申请单位 □(内部)、□(外部)： 作业地点 作业时间 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分终 作业项目： □ 高处作业 □ 带电作业 □ 动火作业 □ 起吊安装大重型设备作业 □ 在轻质物面上作业 □ 窑炉热修 □ 其他危险作业（其他危及人员生命或财产损失的）【 】 危险级别（请参照管理制度选择级别）： □ A级 □ B级 □ C级 作业简要内容(申请单位填写)： 作业人 监护人 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 作业负责人（现场） 作业批准人（科级） 安全防范措施： 厂、部级负责人意见 安全部门意见 分管领导意见 上述相关人员在阅读“安全措施”后在下方签字确认： 备注：一式三份，审批单位、申请单位、作业单位各执一份 填表人： 填表日期
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