四肢创伤性大面积皮肤缺损患者应用封闭负压吸引的治疗效果

２０１２年４月第５０卷第１１期　・临床研究・　四肢创伤性大面积皮肤缺损患者应用封闭负压　吸引的治疗效果　朱守成　杭州市萧山区第四人民医院急诊科，浙江杭州３１１２００　【摘要】目的探讨封闭负压吸引（ＶＳＤ）治疗四肢大面积皮肤损伤患者的疗效。方法收治７５例外伤致四肢大面积　皮肤缺损患者，按照收集的时间不同，传统治疗组为２００５年６月～２００８年６月收治的３８例患者，给予常规治疗。　ＶＳＤ治疗组为２００８年６月～２０１１年６月收治的３７例患者，急诊行清创术加ＶＳＤ覆盖术。观察两组的住院时间、创　面微生物生长情况、植皮所需时间和植皮存活率。结果ＶＳＤ治疗组患者平均负压吸引时间、平均住院时间与传统　治疗组比较明显较短，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。ＶＳＤ治疗组患者首次植皮成活率与传统治疗组比较明显较高　（Ｐ＜０．０５）；ＶＳＤ治疗组创面微生物生长数明显较少，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论在四肢大面积皮肤损伤　患者的治疗中．ＶＳＤ可以作为一种有效的治疗措施广泛推广应用。　ｆ关键词】四肢大面积皮肤损伤；封闭负压吸引；负压吸引时间；植皮成活率　ｆ中图分类号】Ｒ６５８　【文献标识码】Ｂ　［文章编号】１６７３—９７０１（２０１２）１１—００５７—０２　Ｔｈｅ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｖａｃｕｕｍ－ｓｅａｌｉｎｇ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｇｅ　ｆａｒｅａ　ｄｅｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌｉｍｂｓ　ｓｋｉｎ　ＺＨＵ　Ｓｈｏｕｃｈｅｎｇ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　Ｆｏｕｒｔｈ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｘｉａｏｓｈａｎ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ　３　１　１　２００，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｉｆｃａｃｙ　ｏｆ　ｖａｃｕｕｍ－ｓｅａｌｉｎｇ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｇｅ　ａｒｅａ　ｄｅｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌｉｍｂｓ　ｓｋｉｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｅｖｅｎｔｙ－ｆｉｖｅ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｇｅ　ａｒｅａ　ｄｅｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌｉｍｂｓ　ｓｋｉｎ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｔｒａｕｍａ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ“ｍｅ：ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　＝３ｓ）ｗａｓ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｆｒｏｍ　Ｊｕｎｅ　２００５　ｔｏ　Ｊｕｎｅ　２００８　ａｎｄ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ；ＶＳＤ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　＝３７）ｗａｓ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｆｒｏｍ　Ｊｕｎｅ　２００８　ｔｏ　Ｊｕｎｅ　２０１　１　ａｎｄ　ｇｉｖｅｎ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｏｆ　ｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ　ｐｌｕｓ　ＶＳＤ　ｃｏｖｅｒ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｔｈｅ　ｌｅｎｇｔｈ　ｏｆ　ｓｔａｙ，ｗｏｕｎｄ　ｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ｇｒｏｗｔｈ，ｔｉｍｅ　ｒｅｑｕｉｒｅｄ　ｆｏｒ　ｓｋｉｎ　ｇｒａｆｔ，ｓｋｉｎ　ｇｒａｆｔ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ａｖｅｒ－　ａｇｅ　ｓｕｃｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ｔｈｅ　ａｖｅｒａｇｅ　ｌｅｎｇｔｈ　ｏｆ　ｓｔａｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＶＳＤ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｓｈｏｒｔｅｒ，ａｎｄ　ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉ—　ｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　＜０，０５）．Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ，ｆｉｒｓｔ　ｓｋｉｎ　ｇｒｆｔａ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ＶＳＤ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ（尸＜０．ｏ５）；Ｗｏｕｎｄ　ｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＶＳＤ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｌｅｓｓ，ａｎｄ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｒｏｕｐｓｇ　ｆＰ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｒｇｅ　ａｒｅａ　ｄａｍａｇｅ　ｏｆ　ｌｉｍｂｓ　ｓｋｉｎ，ＶＳＤ　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ａｓ　ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｗｉｄｅｌｙ　ｐｒｏｍｏｔｅｄ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｌａｒｇｅ　ａｒｅａ　ｄｅｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌｉｍｂｓ　ｓｋｉｎ；Ｖａｃｕｕｍ－ｓｅａｌｉｎｇ　ｄｒａｉｎａｇｅ；Ｓｕｃｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ；Ｓｋｉｎ　ａｆｔ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　在临床上四肢大面积损伤缺损患者较为多见，其治疗也　有很多方法。在其一期进行植皮具有较低的存活率，一般的　植皮都是等到肉芽组织生长丰富后进行，必须覆盖创口，对　创面进行保护。封闭负压吸引（ｖａｃｔｌｕｍ—ｓｅａｌｉｎｇ　ｄｒａｉｎａｇｅ，ＶＳＤ）　最大７９岁，平均（４７．５＋８－３）岁，其中１２例患者的骨折部位为　上肢，伴有桡骨骨折２例，患者的皮肤缺损面积最小３　ｃｍｘ４　ｃｍ，　最大６　ｃｍｘｌ２　ｃｍ；２６例患者的骨折部位为下肢、小腿和足部　分别为２０、６例，缺损面积最小５　ｃｒｕｘ６　ｃｍ，最大１０　ｃｍｘｌ５　ｅｍ。　ＶＳＤ治疗组为２００８年６月～２０１１年６月收治的３７例患者．　其中男２８例，女９例，年龄最小６岁，最大８１岁，平均（４９．７±　能够使创面得到有效的保护．使肉芽组织以更快的速度生长…。　本研究中收治７５例外伤致四肢大面积皮肤缺损患者，对其　临床资料进行回顾性分析，现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　８．９）岁，有１１患者的骨折部位为上肢，其中有１例患者的皮　肤完全缺损，最小面积４　ｃｍｘ４　ｃｍ，最大面积１５　ｃｒｕｘ８０　ｃｍ；　２６例患者的骨折部位为下肢，小腿和足部分别为２ｌ、５例，　皮肤缺损面积最小５　ｃｒｕｘ６　ｃｍ。最大１０　ｃｍｘｌ５　ｃｍ。　１．２方法　本研究中收治７５例外伤致四肢大面积皮肤缺损患者，　按照收治的前后时间不同。传统治疗组为２００５年６月－２００８年６　月收治的３８例患者，其中男２５例，女１３例，年龄最小７岁，　１．２．１　ＶＳＤ治疗组处理①骨折的处理：上肢骨折患者给予清　创术处理后，如果患者污染较严重，并且具有较严重的骨折　ＣＨＩＮＡ　Ｍ０ＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生５７　・临床研究・　２０１２年４月第５０卷第１１期　移位，则给予外固定支架固定处理；如果患者具有较轻微的　污染但是具有较大的移位，则争取采取内固定处理；如果患　２．２两组患者的首次植皮存活率及细胞生长率的比较　ＶＳＤ治疗组患者首次植皮成活率与传统治疗组比较明　者的污染及其骨折移位都较轻微时，行手法复位及石膏外固　显较高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。ＶＳＤ治疗组创面金黄　色葡萄球菌生长２例，传统治疗组金黄色葡萄球菌、蜡样芽　胞杆菌、假单胞菌各有ｌ７、３、１例，ＶＳＤ治疗组明显较少（Ｐ＜　０．０５）。见表２。　表２两组患者的首次植皮存活率及细胞生长率的比较　定；②清创及ＶＳＤ覆盖术：在创面有许多的组织已经坏死失　活或者比较容易坏死，此外还有许多异常分泌物和异物等。　对这些物质进行彻底清除，将所有腔隙进行开放。对创面周　围的皮肤进行清洗，ＶＳＤ敷料的设计及修剪都要以创面的大　小和形状为依据，ＶＳＤ敷料将引流管的端孑Ｌ及所有侧孔全部　包裹。所有的引流管通过三通管进行合并为一个出口，负压　装置与引流管相接，调节负压装置为一４０—６０　ｋＰａ；③ＶＳＤ覆　盖术后治疗：术后为了对患者的生命体征进行稳定。给予抗　感染和抗破伤风治疗，维持水电解质平衡。对ＶＳＤ材料进行　更换的时间为术后３～５　ｄ，去除的时间为术后７—１０　ｄ。对肉　芽组织生长情况进行详细观察．收到满意的结果后，取大小、　形状合适的皮肤植于创面，植皮处使用ＶＳＤ敷料覆盖，继续　给予负压吸引．使引流管保持通畅。　１．２．２传统治疗组处理给予传统治疗方法进行治疗，对患者　采用与ＶＳＤ组相同方法的清创术及骨折处理方法，充分切　开引流，将伤１３敞开包扎，为了对患者的生命体征进行稳定，　给予抗感染和抗破伤风治疗，每天按时进行换药，对肉芽组　织生长情况进行详细观察。收到满意的结果后进行植皮。　１．３观察指标　ＶＳＤ治疗组患者取两个时间点用沾有生理盐水的无菌　棉球沾取创面表面分泌物：术后第３～５天更换敷料时及第　７～１０天植皮前，将分泌物在培养皿中进行接种，在温度为　３７℃的条件下培养２４　ｈ。对细菌的生长情况进行仔细地观　察．并染色、显微境下观察。传统治疗组对细菌生长情况进行　观察的时间为术后第３、５、７天。从受伤清创开始计算直到植　皮时的时间进行统计。在患者进行植皮后，对植皮存活率和　患者的住院天数进行统计。　１．４统计学方法　数据采用ＳＰＳＳ　１３．０统计学软件进行分析。计量资料以　均数±标准差（Ｘ：Ｐ．Ｓ）表示，两组间比较采用ｔ检验，计数资料组　问比较采用　检验，检验水准为　＝０．０５。　２结果　２．１两组患者的平均负压吸引时间及平均住院时间比较　ＶＳＤ治疗组患者在植皮前的平均负压吸引时间与传统　治疗组比较明显较短，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。ＶＳＤ治　疗组患者的住院时间为１４～２５　ｄ，传统治疗组为ｌ４～ｌ５１　ｄ，两　组的平均住院时间比较，ＶＳＤ治疗组明显较短，差异有统计　学意义（Ｐ＜０．０５）。见表ｌ。　表１　两组患者的平均负压吸引时间及平均住院时间比较（ｉ　，ｄ）　５８　中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　３讨论　与上肢比较，皮肤剥脱发生于患者下肢明显较多。导致　下肢皮肤剥脱的一个主要因素是交通车祸及其砸压伤　而机　械绞砸是导致上肢皮肤剥脱的一个主要原因。虽然早期对骨　折进行处理具有很重要的作用，但是相比而言，有效地对创　口进行覆盖、对创面进行保护则更为重要。有报道表明．可以　由多种方法保护创面．如可以用植皮、就近皮瓣移植和游离　植皮等　，但由于皮损患者多存在局部炎症反应并且具有较　差的血供等多种不利因素，移植物存活率较低是一个很难解　决的问题。如果在患者植皮前清创后敞开创口、换药则具有　较高的感染率。ＶＳＤ由德国外科医师Ｆｌｅｉｓｃｈｍａｎｎ等于１９９３　年首次提出，其能够对创面进行有效地保护。　ＶＳＤ材料能对创面进行有效地隔离，将创面渗出液高效　引流，这样就能够使细菌存活、繁殖的培养基得到降低　由于　封闭负压吸引中敷料处于负压环境，使体液的渗出速度加　快，形成一种流速缓慢的液体流动，从创面流向敷料方向　这　在一定程度上也阻滞了细菌侵袭创面内。此外对皮肤缺损患　者使用ＶＳＤ材料后其创面所处的环境是密闭性的，使换药　次数明显降低，使创面与外界环境接触的可能性减少．使感　染率得到了有效地降低　。本研究中ＶＳＤ治疗组创面金黄色　葡萄球菌生长为２例，传统治疗组金黄色葡萄球菌、蜡样芽　胞杆菌、假单胞菌各有１７、３、１例，ＶＳＤ治疗组明显较少。　在植皮过程中的一个充分条件就是丰富的肉芽组织。采　用ＶＳＤ治疗方法的患者具有较短的创面肉芽生长速度．本　研究结果表明，ＶＳＤ治疗组患者在植皮前的平均负压吸引时　间与传统治疗组比较明显较短，差异有统计学意义。分析原　因可能是局部血液循环得到了促进，组织水肿减少，组织由　于负压导致产生形变，受到一定的压迫，促使了蛋白质和生　物大分子的合成及血管再生［４－６］。ＶＳＤ治疗组患者的住院时间　为１４～２５　ｄ，传统治疗组为ｌ４～１５１　ｄ，两组平均住院时间比　较，ＶＳＤ治疗组明显较短。结果提示降低住院时问的一个关　键因素就是对皮肤损伤患者尽早植皮，使植皮的存活率得到　提高。ＶＳＤ治疗组患者首次植皮成活率与传统治疗组比较明　（下转第６４页）　・药物与临床・　２０１２年４月第５０卷第１１期　２结果　２－１两组症状疗效比较　缓解。临床上对不稳定型心绞痛的治疗主要是卧床休息、止　痛等对症治疗，同时使用硝酸酯类药物、１３受体阻滞剂、钙离　子拈抗剂、抗栓或抗凝治疗。　比索洛尔主要成分为富马酸比索洛尔，是Ｂ１一肾上腺受　表１两组症状疗效比较　（％ｌ１　见表１。　体拈抗剂，对支气管和血管Ｂ１一受体有选择性作用，与Ｂ２一受　体仅有很低的亲和力，因此，比索洛尔通常不会增加呼吸道阻　力［５１，主要用于原发性高血压、心绞痛的治疗。其禁忌证主要有　休克、房室传导障碍（二度和三度房室传导阻滞）、病窦综合　注：两组比较，差异有统计学意义，Ｘ２＝４．９８９５，　＜Ｏ．０５，Ｘ２＝１．１１４３，△尸　＞０．０５　征、窦房阻滞、心动过缓、血压过低、支气管哮喘及外周循环障　碍晚期、肾上腺瘤等。尼可地尔是首个用于临床的ＡＴＰ敏感　的钾离子通道开放剂，作用于平滑肌的钾通道开放剂。可解除　冠脉痉挛，增加冠脉血流量，不影响血压、心率及传导，适用于　各类型心绞痛，能显著减少心血管事件发生风险，改善预后，　表２两组心电图疗效比较　（％）】　２．２两组心电图疗效比较　见表２。　主要副作用有头痛、失眠、面部潮红、心悸、恶心等。　本研究结果发现，两组总有效率差异无统计学意义。但　联合组的症状疗效显效率显著高于对照组，心电图的总有效　率也显著升高，随访６个月，联合组心血管不良事件显著下　注：两组比较，差异有统计学意义，￣２＝４．８０２３，　＜０．０５；￣ｚ＝４．７８９５，△Ｐ＜０．０５　降，且联合组的并发症并没有显著增加，以上提示二者联用　能提高显效率，改善预后悯。　综上所述，尼可地尔联合比索洛尔治疗不稳定型心绞痛　２．３两组随访６个月心血管不良事件发生情况比较　见表３。　表３两组随访６个月心血管不良事件发生情况比较【ｎ｛％）】　能够提高显效率。改善减少心血管不良事件发生率．且无严　重不良反应发生，值得临床推广使用。　【参考文献１　［１】侯玉丽．尼可地尔片与消心痛治疗心绞痛的疗效比较［Ｊ］．中国实用医　药，２０１０，３５：１４１—１４２．　注：两组比较，差异有统计学意义，）（２－４．７８９５，．Ｐ＜０．０５　［２］叶任高，陆再英．内科学嗍．第６版．北京：人民卫生ｍ版社，２００４：２８１－　２８２．　【３】王雪丽．三种药物联合治疗不稳定型心绞痛疗效观察【Ｊ］．中国医学创　２．４两组不良反应比较　新，２０ｌ１，８（１）：７６—７７．　联合组１例出现头痛。１例出现面目潮红。对照组１例　出现疲倦，１例出现头痛，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　３讨论　【４】邱巍．不稳定型心绞痛的临床特征与治疗【Ｊ】．中国中医药咨讯，　２０１０，３４：１９８．　【５］杨龙，刘慧．左卡尼汀联合比索洛尔治疗心肌梗死后频发室早的疗效　观察ｆＪ１．航空航天医药，２０１０，６：９７６—９７７．　【６］蒋小菊．稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛患者凝血／纤溶指标的对比　分析　内科，２００８，３（６）：８４９—８５０．　（收稿日期：２０１２一叭一１６）　不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛的差异主要是冠脉内　不稳定的粥样斑块继发病理改变１４］，使局部心肌血流量明显　下降．导致缺血性心绞痛，一般终止诱发因素后，胸痛并不能　（上接第５８页）　显较高。结果提示，植皮后继续给予患者行负压吸引，能使附　期观察『Ｊ１．吉林医学，２０１０，３１（２３）：３８ｌ１—３８ｌ２．　着于肉芽组织上的植皮更加紧密，如果肉芽组织比较鲜嫩，　则其出血的可能性较大，在植皮后会有少量渗出，给予患者　【２】麦洁岚，陈华，付秀莲，等．皮瓣移植修复四肢创伤组织缺损的护理　『Ｊ１．齐齐哈尔医学院学报，２０１Ｏ，３１（１２）：１９６１—１９６２．　负压吸引能够使引流更为有效，提高植皮的存活率，使患者　的感染发生率降低。　综上所述，在四肢大面积皮肤损伤患者的治疗中，ＶＳＤ　可以作为一种有效的治疗措施广泛推广应用。　ｆ３】胡艳丽，靳红芹，张丽，等．负压封闭引流术治疗四肢创伤性软组织损　伤３２例观察与护理『Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１０，１６（１２）：３９—４Ｏ．　『４］崔西龙，李章华，方涛，等．封闭负压吸引治疗四肢创伤性大面积皮肤　缺损『Ｊ１．临床外科杂志，２０１０，ｌ８（５）：２９９—３０１．　ｆ５］许鹏雍，凌尚准，黄刚，等．负压封闭引流技术治疗四肢创伤软组织缺　损『Ｊ１．右江民族医学院学报，２００９，３１（６）：１０２２—１０２３．　【参考文献１　［１］罗伟，张兴泰，祝仁兵．四肢严重创伤联用外支架与封闭负压引流早　６４中国现代医生ＣＨＩＮＡ　Ｍ０ＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　ｆ６】莫景木，马志芳，韦庆，等．负压封闭引流技术在四肢创伤中的应用　『Ｊ１．广西医学．２０１ｌ，３３（８）：１０６８—１０６９．　（收稿１３期：２０ｌ１—１２—１５）