甲方：____________，民族______，职业____________，身份证号码：__________________
乙方：____________，民族______，职业____________，身份证号码：__________________
甲乙双方经协商一致，就乙方受到甲方交通事故伤害事宜，自愿达成如下协议，并共同遵守。
第一条 协议背景
乙方在 (事故情况)。经 医院治疗，现乙方已完全康复。
第二条 医疗费用、其他费用、补偿款负担
因本次事故产生医疗费用共计人民币____________元(大写：_____________元整)。其他费用列举：
双方一致确认，支付____________补偿款____________元(大写：_______________元)
第三条 支付时间及方式
1、甲方于______年______月______日前，将医疗费用和补偿款共计人民币____________元(大写：_____________元整)转至乙方指定的账户。
2、乙方指定的收款账户为：开户名：______________;开户银行：____________ ;开户账号：_________________。
第四条 声明与承诺
1、双方一致确认，双方再无其他纠纷。甲方将上述医疗费用、补偿费 支付给乙方以后，乙方不得再以任何理由向甲方主张任何赔偿、或其他权利。
2、以上协议的达成，完全出于双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁、胁迫、误解等情况。
第五条 其它
1、本协议自双方签字/签章之日起生效，对双方具有法律效力。
2、本协议一式二份，双方各执一份，各份具有同等法律效力。
甲方：____________ 乙方：____________
时间：____________ 时间：____________
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