不良事件分析鱼骨图

内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析

不良事件内容：

患者姓名：M 年龄岁 性别： 男性科室：内一科 床号：38床 病案号：205376 2018年3月8日患者当日

急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型” ）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，

19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析

认知因素 管理因素 护士对检验项目采血、标本采集方 和采血管不够熟面知识培训不够。 悉 护士思想不重视、工作护理风险教责任心不强。 育不够到位 采血时未执行三查十对 护士长监督不到位 违反操作流程 未执行双人核对 上班时思想不集中 缺乏安全意识 工作时间短工作经验行为因素 其他因素 欠缺 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施

交叉配血标本采集错误

行为因素 交叉配血标本采管理因素 对重点人群，护士长跟班检查工作落实情况 加强护理安全教育 认知因素 通过案例分析讲解相关知识，提高认识 认识到护理工作安全的核心是落实核心制度 执行双人核对 科室加强核心制度培训，并将核心制度落到实处 集错误 遵守操作流程 输血三查十对制度落实到位 上班时保持良好的精神状态，全护士长加强监管 身心投入到工作其他因素

采血管标识错误PDCA循环分析

采集标本错误 目标 采集标本错误发生率为0 P:计划 1.护士静脉采血操作合格率100%。 2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。 3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。 4.提高护士对标本采集的重视度，加强工作责任心。 D:实施 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。 2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。 3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。 4.组织全科护士学习标本采集相关知识。 C:检查 1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。 2.护士长检查病人标本采集情况。 3.护士长检查标本采集流程是否规范。 4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。 A:处理 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。 S：标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。

护理部

日期： 2018 年 3 月 19 日