城镇居民基本医疗保险制度的当前居民医保制度中存在的问题
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发布时间：2022-04-23 03:43
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时间：2023-06-29 08:17
居民医保在很大程度上解决了城镇非从业人员看病难、看病贵的问题，但作为一项全新的医疗保险制度，在推行之初，一切都处于探索中，难免会出现一些问题。因此，这就需要我们对这些问题进行分析研究，在实践中不断地对制度进行探索完善。 (一)城镇居民的界定范围模糊，边缘群体被忽视
由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革，社会流动日益频繁，使得城乡居民的构成较为复杂，难以区分，城镇居民的身份难以界定。 而居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的界定较为模糊，因此容易遗漏一些群体。例如灵活就业人员群体的特点是流动性较强，无固定岗位，收入不稳定，常常在失业和从业状态中徘徊，由于城镇职工医疗保险体系主要覆盖范围是用工单位的正式从业人员，而居民医保又未做详细规定，这样就造成灵活就业群体的医疗保障网基本不存在，他们几乎游离在医疗保险体系之外，其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。 (二)居民医保制度的统筹层次较低
目前，我国居民医保制度的统筹层次是以县级、市级统筹为主。这样一个较低的统筹层次不仅不利于进一步分散风险，也不利于在全国范围内发挥更大的互助共济作用。特别是以县级统筹为主的统筹模式，更是不利于风险的分散，易造成各县级统筹区各自为政，不利于资源的有效整合。 所谓的居民医保县级统筹，是指各县级统筹区按照省市的指导意见，结合自身实际情况制定不同的实施办法，具体负责本统筹区居民医保*的制定实施和医保基金的管理运行。县级统筹引发的最直接的一个问题就是同城不同待遇现象的出现。具体表现在两个方面:一是同地区的县级统筹区规定的参保条件不一致，二是同地区的医疗待遇有所差异。参保条件不一致是指同一个城市的各县级统筹区在确定参保范围时，有的是按户籍所在地参保，有的是按居住地参保，这样容易造成管理上的混乱，使得一些人以双重身份参保。医疗待遇的差别，主要表现在门诊补助和住院报销比例上。门诊个人账户配置状况、金额以及使用方式在县级统筹区各有不同，这是产生门诊待遇差别的主要原因。一般来讲，同一座城市各县级统筹区住院报销比例是基本相同的，不同的是各统筹区医疗管理手段上存在差异，例如自主指定首诊医院、惠民医院等，导致产生不同的住院门槛费，报销比例也就有了差异。 此外，县级统筹模式的另一个缺陷就是参保居民异地就医比较困难。由于医疗保险管理尚未实现全国联网，甚至同一城市的不同县区之间也没有实现联网，参保居民若在异地看病，就需要有足够的资金进行垫付，如因病情需要转移到异地治疗的，还需要由定点医疗机构提出申请，报医疗保险经办机构审批，方可转移。在县级统筹模式下，异地就医程序的复杂繁琐，将给参保居民的就医诊疗带来诸多不便。 (三)制度运行与其它医疗保障制度之间未实现有效衔接
当前我国医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、社会医疗救助制度。虽然这四种制度是根据不同人群设计的，具有较强的针对性，但是它们之间又存在交叉，而制度的分割运行使得各险种*不一，筹资水平和享受待遇呈现差异，彼此间缺乏有效衔接，参保者在区域间正常流动与医保管理之间产生矛盾。目前，由于人员社会流动性越来越大，人们工作岗位的变动也越来越越频繁，一部分人的身份会在短时间内发生多种变化。可是这四项保障制度分属劳动保障、卫生、民政三个部门，多头管理，条块分割，使得一个人因身份改变而想继续使用同一个账户参加其它医保几乎是不可能的。 (四)制度运行的抗风险能力有限
居民医保的主要参保群体是学生、少年儿童和城镇非从业人员，因此，其覆盖对象普遍存在!四多一少.的状况，即:老、幼、病、弱多，低收入和无收入者多，零星闲散人员多，文化素质偏低者多，而人口基数和参保人数却相对较少。这种“四多一少”的状况反映出居民医保参保对象的最大特点就是这个群体主要是城镇的社会弱势困难群体。这部分群体大多没有收入来源或收入较低，这就决定了居民医保的筹资标准也较低。而这部分群体又属于疾病的高发、多发群体，因此，其医疗费用的支出也较高。此外，由于居民医保实行自愿参保的原则，且其待遇享受模式是缴费一年享受一年的模式，这就导致人们有病参保，无病不参保;有病续保，无病断保。人口基数和参保人数较少，筹资水平较低，费用支出高，最终导致基金的抗风险能力和支撑能力较弱。 (五)社区卫生服务平台建设滞后
社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务，是城镇居民获得基本医疗卫生服务的最佳途径。因此，居民医保制度也从制度上加大了对社区卫生服务机构的倾斜力度，鼓励参保居民!小病进社区，大病上医院.。例如..安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法规定，参保居民的住院起付标准为:*定点医疗机构600元，二级定点医疗机构400元，一级定点医疗机构300元，社区卫生服务机构200元。 统筹基金的支付比例为:*定点医疗机构，统筹基金支付50%;二级定点医疗机构，统筹基金支付60%；一级定点医疗机构，统筹基金支付65%；社区卫生服务机构，统筹基金支付75%。 然而，现时的社区卫生服务机构所能提供的医疗服务项目还非常有限，配备的医生的专业性还不强，距!全科.服务还有较大的差距，社区卫生服务资源的有限性，*了人们进社区就医诊疗的意愿，造成参保居民不论大小病都进大医院的局面。
