防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折效果比较

南通大学学报（医学版）　Ｊｏｕｍａ１　ｏｆ　Ｎａｎｔ。ｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａ１　Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）２０１５：３５（３）　２２７・　防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折效果比较　陈开阳　ｆ江苏省如皋市人民医院骨科一区，如皋２２６５００）　【摘　要】　目的：比较防旋股骨近端髓内￣Ｆｆ（ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｎａｉｌ　ａｎｔｉ—ｒｏｔａｔｉｏｎ，ＰＦＮＡ）￣１动力髋螺￣３－（ｄｙｎａｍｉｃ　ｈｉｐ　ｓｃｒｅｗ。ＤＨＳ）治疗股骨转子间骨折在手术创伤和疗效上的差别，探讨股骨转子间骨折合理的治疗方法。方法：回顾性分析　股骨转子间骨折１８８例的临床资料，其中ＤＨＳ组７４例，ＰＦＮＡ组１１４例。比较两组的手术时间、切口大小、术中出血量、　术后疗效和并发症发生率。结果：随访时间１２～３２个月，平均ｌ６．８个月。ＰＦＮＡ组的手术时间、切口长度、术中出血量及　骨折愈合时间均少于ＤＨＳ组ｆＰ＜０．００１）；ＰＦＮＡ组术后并发症发生率低于ＤＨＳ　ｌｆ￣（Ｐ＜０．０５）。两组末次随访时总优良率分别　为７６．Ｏ％和８０．７％．组间比较差异无统计学意ＳＬ（Ｐ＞Ｏ．０５）。结论：ＤＨＳ和ＰＦＮＡ在股骨转子间骨折治疗中均取得良好的效　果　ＰＦＮＡ内固定手术时间短，手术创伤小，术中出血量少，骨折愈合快，并发症少，对老年骨质疏松患者具有更大优势。　【关键词】股骨转子间骨折；内固定术；动力髋螺钉；防旋股骨近端髓内钉　【中图分类号］Ｒ６８３．４２　【文献标志码］Ｂ　［文章编号］　股骨转子间骨折多见于老年人，手术治疗取代　均４　ｄ。采用连续硬膜外麻醉或全麻。两组手术均由　保守治疗已成为国内外学者的共识，并经历了由动　同一组高年资骨科医师完成。　力髋螺钉（ｄｙｎａｍｉｃ　ｈｉｐ　ｓｃｒｅｗ，ＤＨＳ）为代表的钉板系　１．２．１　ＤＨＳ组闭合复位３５例，切开复位３９例。　统到近几年使用较多的防旋股骨近端髓内钉　以股骨上段外侧纵切口暴露股骨上段，骨折复位满　（ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｎａｉｌ　ａｎｔｉ—ｒｏｔａｔｉｏｎ．ＰＦＮＡ）：￣代表的　意后，在１３５ｏ角固定导向器引导下，于大转子下　髓内固定系统的不断发展。但何种手术方法更为理　２．０～２．５　ｅｍ、小转子尖水平，向股骨头方向钻人导针，　想，长久以来一直存在争议，缺乏大宗病例的对比研　使导针在正位像上位于股骨颈中央稍偏下，侧位像　究。为此，我们从本院２００８年１月一２０１３年７月所　位于股骨颈中央。导针尖端距股骨头关节面５～ｌ０　ｍｍ。　收治的股骨转子间骨折患者中，选出病历和随访资　沿导针测深、钻孔、攻丝，拧入合适长度的松质骨螺　料保存完备的患者１８８例，将ＰＦＮＡ和ＤＨＳ进行对　钉。接上外侧钢板并使钢板与股骨外侧面紧密贴合，　比，分析其手术创伤和治疗效果，为临床选择理想的　皮质骨螺钉固定钢板。松开牵引，骨折断端加压后，　内固定方法提供依据。　加压螺钉加压固定。　１资料与方法　１．２．２　ＰＦＮＡ组骨折闭合复位１０８例，骨折切开　复位６例。闭合复位满意后，于大转子近端作一长约　１．１一般资料股骨转子间骨折患者１８８例，男８０　５　ｃｍ的纵形切口，以大转子顶点或顶点稍外侧为进　例，女１０８例；年龄２１～９３岁，平均６８．２岁；致伤原　针点，沿股骨髓腔插入导针至骨折线远端髓腔内。股　因：平地跌伤１３２例，交通伤４０例，高处坠落伤１６　骨近端扩髓，选择合适直径及长度的ＰＦＮＡ主钉，用　例；术前伴高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性　手柄连接器将其插入髓腔至合适的位置。安装瞄准器　心脏病ｆ以下简称冠心病１、肺气肿、脑梗死后遗症等　调整前倾角，向股骨头顶点方向打入导针，透视调整导　内科疾病者共１　１５例，其中合并２种及以上者５１例。分　针位置，使其正侧位均位于股骨颈中央，测深、股骨外　为ＤＨＳ组ｒ７４例１和ＰＦＮＡ组（１１４例）。两组　０、年龄、　侧皮质开口，打入适当长度的螺旋刀片并锁紧。髓内钉　ＡＯ／ＯＴＡ分型ｌｌ】情况见表１，两组一般资料具有可比　远端采用交锁钉静态锁定。安装尾帽、冲洗、缝合切口。　性（Ｐ＞０．０５）。　１．３术后处理术后２４　４８　ｈ拔除负压引流。两组　表１两组一般资料比较　患者术后均应用抗生素预防感染３～５　ｄ。老年患者　组别ｎ　）年龄／岁　ＡＯ／ＯＴＡ分型　于术后第２天使用低分子肝素抗凝７～１０　ｄ。术后　３１一Ａ１型３１一Ａ２型３１一Ａ３型　１２　ｄ左右拆线。ＤＨＳ组术后４周后下地部分负重功　ＤＨＳ组　７４　３１／４３　２１～９１（６７１　２４　４３　７　能锻炼；ＰＦＮＡ组术后７　１０　ｄ视骨折固定后的稳定　ＰＦＮＡ组１　１４　４９／６５　２９－９３（６９１　３６　６７　１１　性下地部分负重功能锻炼。ｘ线片示骨折端有连续　１．２手术方法患者受伤至手术时间为１　１２　ｄ，平　骨痂形成后，逐步过渡到完全负重。术后６个月内每　陈开阳．防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折效果比较　・２２９・　ＰＦＮＡ提供了有效和稳定的固定。ＰＦＮＡ具有微创、　安全且易于使用的特点，减少了出血量及对骨折断　端血供的破坏，降低了术后并发症的发生率，有利于骨　折早期愈合。　３．２并发症原因及治疗　３．２．１髋内翻畸形正常情况下，一侧肢体重力通　过股骨矩及股骨上端内侧骨皮质向下传递，形成压　应力。对于不稳定型骨折ｆ如Ａ２型），股骨转子部后　内侧缺损，失去支撑能力，则易造成髋内翻畸形。虽　然是否复位固定小转子对远期髋关节功能无明显影　响，但张经纬等ｉｎｌ认为若小转子骨折块较大，累及其　上的股骨矩，严重破坏了股骨转子内后侧的完整性，　则有必要复位固定小转子。我们认为术前对骨折的　正确认识和合理选择内固定方式是防止髋内翻的前　提。骨折解剖复位、坚强内固定及系统、正确的术后　康复锻炼是预防术后髋内翻的关键。对出现髋内翻　并进行性加剧的患者，应完全停止负重锻炼，并予横　板鞋外固定，避免内固定切出骨皮质。本组髋内翻２　例均合并拉力螺钉松动退出，予手术取出内固定，使　用ＰＦＮＡ翻修。　３．２．２内固定物股骨头颈内切出其发生多与骨质　疏松、内固定选择、植入位置不当和术后过早负重功　能锻炼有关。严重者可导致滑动钉切割股骨头颈而　突人关节腔。对此类患者可同时应用大转子外侧支　撑钢板固定，但仍需延迟下肢负重时间。其次，术中　打人引针必须保证其正侧位均位于股骨头颈中心位　置，针尖部距离股骨头软骨面５～１Ｏ　ｍｍ。若出现内固　定物切出，宜尽早行内固定翻修或人工髋关节置换　术。ＤＨＳ组有ｌ例Ａ２型患者术后４个月出现拉力　螺钉股骨头颈内切出，骨折移位，髋部疼痛，活动功　能障碍，予ＤＨＳ拔除，行ＰＦＮＡ内固定后复位及内　固定位置良好。　３．２＿３骨折不愈合股骨转子处血供丰富，骨折不　愈合在股骨转子间骨折术后极少见。ＰＦＮＡ组有１　例发生骨折不愈合。该患者伤前合并糖尿病、高血压　及冠心病，亦是唯一植骨的患者。其治疗失败的主要　原因在于螺旋刀片导针进针点的错误，因此造成了　股骨外侧皮质的较大间隙。由于出现偏瘫，患者家属　拒绝进一步治疗，后并发多脏器功能衰竭死亡。　３．２．４一般并发症包括下肢深静脉血栓、尿路感　染及肺部感染。考虑其发生的原因主要有：ｆｌ１本组均　发生于７０岁以上患者，基础疾病多，如慢性支气管　炎肺气肿、前列腺增生肥大、冠状动脉粥样硬化性心　脏病、糖尿病等，身体机能减退。ｆ２）患者麻醉耐受性　差以及术中失血、疼痛、尿管留置等原因，诱发并加　重了原有基础疾病。术后髋部疼痛，不能坚持床上功　能锻炼也是发生下肢深静脉血栓的重要原因。　ＤＨＳ和ＰＦＮＡ在治疗股骨转子间骨折中均取得　了良好效果。ＤＨＳ主要适用于稳定型转子间骨折，　对于ＡＯ分型Ａ１型骨折为首选。ＰＦＮＡ主要适用于　不稳定型股骨转子间骨折，对于高龄伴有骨质疏松　的转子间骨折具有更大优势，其固定牢固、创伤小、　出血少、并发症少、骨折愈合快，是治疗股骨转子间　骨折理想的内固定方法。　［参考文献】　【１］顾立强．股骨近端骨折的分类与功能评价ｆＪ］．中华创伤　骨科杂志，２００４。６ｆ５１：５５８—５６３．　【２】卢世壁，王继芳，王岩，等．坎贝尔骨科手术学【Ｍ】．１０版．　济南：山东科学技术出版社．２０ｏ５：３２５—３２５．　『３　Ｈａ３］ｉｄｕｋｅｗｙｃｈ　ＧＪ，Ｉｓｒａｅｌ　ＴＡ，Ｂｅｒｒｙ　ＤＪ．Ｒｅｖｅｒｓｅ　ｏｂｌｉｑｕｉｔｙ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｒｅｇｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｆｅｍｕｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ａｍ，２００１，８３一Ａ（５）：６４３—６５０．　［４］Ｍｏｒｏｎｉ　Ａ，Ｆａｌｄｉｎｉ　Ｃ，Ｐｅｇｒｅｆｉｆ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｄｙｎａｍｉｃ　ｈｉｐ　ｓｃｒｅｗ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔ—　ｉｃ　ｐｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ａｍ，２００５，８７（４）：７５３—７５９．　［５】姜保国，张殿英，付中国．股骨近端骨折的治疗［Ｊ］．中华　创伤骨科杂志，２００４，６ｆ５１：９－１２．　ｆ６】张立峰，苏立新。王志强，等．动力髋螺钉内固定治疗股　骨转子间骨折术后并发症原因及对策分析『Ｊ］．中华创伤　骨科杂志，２００７。９ｆ９）：８８７—８８８．　【７】Ｓｔｒａｕｓｓ　Ｅ，Ｆｒａｎｋ　Ｊ，Ｌｅｅ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｈｅｌｉｃａｌ　ｂｌａｄｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｓｌｉｄ—　ｉｎｇ　ｈｉｐ　ｓｃｒｅｗ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｈｉｐ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａ　ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００６，　３７（１０）：９８４—９８９．　ｆ８】Ｌｅｎｉｅｈ　Ａ，Ｍａｙｒ　Ｅ，Ｒｔｉｔｅｒ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｆｉｒｓｔ　ｒｅｓｕｈｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ　ｉｆｘａｔｉｏｎ　ｎａｉｌ　ｆＦＮ）：ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｎ　１２０　ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ　Ｓｕｒｇ，２００６，１２６（１　ｏ】：７０６—７１２．　［９】　Ｇａｒｄｎｅｒ　Ｍ　Ｊ’Ｂｈａｎｄａｒｉ　Ｍ，Ｌａｗｒｅｎｃｅ　ＢＤ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｈｉｐ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ＡＯ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｉｆｘａｔｉｏｎ　ｎａｉｌ［Ｊ］．Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，２００５，２８（２）：１　１７—１２２．　［１０】　Ｇａｒｄｎｅｒ　ＭＪ，Ｂｆｉｇｇｓ　ＳＭ，Ｋｏｐｊａｒ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｅ　ｈｉｐ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｍａｉｌｆＪ】．Ｉｎｊｕｒｙ，２００７，３８（１０）：ｌ１８９—　１１９６．　『１１］张经纬，蒋矗，张先龙，等．股骨转子间骨折不同手术方　法ｔｒＹ［Ｊ］．中华骨科杂志，２００５，２５（１）：７—１１．　『收稿日期１　２０１５—０２—１１