致家长新冠病毒灭活疫苗接种告知书
尊敬的家长：
您好！
新冠肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。目前，我国疫情已经得到有效控制，但疫情尚未结束，国外疫情仍在蔓延，威胁仍然存在。为了保障您孩子的身体健康，降低感染风险，尽早筑牢免疫屏障。按照国家相关部署，现分阶段开展12-17岁未成年人的新冠疫苗接种工作。希望您积极配合。现将接种有关事项告知如下：
一、接种对象 12-17周岁人群。 二、接种地点
学校内设置的临时接种点或指定的预防接种门诊。 三、接种流程 1.申报登记 以学校为单位，由学校做好登记提交至辖区教育行政部门及卫生健康行政部门，由学校通知受种者到指定的接种地点接种疫苗。
2.接种服务流程
学校提前发放《致家长新冠病毒灭活疫苗接种告知书》和《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》，由受种者监护人签署《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》。
健康询问（预检）、信息登记、验证疫苗信息、接种疫苗、接种后现场留观 30 分钟。
3.接种程序 接种2剂。2剂之间的接种间隔≥3周，第2剂在8周内尽早完成。 4.接种剂量、部位、途径
接种途径：上臂外侧三角肌，肌肉注射，每次 0.5ml。 四、疑似预防接种异常反应 1.常见不良反应：（1）一般接种后 24 小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于 2-3 天内自行消失；（2）接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。
2.罕见不良反应：（1）接种部位出现严重红肿；（2）重度发热反应。 3.极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓；（2）过敏性皮疹；（3）过敏性紫癜；（4）过敏性休克。
五、禁忌
1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；
2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；
3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；
4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；
5.妊娠期妇女。 六、注意事项
1.接种医生询问被接种人员健康状况时，请如实告知相关信息。接种前、后有任何不适，请及时告知接种医生；
2.患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，慎用本疫苗；
3.接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟；
4.接种当日保持接种部位皮肤干燥、清洁，避免用手搔抓接种部位当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱发皮肤感染；
5.接种后建议保证充足睡眠和休息，清淡饮食，多喝水，不要酗酒和剧烈运动；
6.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
其他疫苗与本疫苗的接种间隔应大于14天。当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑与本疫苗的接种间隔；
7.与其它疫苗一样，可能无法对所有接种者均产生100%保护效果，接种后仍需根据疫情防控需要采取必要的防护措施；
8.未满18周岁的未成年人，其监护人应充分了解本疫苗的接种程序、接种禁忌、不良反应及注意事项，经其监护人知情同意并自愿签署知情同意书，同时监护人应保证未成年受种者能够遵守接种方案的要求。
区疾控中心咨询电话： ……….. 家长签字：
附件3
新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者可出现多脏器损害等危重病情。
【疫苗简介】本次接种所使用的是新型冠状病毒灭活疫苗，用于预防新型冠状病毒感染所致疾病。
【接种对象】12-17周岁人群。
【免疫程序和剂量】接种2剂。2剂之间的接种间隔≥3周，第2剂在8周内尽早完成。每1次人用剂量为0.5ml。推荐的接种途径为肌肉注射，最佳部位为上臂三角肌，注射前须摇匀。
【疑似预防接种异常反应】
按照国际医学科学组织委员会（CIOMS）推荐的发生率表示：十分常见（≥10%），常见（1-10%，含1%），偶见（0.1-1%，含0.1%），罕见（0.01-0.1%，含0.01%），十分罕见（＜0.01%），对本疫苗不良反应进行如下描述：
1.全身不良反应
常见：乏力、发热、肌痛、腹泻、恶心、头痛、咳嗽、流涕；
偶见：呕吐、腹痛、腹胀、头晕、食欲减退、超敏反应、红斑、瘙痒、丘疹； 2.局部不良反应 十分常见：疼痛；
常见：接种部位变色、瘙痒、红斑、注射部位感觉减退、硬结。 【接种禁忌】 1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；
2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；
3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；
4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；
5.妊娠期妇女。 【注意事项】
1.接种疫苗后，请于接种门诊留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生。
2.接种当日保持接种部位皮肤干燥、清洁，避免用手搔抓接种部位，以防诱发皮肤感染。
3.接种后建议保证充足睡眠和休息，清淡饮食，多喝水，不要酗酒和剧烈运动。接种后一周内避免接触个人既往已知过敏物及常见致敏原。 4.患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血，需慎用。
5.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
6.尚未获得本疫苗对免疫功能受损者（例如恶性肿瘤、肾病综合征、艾滋病患者）的安全性和有效性数据，此类人群接种本疫苗可参考国家卫生健康委员会发布的《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》并结合个人实际情况综合评价。
7.其他疫苗与本疫苗的接种间隔应大于14天。当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑与本疫苗的接种间隔。
8.与其它疫苗一样，可能无法对所有接种者均产生100%保护效果，接种后仍需根据疫情防控需要采取必要的防护措施。
9.未满18周岁的未成年人，其监护人应充分了解本疫苗的接种程序、接种禁忌、不良反应及注意事项，经其监护人知情同意并自愿签署知情同意书，同时监护人应保证未成年受种者能够遵守接种方案的要求。
为了保证您能够安全有效地接种，请您配合医护人员如实提供下列信息：
是否患有严重疾病？如果有，请注明： □是 □否 是否发热？ □是 □否 是否有过敏史？如果有，请注明： □是 □否 是否感染过新冠病毒或者新冠病毒核酸、抗体检测呈阳性？ □是 □否 是否患有神经系统疾病？ □是 □否 是否患有出血性疾病？ □是 □否 14天内接种过其他疫苗？ □是 □否 是否在妊娠期？ □是 □否
-----------------------------本栏由医护人员填写———————————— 根据您提供的信息和目前的健康状况，您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 ○可以接种 ○推迟接种 ○不可以接种 医护人员：_________ 接种日期：______年____月____日 接种单位：（盖章） 联系电话：_________
—————————————本栏由受种者或监护人填写——————————— 受种者本人或其监护人对上述信息已了解，提供资料属实。 受种者/监护人：__________ 日期：______年____月____日 监护人与受种者的关系：○本人 ○其他（请注明）______________
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