5、基坑(沟槽)工程安全检查记录表

编号： 工程名称 基坑支护形式 检查单位 序号 检查项目 检查内容 基坑（沟槽）（深度〉5米）和地质条件复杂的基坑（沟槽）是否进行专门设计，是否编制专项施工方案； 基坑（沟槽）深度超过3米或地质条件复杂时是否编制专项施工方案，是否按程序审查审批； 应经专家论证的方案是否组织专家论证并按专家意见已修改完善，修改完善后方案是否重新报审； 是否办理开工安全条件审查手续。 检查时间 检查部位 检查人员 检查结果 1 施工方案及技术控制管理 2 支撑材料是否组织进场验收，钢支撑是否经过检测合格或混凝土撑是否有强度报告； 基坑（沟槽）支护是否及时； 钢支撑和腰梁架设、与围护结构连接（包括斜支撑设基坑（沟槽） 置防滑移装置），防钢支撑坠落措施、预加应力等是支护 否遵循设计或方案要求； 支护结构拆除是否符合设计或方案要求； 弃土、料具堆放距坑边距离以及基坑周边堆载是否符合设计规定 基坑（沟槽）施工是否按照设计或方案要求设置排水设施及采取有效的排水措施； 深基坑（沟槽）施工采用坑外降水时是否有防止临近建筑沉降超限的措施； 围护结构漏水是否及时采取有效的补救措施 人员上下是否设置专用通道； 设置的通道是否安全可靠 3 降排水措施 4 上下通道 5 土方开挖 是否按施工方案要求的程序、工艺进行土方开挖； 开挖面边坡是否符合安全要求； 施工机械进场是否组织验收； 挖土机作业时，作业半径是否设置警示或人员监护； 挖土机作业位置是否稳定、安全； 司机是否持证上岗 续 表 是否按设计文件要求编制基坑（沟槽）施工监测方案并按程序进行审核、审批； 是否按监测方案要求及时采集、处理监测数据并形成监测结果报告，监测报告是否有明确结论； 监测数据达到预警和报警值时是否采取有效措施、是否启动应急预案、是否及时上报 基坑（沟槽）临边是否及时设置可靠的防护设施和安全警示标志； 立体交叉作业是否采取隔离防护措施； 光线不足时是否设置足够照明； 坑壁或支撑上是否存在可能脱落的混凝土块或其他物料； 坑边（沟槽）安全范围外堆放的料具是否有牢靠的防滑落入基坑措施 6 基坑监测 7 作业环境 检查情况及处理意见： 整改复查意见： 复查单位（复查人）： 日期 单位盖章 说明：1、该检查由施工单位组织并填写，根据基坑施工情况、监测情况、施工方案和规范要求进行定

期检查；2、施工项目部每周至少进行一次专项检查。