委托人：_________________
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受委托人：_________________职务：_________________律师
工作单位：_________________律师事务所
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受委托人：_________________职务：_________________
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现委托上列受委托人在受害人与犯罪嫌疑人/被告/上诉人因刑事一案中作为受害人的代理人。
本委托书在本案结束后失效。
委托人(签名)：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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