失自行承担，单位财务损失由当事人承担50%（但不超过3000元），同时责令当事人采取措施消除安全隐患。

（五）信息管理

第一百二十六条 凡属文件、材料、统计数据、图片、录音磁带、录像带、光碟，共有财产的证书、产权证、图纸、土地使用证等，经办人应交档案室归档保管，任何人不得占位己有。违者，除追回外，扣当事人100-500元。

第一百二十七条 医院员工查阅文书档案资料，经院办公室主任批准；查阅病历档案，经医务科长或院领导批准；外单位人员查阅文书档案，经院长批准；文书档案一律不得外借。违者，扣当事人20-100元，并承担不利后果。

第一百二十八条 病案借阅及复印按病案管理规定办理，经医务科负责人或院领导签字批准，档案室专人陪同，违者，扣经办人100元。第一百二十九条 图书借阅规定

（1）、图书室的图书资料专供本院员工及进修实习人员借阅，概不对外。

（2）、读者需持图书室发放的借书证借书。

（3）、保持图书室室内整洁、安静，不吸烟，不随地吐痰，不乱丢果皮纸屑等物，弄脏了必须主动打扫干净。

（4）、不准把阅览室资料拿出室外。只供查阅的资料不准强行借出，查阅后要放回原处。

（5）、员工所借医学参考资料要在30天内归还，如需续借，每年仅限一次，且续借时间不得超过30天。其他书籍，每次限借2册，且必须在15日内归还。

（6）、图书若有遗失或损坏，必须买新书赔偿，无原书购买，按第一百二十九条处理。

（7）、图书室为开架图书借阅，请勿带包入内。

（8）、读者借到图书时应仔细检查，如发现破损、划线、缺页等情况，应立即向管理人员说明，加盖印记，以明责任。

（9）、重要工具书、绝版书不得借出，只供在阅览室查阅。第一百三十条 图书破损、遗失赔偿规定：

图书室的书刊资料是医院的公共财产，是图书室工作的基础，广大员工必须注意爱护。读者借阅书刊资料不得污损、圈注、划线、剪贴、撕页、涂改 ，如有上述情况，必须负责赔偿。

1、轻度 （指轻度污损、圈注、划线等），赔偿原价50%。2、严重损坏（指剪贴、撕页、涂改等）按下列原则赔偿：（1）、一般书按原价的五倍赔偿（损坏的书给赔偿人）。

（2）、重要书如工具书、资料书等按原价的10倍赔偿，损坏的书留馆保存。

（3）、如撕毁书中条码或识别卡，则每条条码赔偿20元。3、图书遗失赔偿：

（1）、遗失重要书刊按原价的10倍赔偿。

（2）、遗失多卷书中之某一册或多册者，按全套书原价总额的5倍赔偿。

4、凡盗窃和有意损坏书刊资料者，应从严处理，除本人写出见检讨外，按此类书的当前价的20倍赔偿。

第一百三十一条 赔偿办法：

（1）、凡赔偿者在图书馆领取《图书赔偿通知单》，然后到财务科交钱，将收据交给图书管理员登记赔偿者签字后，才能取回借书证。逾期30天未交款者，将直接从工资中扣除。

（2）医务科应经常对馆藏图书进行稽查，由于管理人员责任造成图书遗失或损坏，由责任人按照图书价值1-2倍赔偿。

（六）车辆管理

第一百三十二条 医院车辆按种类分部门进行调度，其他科室无权派车，急救出诊由急诊科值班人员直接派车，其他转诊转院护送病人用车必须由科室按程序向医务科申请。

第一百三十三条 院办主任负责医院车辆状况调查、维修计划、车辆保险及理赔的办理，组织驾驶员安全业务知识学习及车辆调度协调。每周要对出车、油耗以及有关运行情况做好记录备查，缺一次扣20元。

第一百三十四条 车辆驾驶员要具有高度的责任心，平时要将车辆停放在专用车位，并做好车辆的平时清洁、干净，违者每次罚款20元。

第一百三十五条除急救出诊之外，平时驾驶员必须凭院办主任或医务科的调度和派遣出车，不得擅自出车或将车停放在家过夜，并且不得请人代驾，否则每次罚款200元，因此发生的一切后果自负。

第一百三十六条 车辆大修必须由院长办公会研究同意到指定的厂家；小修和配件更换须经院办主任审核，分管院领导审批；维修前必须申请，维修费力求合理，并及时结清。 未经审批进行维修的费用，自己承担（特殊情况除外）。发现驾驶员与厂家合伙营私舞弊，损害医院利益，一经核实，医院即作辞退处理，并由当事人加倍赔偿医院损失。

第一百三十七条 车辆及驾驶员管理其他办法，按文件执行。 （七）医德医风

第一百三十八条 门诊实行导诊、导医服务。导诊人员必须热情接病人，接受病人的咨询，引导就诊、分诊和检查，并免费测量体温、血压和发放健康教育宣传资料，未做到被病人或家属举报一经查实，一次扣当事人50元。

第一百三十九条 医院必须公开常规的诊疗服务项目的价格，公开药品的价格，严格执行国家规定的价格标准。在门诊大厅设立住院费用查询系统，方便病人或家属随时查询。科室医疗项目价格未公开，扣科室100元。大厅未设立住院病人费用查询系统，扣财务科100元。药品价格未公开，扣药械科100元。

第一百四十条 财务科严格执行“住院就医清单”制度，第二天9时前必须将前日的所有费用清单送到病人的手中，病人对清单费用提出异议的，科室记账人员要耐心解释，让病人明白所消费的内容。凡清单未按时送达，扣住院记账处10元/次。科室对病人提出的异议不认真解释，被病人投诉到医务科或其他职能部门的，一次扣款50元。

第一百四十一条 相关科室严格执行单病种质量费用综合管理，对符合执行单病种质量费用综合管理的病种未执行的，一次扣当事人20元，超过的费用管床医师承担。

第一百四十二条 加强医院行风和医德医风建设，在院区内公布投诉电话、设置举报箱，科室要设置意见簿，广泛征求病人和家属意见，不断改进医德医风工作。未在院区设置举报电话、举报箱的，扣院办主任50元，科室未设置意见簿的扣科室20元。

第一百四十三条 医务人员利用职务之便，假借病人名义为自己或他人开药、做检查 ，除如数补交费用并向病人公开道歉外，并三倍罚款。

第一百四十四条 医务人员利用工作之便，接受病人、药品供应商、器械供应商进行宴请，经查实，扣当事人100元。

第一百四十五条 医院工作人员必须廉洁自律，不得收受红包礼金和其他贵重物品，违者，责令当事人退回，并等额罚款，情节严重，低聘专业技术职务资格一年；并参照国家规定报请给予行政处分、暂停执业医师活动、吊销执业证书等处罚；构成犯罪的，移送司法机关处理。

第一百四十六条 收受各种形式的回扣，均视为受贿行为，依据有关规定给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法关处理。

第一百四十七条 科室、医务人员利用工作之便向病人推销卫生材料、药品、器械、保健食品和生活用品等谋取私利的，没收所得，并扣科主任100-300元，扣当事人100~300元。造成纠纷或医疗事故的，赔偿医院一切损失。

第一百四十八条 医务人员以介绍病人到其他医院住院、检查、手术、治疗、购药，收取“介绍费”、“转诊费”等形式的回扣和提成，除退回所得款项外，对当事人罚款100~500元，低聘或缓聘专业技术职称一年。

第一百四十九条 医务人员违反首诊医师负责制和急诊工作制，玩忽职守，推诿拒收病人，扣当事人100~500元，由此造成医疗纠纷和事故的，按责任事故处理。

第一百五十条 当班人员玩忽职守造成延误治疗后果，扣当事人300~1000元，给医院造成经济损失或不利影响的，按照本办法有关条款处理。

第一百五十一条 医护人员检查和治疗病人有意不收费的除要求交清检查、治疗费外，并等额罚款。特殊部门领导的免费检查、治疗须有院领导签字为据。

第一百五十二条 收费部门要积极收费，不得以无零钱找补为由拒绝收费，或不到下班时间停止服务，否则，扣当事人100~300元。

第一百五十三条 不得暗示或引导病人到个体药店、诊所、治疗、买药，经核实证据确凿者，扣当事人300~1000元，低聘专业技术职称

一年，情节严重者作解聘处理。

第一百五十四条 利用职务之便，对异性病人进行性挑逗或性骚扰者，扣当事人500~1000元，低聘专业技术职务一年。情节严重者，给予行政处分并转岗、待岗或下岗；触犯刑律的移送司法机关处理。

第一百五十五条 服务窗口出现病人排长队情况（8个人以上，含8人在内），相关部门人员要积极组织解决，否则每次扣相关责任人20元。

第一百五十六条 由院办或护理部每月对各科室的服务进行满意度调查，要求各科室的满意度标准在85%以上。满意度70%~79%之间，扣科室100元；满意度在60%~69%之间， 扣科室300元；满意度小于60%的，扣科室500元。

（八）休假管理

第一百五十七条 病假：病假必须向医务科或护理部出具证明，3天以内由医务科或护理部批准，4天至7天报分院长批准，8至15天报院长批准，超过15天由院领导集体研究批准。需住院治疗者应在住院前，持医务科证明到办公室办理病假手续，因急诊住院者应由其亲属及时通知医务科并到办公室补办病假手续，出院后需继续休息者，应及时（两日内）凭出院证明到医务科办理延假手续。

第一百五十八条 事假：请事假须由个人提出书面申请，3天以内由科负责人、职能科室负责人签署意见后经办公室批准，4至7天报分管院长批准，8至15天报院长批准，超过15天由院领导集体研究批准。年内有年公休假、探亲假、放射假一律不批准事假。

第一百五十九条 年休假（公休假）：按国家规定执行。即工作满一年、满10年、满20年者分别享受5天、10天、15天带薪年休假。有下列情况之一者，当年不享受休假待遇：（1）、上年度及当年违规违纪受单位处分通报者；（2）、待岗、待职者；（3）、当年累计病假超过一个月以上者；（4）、当年脱产进修、学习、培训3个月以上者；（5）、上年出勤率未达90% 以上者。

第一百六十条 探亲假、探父母假：（1）、工作满一年的员工，与配偶不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探亲假。与父母不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探父母假。和父或母一方能在公休假日团聚的，不再享受探父母假。（2）、探亲假每年给予一次，假期为三十天。(3)、未婚职工探父母假原则上每年一次，假期为二十天。（4）、已婚职工探望父母每四年一次，假期为二十天。（5）、探亲假、探父母假及公休假年度内不重复使用，即年度内只能

休其中一项假。

第一百六十一条 丧假：员工直系亲属、岳父母、公婆去世给丧假三天，丧事在外地料理另给路程假。

第一百六十二条 计划生育假：（1）、婚假：晚婚者十天（否则三天），属再婚只给假三天。（2）、产假：晚育第一胎四个月（否则三个月），产假期间办理《独生子女证》的增加两个月。（3）、男方护理假：晚婚第一胎，给男方护理假7天。（4）、产前假：临近预产期，上班确有困难者，给假15天（包括在产假中）。（5）、从怀孕七月至哺乳期（一年）内的职工，原则上不安排夜班。（6）、哺乳期内（一年），每天（上午和下午）给两次哺乳时间，每次30分钟（不安排路程时间），两次时间可合并使用。（7）、人流假、引产假：怀孕三个月以下20天，三个月以上至六个月者42天，七个月以上者90天。带环怀孕人流者24天。（8）、上环假3天，取环假1天，剖腹产一胎上环者15天。（9）、无节育措施怀孕者，上述假期按事假处理。

第一百六十三条 放射假：从事x线、同位素工作的职工每年享受一次放射假20天，公休假按规定享受。

第一百六十四条 假期管理：（1）、所有假期均办理书面请假手续，要经过科室负责人同意。有关计划生育假期须经过医务科核准，到院办公室办理手续后方可进行。科室负责人、副高级职称人员请假除履行正常手续外，须报经院长批准。科室负责人在休假期间离开本市的，须报经分管院长批准。（2）、假期满后，应在三天内向办公室销假。（3）、探亲假、探父母假、丧假另加路程（40公里以外2天、300公里以外3天）。（4）、除公休假、事假外，其他假期均包括法定休假日在内。（5）、法定节假日、夜班者确因工作需要不能安排休息的，科室应根据实际工作情况及时安排补休，但限一个月内补休完毕（特殊情况经同意者除外）。（6）、调入人员年度公休假的处置：6月30日前调进的，可享受公休假的50%（经原单位证明未休假的），7月1日之后调进的人员不享受公休假。（7）、对调出人员，自个人书面申请之日起，一年内部安排休假（公休、探亲）。脱产上学人员，自报考之日起至结果明确之日间不安排休息，考取者不安排休假。（8）、年度假期必须在年度内休完，过期作废。但确因工作需要不能排休且经分管领带批准者除外。（9）、未经科主任、护士长或科室负责人同意，个人一律不准调班代班、积压调休，否则按旷工论处。（10）、新分配大、中专毕业生或新招聘人员见习期（试用）期间请病、事假者，相应延长见习（试用）期。（11）、所有请假必须事先书面办妥有关手续，电话、口头、托人请假一律无效；无特殊情况不得先斩后奏，否则，作旷工论

处。

第一百六十五条 假期待遇：事假、病假、公休假（带薪休假）、计生假、产假、探亲假、丧假、婚假均无绩效工资，其中事假还要扣罚相应天数的差额工资。

第四章 后勤管理

第一百六十六条 严格遵守劳动纪律，每天按时签到签退，坚守8小时在岗，随时服从调遣，在岗期间无故脱岗者，对传呼手机不应答者，一次扣罚20元。

第一百六十七条 每周召开一次后勤例会，由总务科长主持，传达院周会精神，一周工作点评，部署下周工作，要有会议记录，每缺一次处罚科室负责人50元，无故不参加会议者一次处罚20元。

第一百六十八条 总务后勤人员每天上午上班签到后，第一时间对各科室走道、卫生间的路灯进行检查，关闭路灯。发现问题及时处理，并做好维修登记。不按要求巡视，处理不及时，一次处罚科室50元。

第一百六十九条 由分管院长牵头，总务科长及维修、保卫相关人员每月底开展一次安全大检查，检查医院的消防设施、各种线路、电梯、洗衣机、甩干机、供应室脉动真空灭菌器、中心供氧、中心吸引站、空气源热水机、发电机房等运行情况，发现问题及时整改落实。未按规定执行，一次扣罚分管领导50元，处罚科室负责人及维修工各30元。

第一百七十条 污水处理站、中央供氧、中心吸引站每天按规定到机房巡视机器运行情况，因责任心不强，违章操作致机器不能供氧、吸引或污水不经处理排放，出现安全事故或受上级环保部门处罚，视情节轻重，由院长办公会研究决定给予相应处罚。

第一百七十一条 后勤部门每月必须负责对洁净手术室、产科洁净分娩室、净化空调机组进行一次检测、清洁和保养，并有记录，每月检查发现做不到，处罚科室100元。

第一百七十二条 后勤相关人员必须于每月5日前抄报全院上月水、电、氧气数，未按时抄报者，每次处罚20元。因工作马虎，所抄报的水、电、氧气数与实际明显不符，经核实，对责任人一次处罚100元。

第一百七十三条 抢修和紧急维修，由各科室直接与总务科维修班组联系，维修人员必须立即赶到现场检修，如做不到，扣罚责任人50元。

第一百七十四条 突然停电，电工接到通知后20分钟以内必须发电，保障重要部门和手术中用电，如果未做到，扣罚责任人50元。

第一百七十五条 加强医院节能降耗工作。要求病房、门诊、行政办公区走廊、厕所白天不允许开灯。各办公室做到人走灯灭，随手关灯、关电、关水、不允许长明灯、长流水，空调夏天温度不低于26℃，冬天不高于22℃。发现一次扣罚辖管部门50元。

第一百七十六条 洗衣房工作人员要做好下收下送工作，严格执行被服的交接手续，每月检查发现做不到，每次罚责任人20元。丢失一件（次）罚责任人20元，不干净每件 10元。违反操作流程，对洗涤设备造成损坏，视情节轻重，由院长办公会研究决定给予相应处罚。

第一百七十七条 建立规范的物资采购制度。对电脑耗材、办公用品、卫生用品、印刷品、五金水电维修材料，每年年初由总务科牵头，财务、办公室或相关科室护士长参与询价，根据性价比确定1-2个供货商，并签好一年购货合同，随叫随到送货上门或随时提供材料，减少库房存量。必要常备物品，保管员根据需要制定采购计划，经总务科长、分管院长审批后采购。采购要严把质量关，做到物美价廉，若因质量问题给医院造成经济损失，由责任人全部承担经济赔偿，并罚50-100元。

第一百七十八条 保管员要认真履行物资验收入库制度。物资入库及时填入库凭证详细核对货物的名称、规格、数量、质量，做到帐、物相符，妥善保管好库存物资，库房物资分类堆放、成列有序、清洁、整齐，保障物品安全，做好防火防盗、防潮、防晒、防霉变、防虫咬、鼠害，未履行验收入库制度，一次处罚保管员50元，若因责任心不强，出现霉烂，虫咬坏及丢失物品，经院长办公会研究决定视损失金额大小，给予责任人相应经济处罚。保管员每星期一上午到各科室进行物品领取登记，并做好本周的采购计划，按程序审批后，交采购员进行采购。

第一百七十九条 保管员要认真执行物资发放制度。物资出库必须凭物资开票员开具的出库单发放，特殊情况发放后要督开票员及时补开票，以避免漏帐，根据科室需求，按时送物下科室，为临床一线提供快捷高效的后勤服务。每年年终盘点一次，以上不按规定执行，扣罚责任人100元，盘点发现错帐、错项、漏帐，每项处罚20元。科室每月领物登记采用一式三联单，月底开票后，科室一联领物单，保管员一联领物单，总务科主任一联领物单进行核对保管。

第一百八十条 物品发放管理的规定。设有护士长的科室，物品由护士长领取，其他科室由主任领取。非护士长和科主任指定的人员领取物品，库房开票员不得开票，保管员不得发放物品，否则一次处罚50元。总务科分管维修组每月初按计划到物资库房领取常用维修材料，月底按规定开票下账。

第一百八十一条 停止使用的固定资产和因故报废的固定资产，应由归口管理部门报请分管院长提交院办公会研究决定处理，其他任何科室和个人无权处理，否则处罚当事人100元，并负责赔偿经济损失。

第一百八十二条 营养食堂严格执行饮食卫生，严防食物中毒，出现食物中毒事件，事务长及工作人员须承担相应法律责任。

第一百八十三条 食堂员工严格执工作前和便后洗手制度，严禁穿工作服上厕所，严格执行碗筷消毒规定。未按规定执行，发现一次，扣款20元。

第一百八十四条 病人特殊饮食（流质、半流质），食堂必须保证供应，如做不到每次罚款20元。

第一百八十五条 营养食堂设立意见箱和意见本，要广泛听取群众意见，不断改进工作，不断提高烹调质量。改善服务态度，保证就餐人员吃饱吃好。院办每月对食堂进行员工满意度调查，满意度达不到80%以上，一次罚款50元。

第一百八十六条 房屋维修及零星基建维修的工程验收，单项开支在200-1000元以后，由总务科长、科室负责人和分管院长一同验收，1000元以上由总务两人以上和分管院长、科室负责人一同验收。病房设施与医疗设备维修验收工作，由总务科长、科室负责人、操作人员及分管院长共同验收，维修时须有设备科人员及使用科室管理人员在场监督，设备科和使用科室必做好维修的相关记录，维修人员与验收人员必须签字。检查不合符要求，扣款相关科室、责任人各50元。

第五章 财务管理第一百八十七条 严格执行“统一领导，集中管理”的财务管理原则。医院所有的财务收支业务由财务科统一办理。禁止任何部门、科室私自收费设立账外账，“小金库”，否则，视其情节，除追缴所得以外，另罚科室负责人或经收人100-1000元或行政处分。

第一百八十八条 医院经济实行计划开支。每年财务科编制当年年度收支预算，经职代会表决后执行。开支预算的掌握由院领导分工负责，院经管小组监督实施。无特殊情况不得突破预算，特殊情况需追加预算应书面报告，由院办公会研究决定。每年度财务科要向职代会报告上年度预算执行情况（决算）。

第一百八十九条 医院重大经济事项实行领导负责制和责任追究制。凡属专项开支（一万元以上的基建、设备采购），除严格执行审批制度外，项目实施前必须明确具体负责人，项目负责人对项目的可行性（项目前景、风险预测、经济效益、项目工期），项目实施程序的合法性等承担责任，实施期间，随时向主管领导汇报项目进展情况。否则，

造成损失，项目负责人及具体经办人承担相应的经济责任直至行政处分。

第一百九十条 医院所有开支实行“一支笔”审批制。具体审批程序、开支流程：

1、常规开支（指保障医疗、行政运转所需的物资、药品、医用耗材、水、电、燃料、维护维修、出差、学习、进修、培训、招接待及公务公用等常规开支。）：科室拟定计划→分管院长审批→相关科室实施审批计划→物品（含药品、医用耗材、器材、设备等）验收入库、零星基建维修竣工验收→专职（药品、物品）、部门会计凭审批计划、入库验收单填制付款签证单→财务科负责人核对报销标准、合同、协议；审核票据；拟定付款计划→分管财务院长审批→财务出纳凭据办理结算付款。

2、专项开支（指所有设备单台（套）、基建项目（个）价格分别在一万元以上（含一万元）的开支；一万元以下的设备、基建项目和所有零星维修勿需提供可行性报告和相关组织评审程序，但零星维修一项或一次一千元以上的开支需提供维修计划或预算；一万元以上的设备、基建项目，科室申请（设备、基建项目需提供可行性报告）→相关组织评审（院设备领导小组、院项目建设领导小组）→院长办公会研究决定→招标或议标，签订合同或协议→实施设备采购、基建工程开工→设备安装调试验收、基建竣工验收→部门会计填制物品、药品入库付款签证单；零星维修、基建工程相关人员提供结算单→财务科负责人核对报销标准、合同、协议；审核票据；拟定付款计划→分管财务院长审批→财务出纳凭据办理结算付款。符合州人民政府采购办的采购范围的项目，必须实行相应的采购程序。

个人开支

（1） 政策性工资：财务会计按照规定按时造册（工资调整，按人事

部门文件执行）→分管院长审批→财务出纳凭据付款

（2） 绩效工资：经管小组根据当月核算科室或个人业务收支情况，

按院绩效工资核算方案计算出当月绩效工资分配结果，并将计算结果分别报送财务科和分管院长→财务会计根据经管小组计算结果与当月院医疗、护理、行政经管和考核情况挂钩，计算、填制当月绩效工资兑现清册→分管财务院长审批→财务出纳凭据付款。

（3） 业务性津贴、补贴：科室按照医院规定标准分类填报各项津

贴、补贴请领单→财务会计汇总造册支付额度→分管院长审批→财务出纳凭据付款。

（4） 个人借款（出差、外出学习、进修）：医务科或院办公室根据

外出人员外出事由、天数发放外出卡→外出人员凭卡写借据→财务科负责人预算借支额度→分管财务院长审批→财务出纳凭据

凡未经审核、审批不予报销或支付款项。擅自付款罚当事人100-1000元。

第一百九十一条 财务科务必做到收支有序，日清月结。出纳及各收费人员每月底要核对库存现金、银行存款帐，做到账目清楚，帐帐相符；会计应准确、按时报送各类报表，及时与出纳核对账目，保证资金的完整，准确反映医院的财务状况。一项未做到扣当事人50元。

第一百九十二条 为了随时了解医院经济状况及财务情况，财务科每月要向院长报告一次医院财务收支状况并作出分析，出纳每旬报告一次资金收支情况。一项做不到扣当事人50元。

第一百九十三条 严格现金个人负责制，凡经手现金的财务人员出现被盗、错款、短款、丢失情况均由当事人负责如数赔偿。如因保险柜被盗，规定限额内的库存现金丢失酌情处理（含保卫科当斑人员）。

第一百九十四条 收费及记账人员不得多收、漏收、少收，凡发现错帐，未造成医院经济损失的一次罚款50元；造成损失的按损失金额赔偿，并每次罚款50元。

第一百九十五条 经受现金的财务人员务必按规定及时存款，凡出现未按规定及时存款，第一次罚款50元，第二次罚款200元，第三次调离财务岗位直至行政处分；不允许公款私存、私自外借公款等挪用公款行为，挪用公款，除追回公款外并罚款500-1000元，视其情节轻重给予行政处分直至解聘及移送司法机关处理。

第一百九十六条 财务科应健全各种有价票证登记、核销管理工作。所有有价证劵及财务印章须妥善保管，不得丢失、伪造、涂改、销毁或用假票证，否则，发现一次罚款100元，并赔偿经济损失。

第一百九十七条 对出差、公派学习、参加学术活动、进修培训、外出就医借支公款报销的规定时限：返院一周内须办理结算，超过半个月未结算停发当月工资直至办理结算手续为止。

第一百九十八条 招（接）待费开支规定：接待费严格控制在支出预算之内。接待原则一般按来宾业务类别及来宾人数对等接待；接待上级领导来医院检查工作，接待标准按政府有关规定执行，招（接）待费由院办公室主任、党办主任或相关科室主任（科长）安排（签单）；所有招（接）待费签单须明示就餐事由、接待对象（单位）、就餐金额并附菜单，否则视为手续不全，不予付款。

第一百九十九条 库房物品盘点管理规定：所有库房物品实施半年对账，年终盘点。盘点物品账目要求帐帐相符，帐物相符，每次盘点后

一周以内各库房、药房应将盘点结果汇总报送财务科。如果帐帐不符或帐物不符，罚科室负责人100元，罚当事人款100-500元，并负责赔偿；不按规定时限报送盘点表及汇总表，罚科室负责人50元，罚经办人款50-200元。

第二百条 药品会计负责全院入库药品帐物工作、设备库管员负责全院医用卫生材料、器材的帐物工作，对药品、医用卫生材料采购计划的制定和验收进行监督，并在采购计划签字，否则一次扣50元。

第二百零一条 本院员工担保他人住院医药费，必须在出院后一个月以内负责结清被担保人的医药费，超过一个月的，扣发担保人工资直至结清欠款；本院员工未直系亲属担保住院医药费，从出院当月起每月扣发工资30%偿还欠款直至结清医药费。

第二百零二条 合医、医保病人应严格按政策办理入院、记账、结账等，手续应齐全。如因超范围收费、记账、结账有误等造成不报销、漏报销、少报销等损失部分，由相关责任人承担经济损失，并对责任人每次处理50-100元罚款。

第二百零三条 为准确地统计工作量，记账人员必须按单据正确录入，如因操作错误影响统计及医疗收入的，视损失大小，每次罚款10-100元。

第二百零四条 医院设立物价管理小组。由财务科、院内审计相关人员组成（兼职），负责院内物价日常管理工作，定期或不定期地对科室的收费情况进行检查，每一个季度至少向分院长书面报告一次收费检查情况并提出处理和整改意见，否则，每次罚组长100元，其他成员50元。

第二百零五条 严格执行上级现行医疗收费价格标准和药品价格。（1）科室新增医疗收费项目须报告院物价管理小组，经物价管理小组核对收费标准后方能执行。新增的医疗收费项目现行收费标准无此标准的，新项目收入科室要书面报告新项目或新设备名称、规格型号、功能作用、设备价格、外地外单位此项目收费参考价格、新项目、新设备运行成本等内容，经物价管理小组核算，分管院领导审核，呈报上级物价部门批准后方可执行，科室无权自行定价。若科室违反物价政策，自行定价，每次罚科室款50-500元。

（2）药品、医用卫生材料价格，必须严格执行国家现行规定。药品调价根据上级文件及时调整，由药品会计负责。调价结果分别送物价管理小组、药剂科及设备科备案，送财务会计调帐。该调价不调价，或不及时调价罚当事人款50-100元。

第二百零六条 为规范我院专业技术职务资格考试、执业资格考试费

用报销的常规工作，特制定如下标准：

（1）专业技术职务晋升、执业资格考试类：首次报名费报销50%；往返车船费据实报销，住宿费按考试天数报销（标准内），无生活补助费。从第二次考试起所有费用全部自理。中高级职称（含工人系列的技师职称）的晋升考试的中途短期培训（第一次）住宿费、生活补助费按财政报销标准执行。职工凭考试合格证（全部考试科目均合格后）一次性按标准报销考试费用。（2）成人学历就读类（只含在编人员）：经单位同意，参加全国统一考试录取的脱产就读大专、本科、研究生人员工资按上级文件规定执行，寒暑假往返单位的车船费据实报销，途中住宿费按所处地区类别50%标准报销，但不享受途中生活补助费；在校学费，除研究生取得毕业证返院工作的报销100%外，其余人员全部自理。函授学习及自学考试有关费用按上级文件执行。

（3）医院公派的学术活动、业务学习，其学习时间、费用均按活动通知函为报销依据，会务费、资料费实报，车船费按标准报销，住宿、生活补助按出差标准报销，学习、学术活动中安排的考察费用不予报销。经医院批准，在经费有预算的情况下，非公派的按上述标准的70%报销。特殊情况需乘坐飞机，须是院级领导（实职）、副主任医师以上职称人员（含相应职称）、医院安排的特别情况的人员，并事先书面申请，经院长签同意，否则，所乘飞机机票按火车硬座卧铺标准报销。（4）进修学习类：进修期间的进修费、住宿费按进修单位通知函为报销依据，每人每次进修往返两次的车船费据实报销，途中住宿费按出差标准报销，进修期间生活补助按20元/日标准执行。

第二百零七条 医院签订的各种经济合同原件需留存两份，院办公室、财务科各保管一份。若原件只有一份，按合同性质分别由院办公室或财务科保管。

第六章 工作奖励与惩罚

第二百零八条 对以下情况，医院给予奖励：（1）、每月医疗质量综合考核包括环节、终末病历（各查五份，包括处方质量、院感控制、传染病管理、医德医风建设等方面）被查对象无差错或质量缺陷者，临床执业医师奖励100元，检验、医技奖励20元，药剂奖励10元；（2）月医疗质量考核调查对同时得到三个病人表扬的医、护、药械人员，给予50元奖励。（3）认真学习业务，对参加医院各种理论考试，成绩获第一名的给予奖励50元。

第二百零九条 积极撰写论文，总结经验。（1）、凡论文在中华、实用、临床系列具有专业权威的核心期刊上发表的（包括个案报道），每篇奖励1000元，个案报道减半。（2）、引进新技术、新项目，填补

医院空白，每个新技术、新项目奖励100~5000元。（3）、进行技术创新，给医院带来明显的社会效益和经济效益者，每项新技术奖励3000~10000元（4）、发表管理等方面论文，根据发表论文的档次分地区、省、国家级刊物分别奖励50元、100元、150元。

第二百一十条 工作认真，及时纠正和制止医疗差错或医疗事故的发生者，奖励100~1000元。第二百一十一条 行政奖励

（1）凡科室和个人优质服务，收到病人感谢信每张（封）奖100元，受到病人的匾、锦旗，每件奖200元。

（2）凡受到州委州政府以上（含县）表彰者，医院奖励100-1000元。

（3）凡获上级主管部门单项奖励的科室或个人，医院奖励100-200元。

（4）在病人无理取闹时受到委屈者，医院给予委屈 100-300元。（5）凡作出重大贡献者，未在本奖励范围之内的，医院可根据实际情况，临时决定给予奖励。

第二百一十二条 新闻报道奖励

凡在地州级以上新闻媒体刊播宣传医院“三个文明”建设的新闻稿件，按医院有关文件同等奖励。第二百一十三条 惩罚

凡有下列情况之一者，取消科室评先资格：（1） 受新闻单位曝光批评，经调查核实 ；

（2） 发生医疗事故、差错、纠纷和其他严重事故，造成医院直接经

济损失3000元上，或其他违纪行为给医院造成严重不良影响的；

（3） 社会治安、计划生育出现问题的；（4） 服务质量差，被点名通报批评的；

第二百一十四条 院办公会对本细则的各项条款规定有最终解释权。