＿＿＿＿安全生产监督管理局：
我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年＿月＿日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。
附件：检测评价报告书
单位（盖章）
年 月 日
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