委托人： 性别： 年龄：
现住址： (公民个人用)
身份证号码： 联系电话：
受委托人：
工作单位：
委托人 与 纠纷一案 ，依
法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、
提起上诉、代领法律文书等)
代理期限：自 年 月 日起至 止。
委托人： 年 月 日
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