甲方(用人单位)：________________
乙方(用工单位)：________________
丙方(劳动者)：________________ 身份证号码：________________
丙方于 _________年_________月_________日由甲方派遣至乙方工作，_________年_________月_________日丙方在乙方因日常工作发生受伤事故，后经_________市社保局认定为工伤，_________年_________月_________日由_________市劳动能力鉴定委员会鉴定为_________级伤残，丙方于_________年_________月_________日向甲方提出解除劳动合同，依据《工伤保险条例》第三十七条以及有关规定，甲、乙、丙三方经自愿平等、协商一致原则，达成如下协议：
一、丙方因个人原因自愿与甲方解除劳动关系，甲、丙双方的劳动关系于_________年_________月_________日依法解除，甲方应配合办理好丙方在乙方的相关交接手续;乙方应配合甲方办理好丙方解除劳动关系的相关手续。
二、各方共同确认，就丙方遭受工伤并自愿离职事宜所产生与劳动合同关系有关的全部款项由乙方承担，故甲、乙、丙三方经协商约定，同意由乙方直接向丙方支付因其遭受工伤并与甲方解除劳动合同有关的款项(该款项包括但不限于一次性伤残就业补助金、停工留薪期差额工资及护理费、奖金、提成、津贴、补助、加班费、离职补偿、及各项补偿金等，包括甲方可能承担的社会保险费、住房公积金等一切款项)共计人民币__________________元(大写：__________________元整)，丙方不得要求甲方另行再支付任何其他与工伤或解除劳动合同有关的任何款项。
三、丙方在工伤期间两次住院，乙方均支付了丙方住院伙食费_________元/天，第一次住院_________天，第二次住院_________天，共计_________天，花费__________________元。在甲方为丙方向_________市社保局申报了工伤保险待遇以后，_________市社保局已将两次住院期间的伙食费直接发放到了丙方的银行账户。现各方共同确认，丙方需按照乙方在住院期间支付的伙食费标准__________________元，退回给乙方。
四、丙方在进行两次劳动能力鉴定时，花费鉴定费__________________元、拍片检查费______________元，共计______________元，现各方共同确认，该笔费用由乙方承担，乙方按照______________元的标准退回给丙方。
五、甲、乙、丙三方同意放弃其他权益，本协议如有任何遗漏或与现行法规不一致之处，均视为甲、乙、丙三方对自身权益的合法处分，任何一方不得再向对方提出本协议约定之外的任何要求;
六、丙方保证离职后不做出有损甲方、乙方名誉或利益之任何行为;严格保守甲方、乙方商业秘密(包括但不限于经营方式、客户名单等)及其他合法权益。
七、本协议自签字盖章之日起生效，任何一方均不得以任何理由反悔。本协议一式叁份，三方各执壹份。
甲方(盖章)：________________签订时间：________________
乙方(盖章)：________________签订时间：________________
丙方(签字)：________________签订时间：________________
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