淋巴结核的淋巴结核的鉴别诊断
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发布时间：2022-04-22 03:53
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时间：2022-07-11 15:50
（一）淋巴结核与性传播疾病致淋巴结肿大的鉴别诊断
1、软下疳
为Ducreyi嗜血杆菌引起的局灶性传染病。*疼痛性小丘疹迅速破溃形成浅表溃疡，边缘不齐，周边发红，常相互融合。腹股沟淋巴结肿大、压痛并粘连在一起而形成脓肿、有波动感。脓肿上方皮肤红亮，可破溃形成窦道。应与脓肿型淋巴结结核鉴别。诊断主要由临床表现及性生活史确立，且可与淋巴结结核鉴别。本病细菌培养较难。
2、性病性淋巴肉芽肿
本病由沙眼衣菌属的免疫型所引起，多见于热带和*带地区。最初的症状为单侧有压痛的腹股淋巴结肿大，发展形成巨大而有压痛和波动的肿块，与深部组织粘连、上方皮肤有炎症，可形成瘘管。可伴有发热、头痛、关节痛等全身症状。诊断依性生活史、临床表现及补体结合试验，有条件可作免疫荧光镜检。
3、艾滋病
艾滋病相关征候群中有一个亚型， 表现为顽固的全身淋巴结病、 淋巴结肿大常持续3个月以上， 而近期并无任何可致淋巴结病的疾病或用药史。 查AIDS病病毒抗体（HIV）阳性。①近期内（3～6个月）体重减轻10%以上，且持续高热38℃一个月以上；②近期内（3～6个月）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日达3~5次）一个月以上；③卡氏肺囊虫性肺炎（P.C.R）；④卡波西肉瘤（K.S）；⑤明显的霉菌或其他条件致病菌感染。
若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述①标准且具有以下任何一项时，可为实验确诊AIDS病人：①CD4+/CD8淋巴细胞计数比值<1，细胞计数下降；②全身淋巴结肿大；③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。
虽有全身淋巴结肿大，依病史（卖血或接受使用血液制品史、静脉吸毒、性紊滥等）及上述临床表现和实验室检查不难淋巴结结核鉴别。活检淋巴结反应性增生。
（二）淋巴结核与结缔组织病和风湿病的淋巴结肿大的鉴别诊断
1、变应性亚败血症
儿童较*多见，临床表现为： ①长期反复发热； ②反复一过性多形性皮疹与关节痛； ③淋巴结、 肝、 脾肿大； ④血、 骨髓培养阴性； ⑤抗生素治疗无效，而肾上腺皮质激素有效。
2、结节病
为一原因不明的多系统肉芽肿疾病。可引起浅表淋巴结肿大如颈部、滑车上、腋窝等处淋巴结肿大，有时可达核桃大小，质硬，永不软化，不粘连，与皮肤无粘连。诊断依据：①多器官损害的临床表现；②X线检查显示结节样肺泡炎、肺浸润可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大；③病理学检查发现上皮样细胞肉芽肿，但无干酪样变；④皮肤Kviem试验阳性，结核菌素皮试阴性。
3、系统性红斑性狼疮
部分系统性红斑性狼疮（SLE）患者可出现局部或全身淋巴结肿大，但淋巴结肿并非SLE的诊断线索，当病人尤其是青年女性出现发热，伴有皮肤红斑、多关节炎、肾脏损害、间歇性胸膜炎性疼痛、白细胞减少、高球蛋白血症、抗DNA抗体阳性等，诊断不难。SLE在早期很难同其他结缔组织疾病区别。根据病史、结核菌素试验及穿刺或病理组织学检查，不难与淋巴结核鉴别。
（三）淋巴结核与肿瘤所致淋巴结肿大的鉴别诊断
1、恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤分为霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两大类，均以无痛性进行性淋巴结肿大，早期无粘连，可活动为特征，好发于颈部、纵隔及腹膜后淋巴结、质地中等偏硬如橡皮。随病情发展，侵及范围极广，很快融合成块，无移动性，此时触诊有软骨样感觉。霍奇金病患者可伴有周期性发热、盗汗、皮肤瘙痒等全身症状及肝脏明显肿大。可因肿大淋巴结压迫邻近脏器出现相应压迫症状，如声嘶、呼吸困难、霍纳（Horner）综合征等。外周血液及淋巴结病理检查发现R－S细胞是其主要的诊断依据。非霍奇金淋巴瘤以无痛性淋巴结肿大为主，最多发生于颈部淋巴结，继之累及腋下和腹股沟淋巴结。如起病于结外淋巴组织（胃肠道、扁桃体、鼻咽部、肺部、脾脏、肝、骨骼、皮肤等），早期易误诊。深部淋巴结肿大时，也可早期出现相应压迫症状。约1/3患者伴发热、盗汗、体重减轻、贫血等全身症状。淋巴瘤晚期可侵犯骨髓、肝脏、皮肤甚至中枢神经系统并引起相应的临床表现。病理活检是确诊淋巴瘤的主要依据。当仅有纵隔、腹腔淋巴结肿大时，可依靠CT或超声波引导下穿刺活检，必要时可作胸腔、腹腔探查手术（见第八章血行播散型肺结核鉴别诊断）。
2、慢性淋巴细胞白血病
白血病可引起全身广泛性淋巴结肿大，以慢性淋巴细胞系白血病更明显，颈部较明显。肿大淋巴结质硬、无弹性、无压痛，晚期可互相粘连成串成块，无移动性，无脓肿形成，直径可达2～3cm，常伴发热、出血、贫血、肝脾肿大。白血病的诊断主要不是通过淋巴结，而是通过检查外周血象及骨髓象做出诊断。白血病患者一般有明显的血液学异常，经血象及骨髓检查一般不难断，但其准确分型常需借助组化及免疫组化技术。
3、浆细胞瘤
许多浆细胞肿瘤可有淋巴结肿大。多发性骨髓瘤患者血、尿中可有大量M蛋白，溶骨病变及骨髓异常浆细胞，据此不难确立诊断。原发性巨球蛋白血症血清IgM常>20g/L，骨髓中有淋巴样浆细胞浸润，重链病共有四种不同的重链类型，临床表现各异，但经免疫电泳可查出相应的单克隆性重链存在，同时作淋巴结活检可与淋巴结结核、淋巴瘤、骨髓瘤鉴别。
4、恶性组织细胞病
长期发热，以高热为主，伴进行性全身衰竭、消瘦、贫血，淋巴结、肝、脾肿大，全血细胞减少。全身淋巴结肿大多发生在疾病晚期，早期易误诊。诊断主要依据骨髓或外周血中存在数量不等的异常组织细胞，多核巨组织细胞。也可通过淋巴结、肝、脾和其他受累部位的病理活检确立诊断。近年经免疫组化证实，过去诊断的恶性组织细胞病许多是T淋巴细胞瘤，真正的恶组只占少数。
5、Langerhan组织细胞增多症
为一组病因不明，以淋巴样和组织细胞增生为主的疾病，病变常累及肝、脾、淋巴结、肺、骨髓等器官。分为三型：①勒－薛氏（Letterer-Siwe）病：见于2岁以下婴儿，以高热、红色斑丘疹、呼吸道症状，肝脾和淋巴结肿大为主要表现；②韩－薛－柯（Hand－Schuller－Christian）病：儿童和青年多见，以颅骨缺损、突眼和尿崩症三大特征；③嗜酸粒细胞肉芽肿：多见于儿童，以长骨或扁平骨溶骨破坏为主要表现（见第八章血行播散型肺结核鉴别诊断）。
6、淋巴结转移癌
对年龄较大而原因不明的淋巴结肿大，应特别注意某些原发肿瘤的转移。癌转移的淋巴结一般不超过3cm，质地坚硬、生长快、无压痛、与基底粘着活动性差，表面凹凸不平。颈部无痛性淋巴肿大应注意鼻咽癌、甲状腺癌的转移。乳腺癌常首先转移至腋窝淋巴结。锁骨上淋巴结转移癌可来自胃、支气管、食管、纵隔、胰腺等脏器，一般而言，右锁骨上淋巴结转移癌多年来自呼吸系统癌肿，而左锁骨上淋巴结转移癌多来自消化系统癌肿。并且常为晚期征象。腹股沟淋巴结转移癌可见于泌尿生殖系癌。利用X线、CT、MRI、B超、放射性核素扫描及某些血清学试验如甲胎蛋白、癌胚抗原等检查可帮助寻找原发肿瘤，但确诊仍需要组织病理学依据。
（四）淋巴结核与慢*染致淋巴结肿大的鉴别诊断
1、慢性非特异性淋巴结炎
当颈淋巴结结核处于增殖阶段（结节型），此型易与慢性颈部淋巴结炎相混淆。慢性淋巴结炎常累及颌下颈部浅层数个淋巴结，体积较小，多能找到感染病灶，如头部病灶可传及耳后和乳突淋巴结；口腔、咽部病变可使颌下、颏下淋巴结肿大。淋巴结活检或针吸行病理及细胞学检查可确诊，如系结核可有结核病理改变，如为非特异性慢性淋巴结炎可见中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润。
2、非结核性分支杆菌淋巴结炎
本病主要侵犯颌下及上颌附近的淋巴结，多由瘰疬分支杆菌所致。特别好发于5岁以下儿童，往往不伴有肺内结核病变，常需与颈淋巴结核的结节型和溃疡型相鉴别。在美国非结核型分支杆菌淋巴结炎比结核性淋巴结炎更为多见，是颈部淋巴结炎的重要原因。在美国，非结核性分支杆菌淋巴结炎比典型的结核性淋巴结炎多10倍。
本病症状比结核性淋巴结炎略急促，肿大淋巴结不红也不痛，即使淋巴结增大达3cm以上也能移动。抗结核治疗疗效较结核性淋巴结结核差，久治不愈。其诊断主要依据细菌学检查，并作细菌分类。
3、传染性单核细胞增多症
此症往往以上感症状开始，全身淋巴结急性肿大，常见颈淋巴结肿大，尤其左侧颈后组多发，肿大淋巴结中等硬度，不粘连，不化脓，有压痛。可伴有发热、咽峡炎、皮疹，淋巴细胞可达50%～90%，并有异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性高达80%～90%。病理检查可以确诊。
4、丝虫病
班氏和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管和淋巴结炎，并出现全身或局部浅表或深部淋巴结肿大，最常见为腹股沟淋巴结。若合并下肢淋巴管阻塞，可引起下肢橡皮肿。血中嗜酸性粒细胞增多，在夜间检查外周血中微丝蚴而确诊。
5、弓形虫病（原虫病类）
单侧颈部可见单个或一群淋巴结肿大，轻度压痛或不痛，不化脓，可有全身不适低热或无任何症状。确诊依靠病原体检查，弓形虫素试验与补体结合试验。
6、钩端螺旋体病（螺旋体病类）（见血行播散型肺结核鉴别诊断）
鼠类和猪为主要传染源。早期（钩体血症期）临床表现为发热；头痛突出，全身肌痛，尤其腓肠肌。全身乏力，特别是腿软较明显，有时行走困难，导致不能下床活动；眼结膜充血、呈持续性，无分泌物及畏光；腓肠肌压痛；全身表浅淋巴结肿大，发病早期即可出现，多见于腹股沟、腋窝淋巴结，多为黄豆或蚕豆大，有压痛，但无充血发炎，亦无化脓。本病早期诊断较困难，临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果。中期和恢复期表现复杂（见第八章血播型肺结核鉴别诊断）。所以应结合流行病学史，早期临床特点以及化验室的检查发现进行综合分析，可与淋巴结结核区别。
7、真菌感染
足部真菌感染可引起慢性腹股沟淋巴结肿大。组织胞浆菌病常见有肺门淋巴结肿大。孢子丝菌病为一种慢性深部真菌病，受累组织呈乳头瘤样损害，可溃破、化脓及引起局部淋巴结肿大。与淋巴结结核的鉴别不难，真菌涂片及培养即可确诊。
