二级综合医院评审标准(医院行政管理)

（一)科室设置与人员配备（23分)[人事]

评审项目 应得分 评审内容 1、卫生技术人员占全院总人数≥80％ 2、护理人员：全院床位数≥0.6：1 护理人员：病房床位数：≥0.4：1 1、有硕士学位以上人员≥1人（2分）； 2、医生本科以上学历≥50％(1分)； 3、医技人员大专以上学历≥30%（1分)； 4、护理专业大专以上学历≥40％(1分）。 1、医院设立办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门（可根据工作实际需要调整部门设置） 2、管理组织机构职能健全、职责清晰，人员配置合理，效率高 检查方法 查人事科在编职工名册(含院内返聘人员和编外已签订劳动合同的护理人员） 评分标准 扣扣分得分 分 理由 1、医院人 员配备 6分 1、卫生技术人员占全院总人数≥80% ，每下降1个百分点扣0.5分 2、护理人员与床位比每下降0.1扣1分 2、卫技人员学历 结构 4分 1、查人事部门档案及学位1、无硕士扣2分 复印资料 2、每下降1个百分点扣 2、查人事部门干部统计数0。2分 据库,抽查部分档案 1、缺一个科室扣1分 2、每一个出现人员配置 不合理现象的科室扣0.5分 3、职能科 室设置 4分 现场查看并查阅医院相关资料 4、卫生系 列专业 技术职 务评价 5分 1、高、中、初级专业技术人员结构比例合理 2、建立完善的聘任管理组织 3、聘任条件制定符合任职资格规定 4、建立规范化的专业技术职务聘任程序 1、未建立聘任组织扣1分 2、按照职务结构比例的规定，每超过1个百分现场查看并查人事科相关点扣0.5分 资料，抽查部分人事档案 3、未规范专业技术职务聘任程序扣1分 4、不符合聘任条件，每发现1例扣1分 1

5、人员 评价

4分

1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序

现场查看并查人事科

2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履

相关资料

职能力

1、无标准和程序扣2分

2、未开展评价工作扣2分

（二)行政管理(30分）［医院管理质控中心］

评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 扣扣分得分 分 理由 1、依法 执业 2、计划 管理 1、有超范围服务的项目扣5分 1、查阅《医疗机构执业许2、与卫生行政部门审核可证》 医院严格执行《执业医师法》、《药品管理法》、的名称不符的扣5分 2、查阅执业医师的《医师10分 《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《护3、有出租、外包科室的 资格证书》和《医师执业士管理办法》等相关法律法规规章 扣5分 证书》，查阅执业护士的4、聘用非卫生技术人员《护士执业证书》 从事诊疗护理活动扣5分 1、查医院3年、5年或5-101、中长期计划与年度计年发展规划和年度工作计划不符扣1分，中层干1、医院有中、长期发展规划和年度工作计划，目划文字资料，抽查管理干部对自己目标不清楚扣标明确，各级管理人员了解目标内容和实现方法 部（2人）对规划和目标0.5分 4分 2、计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析 了解情况 2、没有总结和分析扣13、年度工作计划实施中对强化质量安全管理的重2、查年度工作总结,比较分 点措施的落实情况 工作绩效与目标 3、无强化质量安全管理3、年度工作计划中有关质的重点措施扣1.5分 量安全管理措施及落实 2

3、医院内部组织 管理 2分 医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；1、学术委员会 2、医疗质量管理委员会 3、药事管理委员会 4、病案管理委员会 查组织建立及职责履5、输血管理委员会 行情况记录 6、设备与物资管理委员会 7、医院感染管理委员会 8、安全管理委员会 9、行风建设领导小组 1、缺一个相应组织扣0。5分 2、一个组织无活动记录 扣0.5分 3、缺四个以上不得分 4、工作 制度 8分 1、医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和议事规程等（1)院长办公会或行政办公会(2）院中层干部例会(3)职代会2、医院总值班制度3、院长行政查房制度（1）每月至少一次行政查房(2）查房内容:医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择)4、请示报告制度（1)明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序（2）重大突发事件6小时内向卫生局报告5、建立健全各类工作人员岗位职责(包括临时工） 1、缺医院会议制度扣0。5分；缺职代会制度扣0.5分;会议制度不落实且无正当理由每项1、查会议制度和记录,会扣0.5分2、缺总值班议决议落实情况2、查总制度扣0.5分，缺1次值班制度、记录及反馈，记录扣0。5分3、无院抽查总值班处理问题能力长查房制度扣2分，缺3、查行政查房记录及发现一次记录扣0.5分，发 问题落实情况4、查请示现问题无处理意见或处报告制度及各类相关记录理意见不落实扣0。55、查医院各类工作人员岗分4、缺请示报告制度位责任制文件及工作人员扣0.5分，院内请示制履行岗位职责情况 度不落实扣0.5分，重大事件不及时报告扣1分5、岗位责任制不健全扣0。5分 3

5、管理人 员培训 2分 1、院级领导按要求参加医院管理专业培训，卫生法律、法规的学习和考核 2、对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要,培训落实 1、未接受培训扣1分，1、查阅卫生局相关处室培(未达标扣0.5分) 训记录 2、无培训扣1分 2、查管理人员培训记录 3、一位不达标的扣0。3、现场考核 5分 参照《关于规范甘肃省医务人员执业着装的通知》现场检查 随机问卷调查或参考上级党委考核意见 一人仪表不符合要求扣0。5分，不挂牌一人扣 0.5分 每下降1个百分点扣0。 5分 6、工作人 员仪表 7、职工满意度 2分 仪表端正、服装整齐、挂牌服务 2分 职工对医院领导班子满意度≥80% （三）医疗安全管理（32分)[医院管理质控中心]

评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 扣扣分得分 分 理由 从总分值中扣医疗事故 除（最高扣40分） 医疗事故发生情况 1、每发生一起一级完全或主要责任医疗事故扣15分 2、每发生一起二级完全或主要责任医疗事故扣10分 3、每发生一起三级完全查医疗事故鉴定材料及赔或主要责任医疗事故扣偿记录 5分 4、每发生一起四级完全或主要责任医疗事故扣2.5分 5、医疗纠纷赔偿金额累计达到20万元每20万元扣5分 4 1、医疗服务安全 管理 1、设院、科两级医疗服务质量监控组织，有健全的规章制度2、有医疗事故预防制度和处理预案3、定期召开医疗安全会议。医院每季1次,科室10分 每月1次，分析研究不安全因素,提出整改措施4、全院性医疗安全教育或法律知识教育一年2次，卫技人员听课率达90%5、医疗安全核心制度落实，职能科室每季检查汇总一次 1、无组织扣2分，有组织无制度扣1分2、无预案扣2分3、医院每季无会议记录扣0。51、查相关管理文件、功能、分,无分析和整改措施任务2、查文件资料3、查扣0。5分；科室每月无院、科两级会议记录4、 会议记录扣0.5分，无查培训计划、内容及记录分析和整改措施扣0。55、查职能科室检查记录 分4、缺1次或缺记录扣0。5分,听课率不达标扣0。5分5、每季缺一次记录扣0.5分 1、查到一起未及时向卫生行政主管部门报告扣1、查医务科、护理部汇总5分 登记及各科报告资料 2、每季未汇总医疗争议2、查医疗争议分析报告 向相关科室反馈，并向 3、查分析报告、上报材料，院长作出分析报告扣1查财务每年赔偿金额 分 3、查有纠纷每季未及时上报分析情况扣0.5分 医院与科室登记不一致，不规范扣1分,出现 争议无登记不得分 2、医疗安全报告 制度 1、发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必须立即向医院有关部门报告，医院必须在12小时内向上一级卫生行政部门报告 20分 2、相关职能科室每季汇总医疗争议发生情况，向相关科室反馈,并向院长作出分析报告 3、医院每季度向上级卫生行政部门书面报告医疗纠纷情况 3、医疗争议登记 制度 2分 有医院和科室的医疗争议登记制度 随机抽查有关科室登记 (四）质量管理(25分)［医院管理质控中心]

5

评审项目 应得分 1、组织机构与制 度建设 评审内容 检查方法 评分标准 扣扣分得分 分 理由 7分 1、查院科两级质量管理组1、无组织扣2分；职责1、有医院、科室二级质量管理组织，职责明确2、织机构、职责 不清扣1分 有医院质量管理与持续改进工作方案 2、查院科两级质量工作制2、无工作方案扣4分 度及方案 1、每季度无检查、考评记录扣2分，有检查但未落实持续改进意见扣1分 2、科室每月无记录扣2 分，有记录但无持续改进意见扣1分 3、每季无问题责任追究扣0.5分 2 、质量 控制 8分 1、职能科室指导、检查、考核、评价科室质量管理工作 查相关记录 2、科主任定期研究与改进本科室质量管理工作3、落实院、科两级质量管理责任追究制度 3、新技术准入 1、无控制程序或制度扣2分，有一项无准入扣11、查医疗技术准入控制程1、有医疗技术准入、应用、监督、评价控制程序、分 序、制度;卫生行政部门审制度并落实 2、无预案扣2分，有预批件 10分 2、有医疗技术损害处置预案和风险预警机制并实案未实施扣1分 2、现场考察与查阅相关资施 3、无新技术登记扣2料 3、有新技术档案 分,无档案每项扣1分，3、查新技术登记和档案 有档案记录不全扣0。5分 （五）信息管理 （15分）[办公室]

评审项目

应得分 评审内容 6

检查方法 评分标准 扣扣分得分 分 理由 1、组织机构和制度建设 5分 1、医院信息系统符合《医院信息系统功能规范》的规定 2、制定医院信息化建设规划及医院的网络和计算机使用管理制度 3、有与医院功能任务相适应的信息管理组织、检查医院相关资料 专职人员及工作制度，责任明确 4、有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的制度与措施 5、有网络安全措施和应急处理预案 2、（1分）包括规划、网络和计算机使用制度3、（1分）包括管理组织、专职人员、工作制度、责任明确 4、(1分）包括制度与措施 5、(2分)包括措施和应急预案 1、(2分）包括医疗、管理、财务后勤、设备等 2、（2分）包括分析、 提供领导决策 3、（1分）包括原始记录、台帐 2、医院统计 5分 1、医院开展综合统计（包括医疗、管理、财务后勤、设备等) 查上年度统计报表、统计2、 （统计报表真实、及时、完整、规范，定期分析报告 有统计分析，并能及时反馈领导供决策支持 3、有健全的原始记录、各类台帐 3、图书馆（室）管理 5分 1、（3分）包括图书馆1、设立医学图书馆（室)，馆藏图书、期刊基本涵盖所有学科的国内期1、2、项查相关规章制度，满足医疗、教学、科研需要；国内期刊涵盖所有刊、重点学科的外文期查藏书和期刊种类 学科、重点学科有外文期刊 刊 3、现场检查并征求职工意2、有健全的各项规章制度 2、（1分）规章制度 见 3、提供电子阅览和检索服务 3、（1分）包括电子阅览和检索 （六)职业道德与优质服务 （29分)［纪律检查组］

评审项目

检查方法 7

应得分 评审内容 评分标准 扣扣分得分 分 理由 1、教育内容与形式 2分 1、纠风工作领导体制健全，有专（兼）职的负责行风建设及宣传报道人员 2、有医德医风教育计划，内容丰富，形式多样化 3、集中教育覆盖面≥90％ 1、有维护与尊重病人权益的服务规范(人格尊重权、隐私权、诊疗服务知情同意权、参与选择权、投诉权） 2、落实医务公开制度，公示主要医疗服务项目收费价格和常用药品价格等医疗信息。定期召开工休座谈会 3、建立咨询、预约等便民门诊措施;门诊、病房设有适量公用电话 4、路标与指示牌醒目、易懂、准确、规范;诊区安静、整洁;门诊有轮椅、残疾人通道等设施;对持老年证患者优先照顾服务 5、提供饮水、健康教育材料 1、2项查资料登记及文字记载 3项看教育内容汇总、登记、统计资料 1、第1、2项无文字记载扣1分 2、集中教育覆盖面每≤10%扣1分 1、不维护与尊重患者权益的扣1分； 2、未按要求公示常用收费及药品价格一处扣1分，最多扣2分。 3、未建立咨询、预约等便民门诊措施及门诊、 病房无公用电话扣1分; 4、无路标或标识不醒目等便民设施不齐全扣1分； 5、无饮用水和健康教育资料扣1分； 2、便民服务措施 6分 1、现场听取病人群众反映,并查阅意见簿 2、实地查看公示设施 3、4、5项查窗口工作、实地查看服务设施和流程是否符合规范要求，医院便民设施是否齐全 3、简化就医流程 5分 1、服务态度仪表等符合规范要求,就诊流程合理，无“三长一短”现象,挂号、划价、收费、取药等窗口服务等候时间≤10分钟2、提供适宜候诊场所，有专人管理，诊区安静、整洁，候诊秩序井然3、设门诊各科分布示意图、导诊台、专家门诊介绍栏4、落实“五要五不得\" 1、服务态度不好，语言仪表不符合规范扣1分，服务窗口未开齐、1项现场查看有无\"三长一排队等候时间超过10短\"现象，现场抽查等候时分钟扣1分2、诊区管间2、3项实地查看就诊环 理混乱扣1分3、无导境4项现场察看、询问病诊台、无介绍栏或无导人 诊人员、导诊不主动扣1分4、未落实“五要五不得”扣2分 8

4、廉洁行医 3分 1、有廉洁行医的规定和制度（管理办法) 2、有专门的部门负责督察与检查 3、有明确的奖惩制度并能得到落实 1、查规章制度文字资料 2、查组织落实情况及活动记录 3、查奖惩制度文字资料及相关登记 1、无规章制度扣1分 2、未设主管部门扣1分 3、无奖惩制度扣1分 5、信访接待与社会监督 6分 7、执行医德考评制度 8、精神文 明建设 2分 2分 1、无制度和岗位责任制1、制定信访工作制度，建立责任制 扣1分 2、投诉、信访做到件件有着落、事事有结果，1、查工作制度文字资料 2、信访应结案未结案一重要投诉信件有领导阅示。一般信访处理每起≤2、查信访登记及结案情况 起扣0.5分,无投诉箱、1周,特殊信访处理≤15天 3、查监督员组织名单，和投诉电话扣1分 3、聘请社会监督员，每年开展1——2次监督评活动记录 3、未聘监督员扣1分,议活动 4、查相关登记 无评议活动扣0。5分 4、针对存在问题提出整改意见 4、存在问题无整改意见扣1分 未制定落实方案扣11、有医德考评具体落实方案 1、查文字记录 分；未运用考评结果扣 2、医德考评有记录、有奖惩 2、查登记 1分 1、无院刊或院报扣11、创办院刊或院报 1、查相关资料 分 2、各类主题教育活动和组织公益性活动（如支 2、查活动记录 2、未开展各类公益性活农、支边、义诊、无偿献血等） 动扣1分 患者对医院综合满意度≥90%对问卷调查及分析对住院患者随机抽查和问结果 卷调查 综合满意度每下降1个百分点扣1分，最多扣3分 9、综合满 意度 3分 (七）服务与任务（10分）[医院管理质控中心] 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 扣扣分得分 分 理由 9

1、医疗服务 5分 1、每下降1个百分点扣1、住院病人医疗服务辐射能力：年出院患者中1、查评审上一年度出院病0。5分 本辖区外出院病人数≥10% 人登记，计算医院收治外2、有未完成任务的扣12、完成各种形式的医疗队及卫生支农等指令性埠病人所占百分比 分 任务 2、查卫生行政部门证明 3、无预案扣2分，无培 3、制订突发公共卫生事件和灾害事故的院内应3、查应急预案文字资料及训扣1分 急救治预案及培训 培训记录 4、无资源贮备扣1分，4、按照应急管理要求进行物资贮备 4、查应急物资贮备情况 (物资贮备不能满足需要扣0。5分） 1、查负责部门和人员，查1、健康教育： 教育资料底稿、现场查看 （1）有专门的预防保健管理组织，健康教育有2、查前一年全员健康档案 专人负责 3、查传染病和突发公共卫（2）医院设固定的健康教育栏（窗） 事件报告制度及专人负责2、职工保健 情况、直报网络是否通畅，3、传染病和突发公卫事件报告制度 查有否被卫生行政部门通报批评 1、按要求范围指导下级医院医疗业务 2、接受进修人员学习 1、查协议等记录 2、查进修记录 1、无专门人员扣0.5分,无部门负责扣0。5分 2、档案不全扣1分 3、查传染病和突发公卫事件信息漏报扣1分,有通报批评扣2分 1、无指导下级医院开展工作扣1分 2、无进修记录扣1分 2、预防保健和健康教育 3分 3、业务指导与进修 2分 （八）教育与教学 （25分）［科教]

评审项目 1、继续医学教育(8分） 应得分 1分 评审内容 检查方法 评分标准 扣扣分得分 分 理由 1、制订并实施继续医学教育发展规划、年度工1、查看部门档案文件和总1、三项中少一项扣0.5 作计划 结、计划 分,直至扣满 10

1分 2分 1分 1分 2分 2、规范化培训（12分) 2、机构设置文件和部门档案咨询上级部门 3、查看财务记录，抽查3、教育投入不少于总收入的0。5％，工资的3％10人核对个人继续医学教以上 育档案。 4、根据登记册计算，并抽4、人员覆盖率达85％以上 查 5、根据登记册计算，并抽5、二级学科覆盖率85%以上 查 6、根据登记册计算，并抽6、继教合格率85％以上 查 2、管理机构健全+配置专职管理人员 查阅档案 查阅相关文件，咨询上级主管部门 查档案记录 随机抽查3个科室 1、查看记录登记，材料、并访视学生 科室记录 病例记录 抽查5名学生的10份病历 查看进修生登记表 2、两项每少一项扣0。 5分 3、少于标准不得分 4、70％以下扣1分， 50％以下不得分 5、70%以下扣1分，50% 以下不得分 6、70%以下扣1分，50％ 以下不得分 1、有人员遗漏不得分 2、无基地，不得分 10分 1、如实派送人员培训并落实相关待遇 2分 2、有医师规范化培训基地 3、三基培训 2分 有三基培训计划安排,并按计划开展 1、有教学组织、教学计划、教材、教学场地、考勤制度 2、科室讲座、主要科室病例讨论、教学查房分别≥1次/周 3、代教老师指导病例书写接受进修生 专业技术考核每年不少于一次，少一次扣0。5 分 合格率低于90%不得分 1、每差2项扣0。5分 2、每差4次扣0。5分 3、低于80％不得分 拒收进修生扣0。5分 1分 4、教学任务与实施 （3分) 1分 1分 （九)科技 (20分）[科教]

评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 扣扣分得分 分 理由 11

1分 1、计划与综合（5分） 1分 1、制定并实施科技发展规划、年度工作计划 2、科技管理机构健全+配置专职管理人员 3、科技经费投入占医院总收入的0.5%以上.并保证计划项目的足额匹配 1、查看部门档案文件和总1、三项每少一项扣1结、计划 分直至扣满 2、机构设置文件和部门档3、两项每少一项扣1案咨询上级部门 分 3分 5分 2分 3分 3分 2、科技水平 （7分） 3、学术与交流(6分) 3、查看财务记录，并于科技部门记录核对项项目记费本（表） 1、二级甲等：局级科研项目≥1项; 1、查看立项计划书，咨询二级乙等:区、县级科研项目≥1项 上级管理部门 3、每年诊治新技术突破12、新技术与创新 个新技术引进项目5项 1、专业技术人员年人均发表学术论文0.3篇以1、看备案登记 上,核心期刊以上10％. 2、参加国内、外学术会议 3、少于1％不得分，无 项目匹配不得分 不达要求不得分 3、达到每项要求各得1 分 1、按比例得分 2、查备案记录和会议资料 2、没有不得分 研究与发展方向明确，有标志性的科研成果得2分 无区、县级以上学科或实验室扣 1分 学科发展未达到市内先进水平以上扣2分 4、学科建 设与重点实验室 5分 查阅政策性文件等设立与设立（包括单位设立的）重点学科和重点实验室,支持方面的档案、咨询上并制定了重点投入与扶持 级管理部门 （十)临床医疗质量与工作效率指标 （15分）[医院管理质控中心］

评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 扣扣分得分 分 理由 12

1、病床使 用率 2、平均住 院日 3、入院病人三日确诊率 4、入出院诊断符合率 5、手术前后诊断符合率 6、临床与病理诊断符合率 7、危重病人抢救成功率 3分 床位使用率≥85％ 查前一年年度统计报表 按核定床位数计算 ＞100％，每上升5个百分点扣1分 ＜85％，每下降5个百分点扣1分 3分 2分 2分 2分 1分 2分 平均住院日≤10天 三日确诊率≥90％ 入出院诊断符合率≥95% 手术前后诊断符合率≥95％ 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 危重病人抢救成功率≥80% 每延长0。5天,扣0.5 分 查年度统计报表，抽查内、每下降1个百分点扣0。 外科各50份病历 5分 查年度统计报表，抽查内、每下降1个百分点扣0。 外科各50份病历 3分 查前一年年度统计报表 查年度统计报表，抽查手术科室50份病历 查年度统计报表,抽查50份病历 查年度统计报表 每下降1个百分点扣0.2分 每下降1个百分点扣0.2分 每下降1个百分点扣0.5分 （十一)财务管理（40分)［财务物价、审计]

评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 扣扣分得分 分 理由 13

1、财务制 度建设 严格执行财经法规、财务制度，规范医院内部各项财会管理制度，并严格执行: 1、独立设立财务管理部门，机构建制与人员职称合理，分工明确 2、建立岗位责任（职责）及岗位分工制度 3、建立财务管理制度： （1)内部会计管理体系 (2）会计人员岗位责任制度 听汇报、查看相关书面材 4分 （3)帐务处理程序制度 料与实地考察相结合 （4）内部牵制制度 （5）稽核制度 （6)原始记录管理制度 （7）财产清查制度 （8）财务收支审批制度 （9)资金管理制度 （10）财务会计分析制度 加强财务会计核算： 1、按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，建立账簿，设置会计科目，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算 2、建立严密的原始凭证审核程序，明确原始记随机抽查帐本、凭证、报录填制人、审核人的责任 表及实物,并实地查看 3、建立账务处理程序制度，各项会计事务按规定及时办理手续,进行会计核算 4、各类凭证内容完整，手续齐备,登记会计账簿符合要求,会计报表报送及时,做到账证、账账、账实、账表相符 1、未建立各项制度扣3分（制度不完整缺一项扣0。5分;执行不严一 项扣0。5分) 2、岗位职责不请,分工不规范扣1分 2、财务会 计核算 3分 1、未建立帐册扣1分（会计科目运用错误每例扣0.5分） 2、原始凭证审核制度执行情况不规范扣0.5分 3、未建立帐务处理程序制度扣0。5分 4、凭证内容不完整、不规范扣1分，会计帐簿不符合要求扣0.5分,账证、账账、账实、账表不符扣0.5分,（每发现1例扣分,可累计) 14

3、预算管 理工作 1、按零基预算编制方法，编制年度预算；如遇调整，应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准2、正确执行预算，按季分析预算执行情况，3分 符合率达90％以上（按金额）3、建立党委、院办公会对5万元以上经济活动的可行性论证，投资效益分析及决策制度 1、无预算扣1分2、符1、查预算及年度计划表，合率未达标扣0。5分3、预算执行分析2、查预算无设备、修缮详细清单 详细清单及基建、设备可扣0.5分,无10万元以行性论证 上经济活动可行性论证扣1分 1、未建立财务报告制度扣1分 2、不按时扣1分 3、财务报告不完整，少一项扣1分 4、财务报 告制度 3分 1、定期进行财务分析（每季专题分析，每半年全面分析)，必须具有相关指标的分析 查看三年相关书面材料与2、医院半年、年终财务报告,必须附有会计报表实地考察相结合 说明、财务状况说明书和财务分析 3、建立财务工作向职工代表大会报告制度 成立成本核算领导小组,建立成本核算制度，落实人员，开展成本核算工作 1、成本核算必须配备专（兼）职核算员，进行医院科室成本、项目成本核算，对医院各项成本支出要有规划、预算 查看相关书面材料与实地2、备有成本核算手册，明确成本对象、成本项考察相结合 目及费用归集、分摊方法、制定较合理的、对成本费用有控制、有考核、适合本单位特点的医疗成本核算规程.明确成本中心的职责 3、进行成本效益分析 5、成本核算管理 3分 1、没有计划、没有制度扣1分 2、没有专人负责扣1 分 3、未开展工作扣1分 6、财务监督 3分 1、医院资产、收入、效益的增长与个人消费资金增长比例 查制度、会议记录及相关2、政府采购及招投标制度执行情况 数据 3、保证国有资产的保值增值,对重大的投资项目有可行性报告和投资效益分析执行情况 1、资产增长、收入、效益≥个人消费资金增长 ,如≤个人消费资金增长，扣0。5分，2、未按采购制度执行，每项 扣0。5分，3、无可行性报告和投资效益分析每项扣1分，可行性报告与实施情况不符扣1 15 分 7、审计制度 3分 1、建立内部审计制度2、设置专（兼）职审计员 查制度及各种相关工作记录 1、未建立内部审计制度扣1分、未设专职审计员扣1分2、有制度、 有人员设置，但未开展工作扣1分 每项每增加1个百分点扣1分 8、收入控制 3分 1、每门诊人均次费用较市局下达指标情况 2、每住院人均次费用较市局下达指标情况 查相关统计资料 3、药品收入占医药收入比例较市局下达指标情况 9、奖金核算 3分 实行医院奖金分配综合目标考核制度，奖金分配不得与个人收入直接挂钩，个人领签制度，科室查阅奖金核算分配方案 不得留用奖金 1、没有考核制度扣1分 2、奖金分配与个人奖金直接挂钩扣1分 3、没有个人领签制度扣0。5分 4、科室留用奖金扣0。5分 16

10、领导重视、物价管理网络化 1、院办公会没有物价工1、医院办公会纪要,领导作记录扣1分 1、领导应将物价管理工作纳入医院管理议事日介绍物价整体管理情况 2、没设专门物价管理部程 2、查看医院聘任书 门扣0。5分 2。5分 2、按照要求设立物价管理部门并设置专职物价 3、科长汇报物价管理具体3、没有专职，只设兼职员 情况,并查看专兼职物价物价员扣0。5分 3、各科设置兼职物价员。 员名单 4、各科没有兼职物价员扣0。5分。 1、物价人员对物价职责不清楚扣0.5分2、未1、对照职责检查落实情况进行自查自纠工作，没2、自查百份病历制、处理1、建立岗位责任制，履行职责2、建立各项医有百份病历的自查处理纠正记录情况 2。5分 疗物价管理制度（1)政策传达落实制度（2）奖结果扣1分3、信访没 3、检查信访记录，处理满惩制度（3)自我监督检查制度（4）信访制度 记录，退款率较高扣0。意程度 5分4、没有落实各项制4、工作流程记录 度的工作流程记录扣0。5分 1、不方便、位置不明显、数量较少扣0.5分 2、未设举报电话扣0。5分 3、不能查询扣0。5分 4、不提供明细清单扣0。5分 1、有处罚问题扣0。5分 2、有曝光问题扣0.5分 11、制度 建设 12、价格公示制度 2分 全面落实明码标价,按照文件要求在明显位置、1、实地考察 大屏幕显示，电脑查询费用清单，公布物价举报2、举报电话工作记录 电话 13、违纪 罚没 1分 2013年物价部门检查处罚情况 1、2013年查后处理文件及处罚单 2、新闻媒体曝光情况 17

14、物价政策的落实 4分 2013年以来执行医疗价格政策实际情况 1、抽查20份病历（内、外科各10份） 1、三单不符扣1分 2、一次性材料复用、计费不准确扣1分 3、理解政策有误,扩大 收费范围扣1分 4、自立项目收费扣1分 (十二）后勤、环境管理（19分)[后勤基建]

评审项目 应得分 评审内容 1、定额管理、计划采购、储备及周转次数合理2、物资分类准确分类保管，发放回收符合规定，确保临床使用物资下收下送，满足需求 3、分类物品二级医院年耗量10万元以上采用招标,政府资金全部招标采购或协议供货，招标的产品要有储备供货渠道 4、所购产品生产厂家要有相应资质和有效期 1、确保锅炉、中央空调系统运行安全,保证供暖、供气、制冷，配备专职水质化验员，水质处理合格 2、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证用电安全，落实各项规章制度和岗位责任制，有供电意外预案 建立健全医疗废弃物管理制度，（收集、运送、储存、处理）储存设施、设备符合环保要求,特别是损伤性医疗废物要一律使用锐器盒；落实责任制 18

检查方法 评分标准 扣扣分得分 分 理由 1、物资管理 2分 1、一项不合理扣0。5分 1、查计划 2、一项不合理扣0。52、查库房及下收下送登记 分 3、检查招标资料 3、不招标扣0。5分 4、检查厂家资质和有效期 4、资质和有效期不合格的扣0。5分 1、查锅炉房及空调机房工作 一个部门未做到扣1分 2、水质处理记录 3、查变电室 无制度、无责任人扣1分；储存设施、设备不符合要求扣2分 3、后勤安 全生产 3分 3、医疗废弃物管理 3分 查后勤医疗废弃物管理制度、责任人，现场查看

4、医疗废水及环境管理 4分 1、设污水处理站，医院内污水、废水、雨水分流水质处理符合要求 2、落实爱委会《永靖县单位卫生标准》 现场查看 3、消除烟尘,燥声治理，辐射防护符合环保及防疫部门规定 5、绿化、院容整洁安静 5分 1、因地制宜做好院内绿化，总体布局协调与美观2、无乱搭乱建，乱堆放杂物3、车辆停放在指定区域4、院内各类服务性标识规范、醒目5、现场查看 医疗区设安静标识，保持医疗区安静；6、医疗区应设禁烟标识，并有禁烟措施7、严格探视管理 1、污水处理不合要求扣2分，无分流扣1分 2、不符合规定要求扣 0.5分 3、一处不符合要求扣0。5分 1、医院无绿化或布局欠合理扣1分2、杂物凌乱堆放发现一处扣0.5分3、车辆乱停放一处扣0。5分4、服务性标识一处不明确扣1分5、 无安静标识一处扣0。5分6、无禁烟标识和禁烟措施扣0。5分7、无探视制度或管理不严扣1分 6、病人对后勤工作满意度 2分 1、食堂满意度≥90% 2、保卫安全满意度≥90% 3、保洁满意度≥90％ 4、棉织物品满意度≥90％ 问卷调查或工休座谈会 每降低1个百分点扣0.5分 (十三）建筑与安全管理 9分[后勤基建、保卫］

评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 扣分 扣分得分 理由 19

1、建筑设施 3分 2、消防管理 3分 4、重点部门安全管理 3分 1、无规划扣1分 2、布局不合理扣1分 3、无提示性标志和相应实地查看 措施扣0。5分 4、无警示标志和防护措施扣0。5分 1、设施不全扣0.5分，无效扣0.5分，标志不1、消防设施齐全、有效,标志醒目 醒目扣0.5分 2、正确使用消防器材 2、使用方法不正确每人3、建筑符合消防安全要求，通道畅通无阻，出1、现场查看 扣1分 口标志明显 2、抽查2名相关科室人员 3、通道不符合要求扣4、无重大火灾隐患，一般火灾隐患能及时发现0。5分 并整改 4、存在重大火灾隐患扣1分，一般火灾隐患存在一件扣0.5分 1、财务、药库、药房设立防盗报警系统 1、2、3项缺1处扣12、病案室、档案室防盗设施健全 1、2、3项现场查看 分 3、危险品仓库及放射性物质存放装置管理规范 4、查安检记录 4、无安检记录扣1分 4、定期安检 1、建筑规划符合要求 2、建筑布局符合医疗服务需求 3、易滑区域有防滑提示性标志 4、主要场所有为行动不便者设置的设施 5、危险区应有警示标志和防护措施 （十四）设备管理（10分）［药械］

评审项目 应得分 评审内容 1、购置大型设备时（包含甲类、乙类)，必须按规定的审批程序审批后购置 2、购置大型设备（10万元以上）必须经院办公会集体讨论决定，按照采购程序购置；购置大型设备(甲类、乙类）须报全国大型设备应用技术评审委员会天津分会评审专家进行论证. 20

检查方法 1、检查大型设备配置批文,有无大型医用设备配置许可证。 2、抽查两台10万元以上设备有无院办公会讨论决定 评分标准 扣扣分得分 分 理由 1、配置管理 2分 1、无设备配置批文扣1.5分 2、未经院办公会讨论决定扣0。5分

2、采购管理 2分 1、成立仪器设备管理委员会，负责医疗设备计划论证，贵重仪器购置要进行计划论证 2、制定设备材料采购制度及计划,并经院领导批准 3、购置设备、器材、耗材、一次性医疗用品必须验证产品注册、生产许可证及经营许可证，并有登记 4、建立采购控制程序，按规定进行政府采购或招标采购 5、对列入法检进口医疗器械目录的医疗器械须向商检机构报验;对列入《实施进口商品安全质量许可证制度目录》内的医疗器械，必须取得《安全质量许可证》 1、查文件，并抽查评审期内购置的医疗设备档案 2、查看资料 3、检查评审期内的医疗设备年度采购计划 4、抽查当年购置的医疗设备档案和库存的三类一次性用品或耗材两件,查验是否具备“三证” 5、抽查二台需政府采购或招标采购的医疗器械，当年三类医疗耗材、一次性用品二种，查招标评标记录 6、抽查年内进口列入法检项目医疗仪器二台，检查有无商检记录；抽查二台列入《安全质量许可证》制度的医疗器械，检查有否安全质量许可证 1、查台帐,抽查设备档案3份2、查二年内购置（10万元以上）的设备3台3、检查两个医技科室设备验收报告4、现场查设备库房 1、未成立仪器管理委员会扣0。5分,1起无计划论证扣0。5分 2、无制度扣0。5分 3、无计划书扣0。5分 4、每缺少1件登记扣0.5分 5、1件或1台不符合规定扣0.5分 3、台帐管理 2分 1、建立仪器设备的总帐与分户帐；做到帐物相等2、建立贵重仪器(10万元以上)的专门档案3、建立设备与器械的验收制度，实行双签名制4、仪器设备与器械出入库有专人管理，帐卡有专人保管 1、未建帐扣1分，内容缺少的每项扣0。5分2、缺少1份扣0。5分3、无制度扣0.5分，少1 次验收报告扣0.5分4、仪器设备与器械出入库无专人管理扣0。5 21

4、质量管理 3分 5、设备处置管理 1分 1、10万元以上在用设备,应落实专人管理与技术质量管理 2、医疗仪器使用科室应制定操作规程，严格按操作规程操作 3、仪器应按规定进行维护保养，并有记录 4、大型医用设备必须按照卫生局有关规定进行检测 5、对损坏或故障的仪器设备应及时维修,保证在用设备状态良好 6、根据计量法对医院计量设备进行建档，定期检测，在用的计量仪器必须有有效的计量合格证书。有专人负责计量管理 1、设备到期需处置时，应先行向上级主管部门提出申请 2、待主管部门批复后再按照规定处理 1、未落实专人每份扣1、抽查（10万元以上）0.5分 设备 2、无操作规程,每台扣2、抽查三台设备 2分，未按扣操作规程3、抽查三台仪器设备的使执行每份扣1分 用维护记录 3、缺记录每台扣1分 4、抽查三台设备 4、未执行定期检查或无5、抽查在用的手术室设记录每台扣0。5分 备、急救设备、监护设备5、发现存在故障不能正各1台 常工作每台扣1分 6、抽查三台计量仪器 6、无合格证，每台扣1分 1、抽查相关申请、批复文1、未落实扣0.5分 件 2、未按规定落实扣0。 2、查处理结果 5分 (十五）综合性医院中医科建设（20分）［中医处］

1、中医科必须作为医院的一级临床科室 2、要设立中医门诊， 二级医院设立中医专业不1、查院办及医务科相关文少于2个 4分 件 3、要设立中医病房，床位数占医院总床位数应2、现场考察 ≧5% 4、医院对中医科建设有否倾斜政策 1、没有中医科则不得分 2、缺少一个专业扣1分 3、没有中医病房扣2 分，每减少5张床扣1分 4、无倾斜政策扣1分 1、中医科 建设 22

2、人员配备 1、中医科主任应具有中医类别主治医师以上专业技术职称 2、中医病房护士长应接受过中医药知识技能岗1、查人事科及院办文件 2分 位培训,能够指导护士开展辩证施护和运用中医2、现场考察 护理技术 3、床护比1：0。4;床医比1:0。4 1、门诊净使用面积≧60 m2 2、病房每床建筑面积不少于40 m2，或不低于2分 全院每床建筑面积平均水平；每床净使用面积≧6 m2，或不低于全院平均水平 1、查人事科及院办文件 2、现场考察 1、查院办文件 2、现场考察 1、科主任资质不达标扣0.5分 2、护士长资质不达标扣 0.5分 3、人员不达标扣1分 1、门诊不达标扣1分 2、病房不达标扣1分 3、医疗用房 4、设备配备 符合门诊、病房开诊的条件，配备中医药诊疗设2分 备，如:针灸、火罐、脉枕等，抢救车中应备有现场考察 中药及器具 缺少一项扣0.2分 3分 中医辨证论治准确性，理法方药一致性 5中医专项技术检查 随机抽查归档病历10份 3分 辨证使用中成药 要求辨证论治优良率≥90％，辨证论治优良率≤90％，扣1分，发现理法方药不一致，1份 病历扣0.3分;辨证论治不准确，1份病历扣0.1分。 要求辨证使用中成药≥90%，辨证使用中成药≤90%，扣1分.发现理法方药不一致,不得分；未 辨证使用中成药一份扣0.3分；辨证论治不准确，1份病历扣0.1分。 23

2分 病房中医治疗率 病房中医治疗率≥70％。每减少1个百分点扣0。2分。 2分 临床医生能够熟悉常用方剂不少于100首。 现场考核（随机抽3名临床医生） 现场考核常用中药方剂的掌握情况。每人占0.5分,（内科常用方剂3首,本专科方剂5首， 共8首）1人1首错误扣0。2分，2首错误扣0.4分，3首错误不得分.

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