特种作业操作证复审〔换证〕申请表
姓 名 你的证件号码 工作单位 通讯地址 申请作业 类 别 性 别 初领证 日 期 出生年月 贴 照 片 手 机 号 码 准 操 项 目 声明承诺 自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严峻后果，没有2次以上违章行为；没有其他平安生产违法行为受到行政处分的情况。 〔用人单位盖章〕 〔本人签字〕： 年 月 日 本人身体健康，并无阻碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承当。 〔本人签字〕： 年 月 日 培训机构 意 见 〔盖章〕 年 月 日
考核部门 意 见 〔盖章〕 年 月 日 审核审批 意 见 〔盖章〕 年 月 日 填报日期： 年 月 日 .
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