温针灸治疗脑卒中痉挛性偏瘫病人临床疗效的Meta分析

于莉;吴培香

【摘 要】[目的]系统评价温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人的临床疗效.[方法]计算机检索PubMed、Cochrane Library、Science Direct、中国知网、万方数据库、维普数据库中温针灸治疗脑卒中痉挛性偏瘫的临床随机对照试验,同时筛检并纳入文献的参考文献,对符合标准的文献应用RevMan5.3软件进行Meta分析.[结果]共纳入13篇文献,包括1 148例病人.Meta分析结果显示,与对照组相比,温针灸能有效促进脑卒中痉挛性偏瘫病人功能的恢复[RR=1.25,95％CI(1.15,1.37),Z=4.90,P＜0.000 01];改善病人日常生活活动能力,提高生活质量[MD=12.75,95％CI(12.14,13.36),Z=40.91,P＜0.000 01];改善病人运动功能[MD=9.42,95％CI(8.63,10.21),Z-23.38,P＜0.000 01];改善病人痉挛状态[MD=-0.57,95％CI(-0.74,-0.40),Z=6.67,P＜0.000 01].[结论]温针灸有助于改善脑卒中痉挛性偏瘫病人的疗效,加快康复进程. 【期刊名称】《护理研究》 【年(卷),期】2019(033)013 【总页数】6页(P2247-2252)

【关键词】温针灸;脑卒中;痉挛性偏瘫;随机对照研究;日常生活能力;运动功能;Meta分析

【作 者】于莉;吴培香

【作者单位】250355,山东中医药大学护理学院;250001,山东中医药大学第二附属医院

【正文语种】中 文 【中图分类】R47

脑卒中又称中风或脑血管意外，是一种常见的急性血管性病变。据报道，我国每年新发脑卒中病人约150万例，虽然病死率较之前有所下降，但70%～80%的病人会遗留不同程度的功能障碍，其高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的致病特点逐渐成为全世界关注的公共卫生问题[1-3]。有研究显示，85%病人在开始发病时即存在肢体功能障碍[4]，其中痉挛性偏瘫是其最常见后遗症之一[5]，表现为肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失等。痉挛性偏瘫给病人及家属带来严重的心理及生活负担，对病人生活质量造成严重威胁。目前，对于痉挛性偏瘫的治疗主要有针刺、电刺激、康复训练等，已有研究证实针灸可以改善脑卒中后痉挛性偏瘫状态[6]，但缺乏温针灸改善脑卒中痉挛性偏瘫状态的临床证据，本研究旨在评价温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人的作用，为脑卒中痉挛性偏瘫病人临床实施温针灸提供相关依据。 1 资料与方法

1.1 检索策略 本研究检索了从建库至2018年2月公开发表的中英文随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，不包含未公开出版发行的灰色文献。英文数据库：PubMed、Cochrane Library、Science Direct；中文数据库：中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库。中文检索词：“温针灸”或“针刺”或“针灸”或“艾灸”，“脑卒中”或“脑中风”或“脑血管疾病”或“卒中”或“中风”“痉挛性偏瘫”或“瘫痪”“随机对照试验”；英文检索词：“needle warming moxibustion”or“warm acupuncture and

moxibustion”or“acupuncture”“moxibustion”“stroke”or“cerebral

apoplexy”or“apoplexy”or“cerebrovascular disease”“spastic hemiplegia”or“paralysis”“randomized controlled trial”。采用主题词与自由词相结合的方式，追溯纳入文献的参考文献，并进行手工搜索。 1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 文献纳入标准 ①研究类型：中英文RCT。②研究对象：符合第四届全国脑血管病会议诊断标准，经CT、MRI确诊的脑卒中病人，并伴有肢体痉挛性偏瘫，生命体征稳定。③干预措施：干预组应用温针灸治疗，对照组应用电针或传统针刺或常规方式治疗。④主要结局指标：治疗总有效率、Barthel指数、Fugl-Meyer运动功能评分、Ashworth痉挛量表评分。

1.2.2 文献排除标准 ①非脑卒中所致痉挛性偏瘫病人的相关研究、非RCT、数据不完整、重复的文献及不能获得全文的文献。②干预组与对照组的干预措施不符合标准。

1.3 文献质量评价与资料提取 由2名研究者对文献进行独立筛选，最终核对拟采用文献并进行讨论，达成一致意见后依据Cochrane协作网在2011年更新的对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册(5.1.0版)[7]对符合纳入标准的文献质量进行评价，评价内容包括：随机序列的产生；对随机方案的分配隐藏、实施偏倚；对研究对象及干预实施者采取盲法检出；对结果测评者采取盲法失访偏倚；结局指标数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。若研究完全符合这些标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A；若部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；若完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C。双人独立进行数据提取，提取内容包括：标题、第一作者姓名及发表年份、研究对象的基本信息、样本量、干预时间、分配方案、干预措施、结局指标、评价工具。

1.4 资料分析方法 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。对采用相同测量工具的

文献采用加权均方差(weighted mean difference，WMD)分析；对采用不同测量工具的文献应用标准化均方差(standardized mean difference，SMD)分析，并对所有数据计算95%置信区间(CI)。根据各研究结果间的异质性分析选择Meta分析统计模型。当P>0.1， I2<50%时，说明各研究间统计学异质性可接受，采用固定效应模型；当P<0.1， I2>50%时，说明研究间异质性较大，采用随机效应模型。 2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库初筛获得文献1 393篇，其他途径获得文献2篇，经阅读文章题目及摘要，去除重复及不相关文献1 267篇，初步筛选获得128篇文献，进一步筛选排除文献110篇得到18篇，通过获取及阅读全文排除5篇，最终纳入13篇[8-20]文献进行Meta分析。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究一般情况 纳入的13篇文献中，总样本量为1 148例，其中干预组587例，对照组561例。干预组均采用温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人进行干预，对照组采用电针或传统针刺或常规治疗干预，其中，7篇[8-10,13,15-16,18]采用电针作为对照，5篇[11-12,14,17,20]采用传统针刺作为对照，1篇[19]采用常规治疗作为对照；11篇[8-11,13-19]文献干预时间为1个月，1篇[12]为2个月，1篇[20]为半个月。13篇文献均对病人的基线资料进行了比较，具有可比性。13篇文献均有较明确的疗效评价标准。

2.3 方法学质量评价 本次纳入的13篇文献中，12篇[8-17,19-20]文献的质量等级中等，为B级，1篇[18]为C级；2篇[8-9]文献采用随机数字表法，1篇[18]未说明采用随机分配，其他文献虽表明采用随机分配，但无法判断是否能够真正做到随机化；2篇[8-9]文献对结果测评者实施盲法，其他文献未做报道；所有研究均未报道是否采用分配隐藏、数据完整性；由于干预措施为临床干预，故很难做到病人

和实施者的盲法；13篇[8-20]文献均比较了干预组及对照组基线水平，差异无统计学意义，具有可比性。详见表1。

表1 纳入文献基本特征作者及发表年份 例数 干预组 对照组 干预措施 干预组 对照组 持续时间 结局指标质量等级敖金波等[8]20088080温针灸治疗电针治疗1个月 ①②③B卢条香等[9]20093030温针灸治疗 电针治疗1个月 ①②③B房显辉等[10]201130 30 温针灸治疗 电针治疗1个月 ①②③B王英[11]2016 3030 温针灸治疗 传统针刺1个月 ①③B邢舒恒[12]20095840针刺+艾灸单纯针刺2个月④B龚君君[13]20164842温针灸治疗电针治疗1个月④B徐世芳[14]20174747温针灸治疗单纯针刺1个月③④B滕桂云等[15]20173332温针灸治疗电针治疗1个月①②③B周基松等[16]20168080温针灸治疗电针治疗1个月①②③B王玲玲[17]20173130温针治疗 普通针刺1个月④B涂智勇[18]20154040温针治疗 电针治疗1个月①②③C刘明芳[19]20174040温针灸治疗常规治疗1个月①②③B郭建华[20]20144040温针灸治疗常规针刺半个月④B

注：①为Ashworth痉挛量表评分；②为Fugl-Meyer运动功能评分；③为Barthel指数；④为疗效 2.4 Meta分析结果

2.4.1 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫有效率的影响 有5篇[12-14,17,20]文献报告了温针灸治疗脑卒中痉挛型偏瘫病人的有效率，各研究结果间无异质性(P=0.61，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组较对照组临床有效率从74%(147/199)提高到了92%(207/224),RR=1.25，95%CI(1.15，1.37)，Z=4.90，P<0.000 01，说明温针灸可以显著提高治疗脑卒中痉挛性偏瘫状态病人的临床有效率，并且优于单纯针刺疗法。见图2。 图2 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫有效率影响的Meta分析

2.4.2 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人日常生活活动能力的影响 有9篇[8-11,14-

16,18-19]文献应用Barthel指数评分评价病人日常生活活动能力，各研究结果间异质性较小(P=0.32，I2=13%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，MD=12.75，95%CI(12.14，13.36)，Z=40.91，P<0.000 01，说明温针灸可以改善脑卒中痉挛型偏瘫病人日常生活能力。见图3。

2.4.3 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人运动功能的影响 有7篇[8-10,15-16,18-19]文献应用Fugl-Meyer量表评分评估病人运动功能，量表具有较好的信度和效度[21]。研究结果显示，各研究间无异质性(P=0.81，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，MD=9.42，95%CI(8.63，10.21)，Z=23.38，P<0.000 01，说明温针灸在改善病人脑卒中痉挛性偏瘫病人运动功能方面优于对照组。见图4。

图3 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人日常生活活动能力影响的Meta分析 图4 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人运动功能影响的Meta分析

2.4.4 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人肢体痉挛状态的影响 有8篇[8-11,15-16,18-19]文献应用Ashworth量表评分评估病人肢体痉挛状态，其中5篇[8-9,15-16,19]文献分别评估了病人上下肢痉挛状态，故在本研究中分开讨论。3篇[10-11,18]文献对肢体痉挛状态的分析中，异质性检验结果为P=0.96，I2=0%，故采用固定效应模型，结果显示，MD=-0.57，95%CI(-0.74，-0.40)，Z=6.67，P<0.000 01。5篇[8-9,15-16,19]文献分别评估了病人上下肢痉挛状态：在上肢痉挛状态分析中可见，各研究结果间无异质性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，MD=-0.47，95%CI(-0.66，-0.28)，Z=4.89，P<0.000 01；在下肢痉挛状态分析中可见，各研究结果间无异质性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，MD=-3.21，95%CI(-3.51，-2.91)，Z=20.96，P<0.000 01。研究结果表明温针灸有利于缓解肢体痉挛状态，减轻肢体偏瘫痉挛。见图5～图7。

图5 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人总的肢体痉挛状态影响的Meta分析 图6 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人上肢痉挛状态影响的Meta分析 图7 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人下肢痉挛状态影响的Meta分析

2.5 发表性偏倚 上述纳入文献的Meta分析中，每组纳入文献均不足10个，故不做漏斗图分析发表性偏倚。 3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 根据研究目的，经过严格筛查最终纳入13篇[8-20]文献，共1 148个样本量，其中有1篇[18]质量等级为C级，其余12篇[8-17,19-20]均为B级。2篇[8-9]文献提及了随机顺序产生的具体方法，2篇[8-9]文献对测评者实施了盲法，每篇文献不存在失访人数，故未对失访人数及原因进行报道，每篇文献均对病人年龄、性别、病情等方面进行了基线比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。通过Meta分析，可将多个研究结果合并进行定量分析，在一定程度上提高了检验效能，使研究结果更有说服力。

3.2 温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫临床疗效的效果分析 痉挛性偏瘫是脑卒中后常见的功能障碍之一[22]。痉挛是由于上运动神经元损伤所致的脊髓反射活动增高，以牵张反射增强为特征的肌肉张力异常[23]。目前，临床多采用电刺激技术进行选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫性肌痉挛，但其也会带来很多并发症[24]。中医针灸对脑卒中后痉挛性偏瘫的治疗具有独特优势[25]，已被学者证实其在改善脑卒中病人肢体运动功能障碍上具有显著疗效[6]。在针灸基础上加用艾灸，不仅能通过针刺作用于特定穴位发挥作用，还可以通过艾灸的温热作用达到温通经脉、行气活血发挥综合作用[7]。本研究所纳入文献均将温针灸应用于脑卒中痉挛性偏瘫病人作为观察对象，不仅评价温针灸对脑卒中病人肢体运动功能，还在结局指标中评价了其对卒中后偏瘫病人痉挛状态的影响，以求证实温针灸在脑卒中痉挛性偏瘫病人中的临床意义。本研究结果显示，温针灸对脑卒中痉挛性偏瘫病人的临床治疗是积极

有效的，与传统针刺和电针相比，具有独特优势：①通过针刺的镇痛、温热效应、光辐射效应和艾灸的药力等因素作用于患处穴位附近的神经、血管，加强局部组织新陈代谢，改善血液循环，促进患处功能恢复[8]。②针刺与艾灸结合，使局部形成循经高温线，循经高温线上肾上腺素能神经递质较少、能量代谢旺盛、乙酰胆碱含量增加，能引起血管扩张，并通过酶的活性增强促使三磷酸腺苷(ATP)释放能量的功能活动增强，进而促使组织能量代谢旺盛[9]。Meta分析的结果表明，温针灸对脑卒中后痉挛性偏瘫病人具有积极意义。

3.3 本研究局限性及对未来研究的启示 本研究仅检索了公开发表的中英文文献，且未发现阴性结果的文献，有导致发表性偏倚的可能。全部文献均未说明样本量的估计，部分文献样本量较少，可能会影响实验结果的准确性，夸大治疗效果[26]，进而影响Meta分析的结果。本次纳入的13篇文献，只有部分文献对病人病情程度进行详细说明，且针刺部位也存在一定差异性，可能会对本次研究结果产生一定影响。在今后的研究中，应注意提高随机对照试验的规范性，增加样本量，实施分配隐藏和盲法等，增加研究结局的可靠性，进行一些高质量的研究，为临床实施提供依据。 4 小结

本研究结果显示：温针灸能够改善病人日常生活能力及偏瘫侧肢体痉挛状态，促进运动功能恢复、自理能力的提升。然而考虑到本研究存在的局限性，若要深入探讨温针灸在脑卒中痉挛性偏瘫病人中的临床应用效果，还需要开展大样本、高质量的随机对照试验，提高文献质量，为脑卒中痉挛性偏瘫病人应用温针灸治疗提供更加可靠的临床依据。 参考文献：

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