姓名 身份 （学生、教师、员工） 班级（仅学生填写） 1月28日-2月3日出现以下情况之一的填写“异常”： 开学前健康状况 1.核酸/抗原检测结果为阳性； （健康/异常） 2.以下症状明显：发热、咳嗽、咽干、咽痛、乏力、头晕、肌肉酸痛、鼻塞、腹泻等。 康复日期 （居家隔离至少7天，且在未使用退热药情况下，发热症状消退24是否有影响剧小时，其他症状明显好转的日期；烈运动后遗症 无症状感染者自核酸或抗原检出阳性的采样日期起居家隔离满7天的日期；未康复） 感染日期 （核酸/抗原开学前是检测阳性的否已感染当天，或出现新冠病毒 明显症状的当天） 开学前感染情况 全程接种 疫苗接种情况 第一针加强针 第二针加强针 重点关注情况 1.基础疾病。有基础疾病的填写病症，没有的填“无”。 （基础疾病一般指糖尿病、自身免疫力低需长期服用免疫抑制剂、慢性阻塞性肺病、心脏病、高血压、脑中风、癌症、肾功能不全、肝功能衰竭等，自身不清楚时，以社区或医院 的意见为准。） 2.其他情况。孕妇（专指教职员工）、身体健康有特殊需要等，如实填写。 本人签字（学生或教职员工本人签字）： 家长签字（仅学生家长签字）： 年 月 日
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