编号：＿＿＿＿
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
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│被保险人
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│ 标记或发票号码│保险货物名称│件数 │提单或通知单号次│保险金额 │
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│运输工具
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│约
启
│赔款偿│ │
│
│
│ 年 月 日
│
│ │
│(及转载工具)│
│于
运
│付地点│ │
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│运输路线
│
│转载│
│
│
│自
经
到
│地点│
│
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│ 要保险别：基本险
附加险别
基本险费率
‰附加险费率 ‰
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│投保单位签章
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年 月 日 │
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