医院药讯 ☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆
【合理用药】
肠易激综合征与抗抑郁治疗
肠易激综合征(IBS)，过去曾被称之为“过敏性结肠”、“易激结肠”或“黏液性结肠炎”等，现规
范统称之谓“肠易激综合征”。
肠易激综合征在临床上十分常见，是肠功能紊乱的疾病之一，约占人群的1%，发病率似呈逐年升高趋势，治疗效果欠佳。在临床上常被误诊为慢性结肠炎、消化不良及其他疾病。
肠易激综合征临床表现为腹痛、腹胀、腹泻、腹部不适、排便习惯改变和大便性状异常，症状可持续性存在或间歇发作。其病因清，不能用任何脏器解剖结构异常或生理生化异常来解释。IBS必须排除胃肠疾病引起的上述症状，以及慢性结肠炎、结肠息肉、消化道肿瘤等疾病引起的上述症状，大肠镜检查全大肠黏膜无异常发现，病理符合肠易激综合征的罗马标准即1988年罗马国际会议提出的标准，才能诊断此病。
肠易激综合征近年受到重视，精神因素在发病中的地位日益受到医师的重视。重新认识的重要意义还在于它能更好地反映精神心理因素对此病的影响。是一个多因素影响与决定的症候群，其病因和发病涉及与体现了“生物学－心理学－社会学”医学模式对疾病认识的近代医学观点。
近年对发病机制的探讨，改变了多年来把IBS一直当成单纯肠动力紊乱的看法，认识到此病具有内脏感觉异常、结肠对刺激的敏感性增高，从而产生腹痛、腹泻等排便异常。而这种感觉异常所引起的动力紊乱是受中枢神经调控的。中枢神经的状态也能够影响IBS病人的症状。目前认为，情感中枢与支配消化道运动、消化液分泌的植物中枢、内分泌调节中枢，处于同一解剖部位。二者之间相互作用、互为因果，IBS症状是大肠生理与心理社会应激相互作用的结果。
用病人所担心的一些因素作为“恶性视听刺激”复述给病人，可明显提高患者对直肠气囊扩张的敏感度，这些刺激对于正常人则不具有上述作用，表明条件反射可影响此病患者内脏感觉的异常。此外，给予小剂量选择性5－羟色胺再摄取抑制剂作用于神经中枢，可以减轻IBS病人的症状，这一点也表明中枢对肠功能具有调控作用。脑扫描发现直肠扩张后IBS病人脑血流的图谱与健康人不同。功能性磁共振影像学检查也观察到IBS病人与健康人之间存在着脑图的差异。这些研究是针对IBS病人中枢神经异常伴随肠功能紊乱首次提出的直接证据。肠道和中枢神经之间的相互联系和相互作用被称之为“脑肠互动”。
诱发因素新的观点：应激和(或)肠道感染都是重要的发病诱因。细菌性胃肠炎患者追随半年观察，有25%的患者发生肠功能紊乱。北京地区对IBS的流行病学调查中发现，痢疾史阳性导致发生此病的危险性上升2倍。研究还表明，肠功能紊乱的发病率随着痢疾/肠炎病程的延长而增加，若痢疾/肠炎的病程为1～2周时，发生肠功能紊乱的危险度比短于1周的人增加2.5倍。有痢疾/肠炎史的IBS患者，其末端回肠、乙状结肠与直肠交界处肠黏膜中炎性介质表达增高。但得过急性肠道感染的人为什么只有20%～25%的人患IBS，而大多数人不得病呢？决定IBS是否发病，还有其心理素质方面的易感因素，在得过急性肠道感染的人中，只有那些具备某些精神心理素质，如抑郁症素质或受过某种重大生活刺激的人，才容易患IBS。
学者们推测肠道感染后免疫变化的信息可传达到中枢，影响中枢神经的状态；而一些影响中枢神经的因素，如抑郁、焦虑、重大精神刺激等，也可通过神经和免疫之间的联接机制来影响肠道的免疫反应，从而参与感染后IBS的发病机制。
疼痛，特别是慢性疼痛与抑郁症常常同时存在。疼痛是一种复杂的生理心理反应，总伴随情绪反应。疼痛可以加重、甚至引起抑郁症的发生。一些慢性疼痛患者常有明显的认知功能扭曲和无助感。疼痛对他们的生活产生了重要影响，使相应的社会报酬降低，社会活动减少，自我控制和自我实现下降。某些患者甚至把疼痛和生活环境看成毁灭性的。
肠易激综合征中腹痛是其众多症状之一，可肯定心理因素在其发生发展过程中起着重要的作用。 国外有关学者在统计肠易激综合征和精神症状的关系时，发现有的病人有不同程度的心理障碍，其中焦虑、抑郁、癔病多见。这些情绪障碍开始出自于病人对疾病的不理解和担忧，而这种担扰和焦虑又加重了肠道的症状，形成了恶性循环。所以说，肠易激综合征是一种身心疾病。 目前，肠易激综合征的诊断和治疗往往都在内科，而内科医师总是习惯于给予胃肠动力药、解痉药、通便药、调整肠功能药及杀菌制剂药，而忽视了抗抑郁药的应用，治疗效果常常并不理想，致使病程迁延，反过来又加重了病人的情绪障碍，甚至失去了对治疗的信心。因此，若能打破“情绪—症状”这一恶性循环链，对疾病的转归和康复具有十分重要的意义，这为抗抑郁药和抗焦虑药在胃肠功能紊乱疾病中的应用提供了理论依据。所以，内科医生在诊断与治疗胃肠功能紊乱病人时，应多收集一些病人生活和情绪方面的有关信息，并对病人的症状和情绪作出综合评价。对那些抑郁、焦虑情绪较重者，可给予抗抑郁药或镇静药。在抗抑郁药的选用上，可选用盐酸氟西汀、百优解、帕西丁、赛乐特。失眠者和焦虑症状严重者，可选用安定和利眠宁等。当然，辅以一定的心理治疗和调整肠胃的药也是必要的。
反复发作的肠易激综合征，可用抗抑郁药治疗，以三环类抗抑郁药最常用。近年来发现帕罗西汀可能更有效。
1 大余人民医院药讯2006年第四期
大余县人民医院药事管理委员会 2006年12月30日
《2005年版中国药典临床用药须知》必须做皮试的药物
细胞色素C注射液注射剂（页码：56）
1.皮内试验：将本品注射液以生理盐水稀释成0.03mg/ml浓度，注入皮内0.03～0.05ml。 2.划痕法： 取本药注射液1滴滴于前臂内侧，用针尖划痕。 3.点眼法： 取本品药液（5mg/ml）滴于眼结膜囊内。 以上方法均观察20分钟后仍显阴性者方可使用。 降纤酶注射剂 （页码：376）
取本品0.1ml用生理盐水稀释至1ml，皮内注射0.1ml，观察20分钟，呈阴性者方可使用。 青霉素钠注射剂 （页码：463）
1.传统皮试法：取青霉素钠盐用生理盐水配制成500U/ml溶液，皮内注射0.1ml，观察20分钟，显阴性者方可使用。
2.快速仪器试验法：以青霉素过敏快速试验仪器进行皮试，其原理为在脉冲电场的作用下，将药物离子或带电荷的药物由电极定位无痛导入皮肤。操作步骤：①将青霉素皮试液（1万u/ml）和生理盐水各0.1ml滴入导入小盘；②将导入小盘紧裹于前臂屈侧腕关节上约6.6cm处皮肤；③导入时间为5分钟，仪器到时自动报警；④药物导入完成后5分钟观察结果，如局部出现红肿，直径大于1cm或局部红晕或伴有小水泡等异常者为阳性。
青霉素钾注射剂（页码：463）：取青霉素钾盐进行皮试，方法同青霉素钠注射剂。 青霉素v钾片剂（页码：464）：取青霉素v钾盐进行皮试，方法同青霉素钠注射剂。 普鲁卡因青霉素注射剂 （页码：464） 1.青霉素皮试：方法同青霉素钠。
2.普鲁卡因皮试：皮内注射1%～2%普鲁卡因溶液0.1ml，局部出现红疹，发热或肿块为阳性。 其中任何一种药物试验呈阳性者均不可应用本品。
苄星青霉素注射剂 （页码：464）：取苄星青霉素进行皮试，方法同青霉素钠注射剂。 苯唑西林钠注射剂 （页码：465）：取苯唑西林钠进行皮试，方法同青霉素钠注射剂。 氯唑西林钠注射剂、胶囊、颗粒 （页码：466）：按青霉素钠注射剂进行皮试。 氨苄西林钠注射剂、胶囊 （页码：467）：取氨苄西林钠进行皮试，方法同青霉素钠注射剂。 阿莫西林片剂、胶囊、注射剂 （页码：468）：取青霉素钠进行皮试，方法同青霉素钠注射剂。 羧苄西林钠注射剂 （页码：469）：取羧苄西林钠进行皮试，方法同青霉素钠注射剂 哌拉西林钠注射剂 （页码：470）：取哌拉西林钠进行皮试，方法同青霉素钠注射剂 磺苄西林钠注射剂 （页码：470）：取磺苄西林钠进行皮试，方法同青霉素钠注射剂 青霉胺片片剂 （页码：873）：取青霉素钠进行皮试，方法同青霉素钠注射剂。 玻璃酸酶注射剂 （页码：1008）
取150U/ml浓度药液，皮内注射约0.02ml。如5分钟内出现具有伪足的疹块，持续20～30分钟，并有瘙痒感，示为阳性。但在局部出现一过性红斑，是由于血管扩张所引起的，则并非阳性反应。
α-靡蛋白酶注射剂 （页码：1009）
注射用糜蛋白酶(4000U/2ml) 用NS稀释成0.5mg/ml，皮内注射0.1ml。 鱼肝油酸钠注射剂 （页码：1007）
用0.1%溶液0.1～0.2ml皮内注射等量盐水是观察5～10分钟，周围红肿者忌用。 普鲁卡因注射剂 （页码：80）
皮内注射1%～2%普鲁卡因溶液0.1ml，局部出现红疹，发热或肿块为阳性。
胸腺素注射剂 （页码：811）配成25 u g／m1的溶液．皮内注射0．1m1，阳性反应者禁用。 抗蛇毒血清注射剂 （页码：819）
取抗蛇毒血清注射剂0.1ml加氯化钠注射液1.9ml，混匀，在前臂掌侧皮内注射0.1ml，观察20～30分钟，判定结果，皮试阴性者，可缓慢静脉注射抗毒血清，但不排除发生严重过敏反应的可能；可疑阳性者，预先注射扑尔敏10mg（儿童酌减），15分钟后再注射本品。
白喉抗毒素注射剂 （页码：816）、破伤风抗毒素注射剂（页码：817）、多价气性坏疽抗毒素注射剂（页码：818）、抗炭疽血清注射剂（页码：820）抗狂犬病血清注射剂（页码：821）、肉毒抗毒素注射剂（页码：820）均按以下方法进行皮试：
取注射剂0.1ml，加氯化钠注射液1.9ml，混匀，在前臂掌侧皮内注射0.1ml，观察30分钟，注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素；如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或伴有痒者，为阳性反应，必须用脱敏法进行注射；如注射部位反应特别严重或除局部反应外并伴有全身症状反应，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应尽量避免使用抗毒素。并做好一切准备，一旦发生过敏休克，立即抢救。（中华人民共和国药典 临床用药须知.化学和生物制品卷.2005年版[M].北京：人民卫生出版社，2005.12、胸腺素注射剂药品说明书α-靡蛋白酶注射剂药品说明书）
【不良反应】
国家药品不良反应监测中心发布药品不良反应信息通报（第11期摘要）
2 大余人民医院药讯2006年第四期
大余县人民医院药事管理委员会 2006年12月30日
警惕加替沙星引起的血糖异常
加替沙星，为人工合成的氟喹诺酮类抗菌药，抗菌谱广，尤其对革兰氏阳性菌有较强的抗菌活性。在我国，加替沙星最早于2002年获得批准，主要用于治疗呼吸系统、泌尿系统感染以及由淋球菌引起的性传播疾病。商品名包括：莱美清、奥维美、海超、乐派、悦博、罗欣严达等。
一、典型病例
低血糖 患者因急性胰腺炎、胆囊炎，于2006年3月2日给予加替沙星氯化钠注射液0.2g，静脉滴注，日2次。在输液时出现腹痛、乏力、全身出汗，伴双下肢端抽搐。测血糖2.2mmol/L，给予静滴10% 葡萄糖注射液500ml，症状无明显好转。10分钟再次测血糖1.8mol/L，继续静滴葡萄糖，同时停用加替沙星，患者症状逐渐消失。
高血糖 患者因尿路感染，2006年2月11日给予加替沙星注射液0.4g，静脉滴注，日1次。2月17日患者出现意识不清、难以对答，测血糖33.52mmol/L（入院时空腹血糖5.6mmol/L）。立即停药，对症治疗，再测空腹血糖7.4mmol/L，症状消失。
二、高危险人群
1、糖尿病患者：多见于Ⅱ型糖尿病，一般正在使用降糖药。
2、肾功能不全者：加替沙星95％以原型从尿中排出，肾功能障碍患者对加替沙星的清除下降，因此必须调整剂量。
3、老年人：由于老年患者肾功能呈下降趋势，或存在其他潜在疾病，容易出现血糖异常。
4、并用影响血糖的药品：包括降血糖药品（如胰岛素、格列本脲）、其他可影响血糖的药品（如糖皮质激素）或影响加替沙星代谢的药品（如丙磺舒）等。
5、国外有肝损害患者发生血糖异常不良反应的报道。 三、血糖异常的特征 1、加替沙星引起血糖异常的相关性较为明确。血糖异常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖高渗性昏迷。可发生在静脉滴注或口服加替沙星之后。
2、低血糖一般出现在用药早期（如用药后3天内），高血糖多在用药数天（如3天）后发生。 3、多数患者在停药治疗后血糖都可恢复正常。但严重的高血糖或低血糖事件处理不及时，可危及生命。 四、建议
鉴于加替沙星可导致血糖异常的严重不良反应，建议临床医师加强监护，提高警惕，必要时监测血糖。如已出现血糖异常不良反应，须及时停药，给予适当的处理，并考虑改用其他药品治疗，同时向相关部门报告不良反应。对于糖尿病患者、肾功能不全患者、老年人、合并使用降糖药或者影响血糖药品的患者应慎用此药，如需用药，应密切监测血糖。
患者必须在医生的指导下使用加替沙星。在治疗时应注意有无低血糖症状（如多汗、无力、饥饿、头晕、心悸、烦躁、意识模糊、嗜睡等）或高血糖症状（如多尿、口渴、疲劳、双下肢浮肿等）的发生。如出现上述症状，应立即咨询医生。患者如存在糖尿病、肾功能不全等疾病，或正在使用其他药品，尤其是降血糖药，应及时告之处方医师。
药品生产企业必须加强对加替沙星安全性研究及上市后不良反应的跟踪监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应按规定及时向省、自治区、直辖市药品不良反应监测部门报告。
阿昔洛韦与急性肾功能衰竭
阿昔洛韦，别名无环鸟苷，无环鸟嘌呤核苷等，为人工合成的第二代核苷类广谱抗病毒药，对单纯性疱疹病毒Ⅰ型（HSV-1）、Ⅱ型（HSV-2）及水痘-带状疱疹病毒（VZV）均有抑制作用，是临床治疗生殖器疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘等疾病的一线药物。
一、阿昔洛韦引起急性肾功能衰竭的特点
1、多数患者既往无药物过敏史，原发疾病基本为面部疱疹，生殖器疱疹等，既往肝、肾功能正常；
2、各年龄均有发病，但老年人、血容量不足、有基础肾脏疾病者更易发生； 3、用药至发生血尿时间短，可数小时或数天，最长不超过2周，以速发型为主；
4、静脉给药导致急性肾功能衰竭的可能性更大，且与药物剂量、浓度、给药速度有关； 5、发生血尿的同时，部分病例伴有肾外表现，如：腰痛、腰酸、恶心、呕吐等；
6、阿昔洛韦致急性肾功能衰竭的病理特征可表现为急性肾小管坏死或急性间质性肾炎；
7、停药，经积极治疗后大多预后良好，一般不遗留肾功能损害，仅有部分患者留有不同程度的肾功能损害，甚至危及生命。
二、阿昔洛韦引起急性肾功能衰竭的典型病例
患者，男性，49岁，因带状疱疹，给予阿昔洛韦1.0g加入500ml生理盐水静脉滴注，约1小时左右，患者无不适感觉。后外用阿昔洛韦软膏3日，发现未见好转，再次到诊所静脉滴注阿昔洛韦，给药剂量同前，在用药四分之三（约半小时左右），患者自觉腰酸，腰痛，但能忍受，继续将余下的药液滴完，整个用药时间不到40分钟。其后5、6个小时出现腹胀、无尿、腰痛。当时查血Scr 257μmol/L，尿蛋白（＋＋）。遂急诊转入上级医院，复查肾功能Scr已上升至559μmol/L，腹部B超未见异常，血压153/96mmHg。肾区无扣痛，双下肢无浮肿，无恶心、呕吐、发热、头痛等其他不适症状。后经输液、碱化尿液处理，小便量渐增多，Scr下降到404μmol/L。
三、临床不合理用药的情况 3 大余人民医院药讯2006年第四期
大余县人民医院药事管理委员会 2006年12月30日 1、超适应症使用情况
典型病例：患者，男性，49岁，因上呼吸道感染于4月22日静脉滴注阿昔洛韦0.75克，当晚开始出现腰区疼痛。4月23日继续静脉滴注阿昔洛韦0.5克，疼痛加剧。4月24日尿常规：尿蛋白+++，红细胞0-2个，白细胞0-1个，尿量略有减少。4月25日尿量明显减少，尿常规：尿蛋白++，隐血++，RBC18个/高倍，肾功能： Scr372.1μmol/L，BUN13.11mmol/L，并出现窦性心动过缓，心率44次/分。经停用可疑药物，碱化尿液、补液、利尿等治疗后，患者于5月15日肾功能恢复正常，但心率缓慢仍持续存在，至6月6日心率仍为53次/分。
2、静脉点滴速度过快
阿昔洛韦说明书中明确提示：仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在1小时以上。静脉滴注时宜缓慢，否则可发生肾小管内药物结晶沉淀，引起肾功能损害。但国家中心数据库显示，临床上有些病例输液速度过快，滴注时间往往不足1小时。
典型病例：患者，男性，34岁，因生殖器疱疹给予阿昔洛韦0.25g加入5%生理盐水250ml静脉滴注， 20余分钟滴完。患者自诉站起准备离去时，突觉两侧腰部剧烈疼痛，呈刀割样，遂平卧休息10多分钟后稍好转。当晚因疼痛而无法入睡。次日就诊于医院，查BUN12.44mmol/L，Scr392μmol/L，尿常规：尿蛋白++，隐血-，B超：无异常。期间腰痛感呈晨轻暮重，无缓解。转至上一级医院查BUN12.9mmol/L，Scr470μmol/L，尿常规：尿蛋白-，急诊入院。予对症处理。
3、浓度过大
阿昔洛韦说明书中有关药液的配制明确提示：该药配制最后药物浓度不超过7g/L。但国家中心数据库显示，部分病例未按规定操作，药液的配制浓度过高，有的甚至将0.75g阿昔洛韦溶于50ml生理盐水中静脉滴注，导致急性肾衰。
典型病例：患者，男性，37岁，因患带状疱疹，于2005年8月21日给予阿昔洛韦0.75g加入生理盐水50ml，静脉滴注。次日，用药后10分钟出现腰痛、全身不适而停止，休息半个小时后自觉好转后继续再药，用完后上述症状加重，转院，诊断为急性肾衰。
4、口服和静脉注射两种剂型联合用药
典型病例：患者，男性，20岁，因左眼睑病毒感染于2005年7月2日在武汉一诊所静脉滴注阿昔洛韦一次（具体用法用量不详），同时口服阿昔洛韦片0.4g ，日1次、局部外用阿昔洛韦软膏及阿昔洛韦滴眼液。用药5小时后出现上腹部及腰背部疼痛，为阵发性烧灼痛，并伴有频繁剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，便意增多、黄稀便一次。停用注射和口服药物，继续使用外用和滴眼药。7月3日中午有发热（自测37.2℃）、畏寒、头昏，去医院就诊，检查尿常规：尿蛋白++、白细胞++，腹部B超提示“双肾弥漫性病变”，肾功能提示Scr384μmol/L、BUN11.1mmol/L，考虑为急性肾衰，收入肾内科，立即停用以上药物。体检：上腹部压痛（+），双肾区扣击痛（+），其他未见异常。给予相关治疗，7月7日查肾功能示：CRE 105μmol/L、BUN 4.6mmol/L，病情好转。
5、存在配伍禁忌
阿昔洛韦说明书中明确提示：与肾毒性药物合用可加重肾毒性，特别是肾功能不全者更易发生。但国家中心数据库资料显示，临床上存在阿昔洛韦和肾毒性药物合用，最终导致急性肾衰的情况。
典型病例：患者，男性，41岁,因病毒性角膜炎，2004年5月7日给予阿昔洛韦1.0g静点；日1次，复方新诺明2片口服，日2次。后出现上腹不适，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，小便量减少，500-600ml/天，3天。5月9日查Scr594μmol/L，BUN16.9mmol/L。5月11日行血液透析治疗1次后缓解。
四、建议
鉴于阿昔洛韦引发的急性肾功能衰竭与超出规定的适应症用药、药物剂量过大、浓度过高、给药速度过快、药物配伍不当等因素有关。故提醒临床医生要合理、规范用药，严格掌握用药，特别是静脉用药指征。老年人、孕妇、儿童等高危特殊人群应慎用或在监测下使用。用药时注意给药浓度、速度、分次给药及用药后水化治疗等问题，避免与其它肾毒性药物配伍使用，用药期间应监测尿常规和肾功能。一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗。同时建议加强临床合理使用抗病毒药物的教育与宣传，避免此类严重不良反应和药源性疾病的重复发生。
利巴韦林的安全性问题
利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药，二十世纪70年代在国外上市，我国研制的利巴韦林于80年代上市。目前，利巴韦林在临床上主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染等病毒性疾病的治疗。
一、生殖毒性
大量研究表明在暴露于利巴韦林的所有种属的动物中均已证实利巴韦林有明显的致畸和/或杀胚胎的毒性作用（在低于人体用量的1/20时即可出现）。已经发现的畸形有颅、腭、眼、四肢、颌、骨骼及胃肠道畸形，其发生率和严重程度随剂量的增加而增加，胎儿和子代的存活率降低。此外，在评价利巴韦林所致的睾丸损伤时间及可逆性的小鼠实验中，利巴韦林剂量为15-150mg/kg/天（根据60kg成人体表面积计算，相当于人体剂量为1.25-12.5mg/kg/天，0.1-0.8×24小时最大推荐量），连续给药3个月或6个月，发生了精子异常。治疗中断后，1至2个生精周期内利巴韦林所致的睾丸毒性得到全部恢复。
二、溶血性贫血
4 大余人民医院药讯2006年第四期
大余县人民医院药事管理委员会 2006年12月30日 利巴韦林最主要的毒性是溶血性贫血，在口服治疗后最初1~2周内出现血红蛋白下降、红细胞下降、白细胞下降，其中约10%的病人可伴随心肺方面的副作用。
三、建议
要严格按说明书中适应症使用利巴韦林，并建议对育龄期妇女常规询问末次月经，同时提示患者停药6个月内避免怀孕。在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月，服用本品的男性和女性均应避孕，育龄妇女及其伴侣应采取至少两种以上避孕方式有效避孕，一旦怀孕立即报告医生。孕妇及其伴侣均应禁用利巴韦林。因为药物少量经乳汁排泄，利巴韦林对乳儿有潜在的危险，不推荐哺乳期妇女服用利巴韦林。
建议严重贫血患者慎用利巴韦林，治疗前后及治疗中应频繁监测血红蛋白，有地中海贫血、镰刀细胞贫血患者不推荐使用利巴韦林。有胰腺炎症或明确有胰腺炎患者不可使用利巴韦林。已经有报道伴随有贫血的患者服用本品引起致命或非致命的心肌损害，故具有心脏病史或明显的心脏病症状患者不可使用利巴韦林。如果使用利巴韦林出现任何心脏病恶化症状，应立即停药给予相应治疗。肝肾功能异常者慎用。肌酐清除率<50ml/min的患者，不推荐使用利巴韦林。老年患者中使用本品发生贫血可能性大于年轻患者，老年人肾功能多有下降，容易导致蓄积，不推荐老年患者使用本品。
【药事管理】
2006年四季度不合理用药检查分析评价
本季度抽查门诊处方4713张、住院医嘱90份，依据药品说明书、中国药典临床用药须知、抗菌药物使用管理等规定进行检查，主要存在如下问题：
一、门诊处方
1.同类或成分重复：⑴赖氨葡锌颗粒+小儿复方氨基酸针，小儿复方氨基酸适应各种病因所致不能经口摄入蛋白质或摄入量不足的新生儿等，因此口服赖氨葡锌颗粒可能存在摄入问题。⑵参麦针+刺五加针，作用类似，没有伍用治疗的药理基础。⑶一捻金散剂+婴儿健脾散，前者消食导滞，祛痰，通便，后者健脾、消食、止泻。⑷维生素K1针+山莨菪碱针+黄体酮针+双氯芬酸钠栓+曲马多针+罗通定针。⑸补中益气丸+参芪五味子片，黄芪、党参重复，功能主治类似。
2.抗菌药物：门诊处方三--四联抗菌药物不符合抗菌药物使用规定。三联：⑴阿莫西林克拉维酸钾针+头孢呋辛钠针；①门诊病人首选阿莫西林克拉维酸钾针不符合抗菌药物规范要求；②克拉维酸为β-内酰胺酶抑制剂，对耐药菌产生的β-内酰胺酶有强效广谱抑酶作用。与阿莫西林联合，可保护其不被β-内酰胺酶灭活而发挥其杀菌作用，用于一般产酶耐药菌引起的各种感染；没必要联用头孢呋辛钠针；⑵头孢曲松钠针+阿米卡星针+甲硝唑针或环丙沙星片；⑶呋布西林针+头孢曲松钠针+阿莫西林胶囊；⑷青霉素针+阿莫西林胶囊+甲硝唑片；⑸甲硝唑针+头孢呋辛钠粉针+头孢氨苄胶囊。四联：呋布西林针+头孢曲松钠针+阿莫西林胶囊+环丙沙星片。
3.用药禁忌或随意配伍（1）氯氮平片+舒必利片+苯海索片。①三药都有抗胆碱作用，伍用中枢抑制作用加强，不良反应加重；②苯海索用于药物引起的锥体外系疾患，但舒必利剂量大于一日600mg时才可出现锥体外系反应，正常剂量时不必加苯海索。（2）呋布西林+头孢曲松钠，呋布西林主要用于绿脓杆菌感染，也可用于大肠杆菌、奇异变形杆菌及其他敏感菌所致的感染。头孢曲松钠对肠杆菌科细菌有强大活性，阴沟肠杆菌、不动杆菌属和铜绿假单胞菌敏感性差，对肠球菌和多数脆弱拟杆菌耐药。⑶消渴丸+蜜炼川贝枇杷膏，消渴丸含优降糖，含糖中药制剂应避免与降糖药伍用。
二、住院医嘱
1.同类或成分重复：⑴刺五加针+参芪五味子片，功能主治类似。⑵酚磺乙胺针+维生素K1针+白眉蛇毒血凝酶+西咪替丁针；白眉蛇毒血凝酶+奥美拉唑钠针+酚磺乙胺针+垂体后叶素针+维生素K1针+云南白药。白眉蛇毒血凝酶+酚磺乙胺针+维生素K1针+氨甲环酸针+头孢噻肟钠针2g。头孢噻肟钠是第三代头孢菌素，近年来，多有第三代头孢菌素引起消化道出血的报道。可能与抑制或破坏肠道内合成维生素K的正常菌群而使凝血酶原复合物生成减少有关。有关白眉蛇毒血凝酶不能根据它的名称认为其为\"血凝酶\"。白眉蛇毒血凝酶内的类凝血激酶是能够促进凝血酶原激活为凝血酶，从而促进血液凝固的一类酶。
2.抗菌药物：住院医嘱三以上联抗菌药物不符合抗菌药物使用规定。
三联：⑴头孢替唑钠针+阿奇霉素针+环丙沙星针或克林霉素针或阿米卡星针；⑵头孢噻肟钠针2g +替硝唑针0.8g +克林霉素针或阿莫西林胶囊或克拉霉素胶囊；⑶头孢噻肟钠针2g+阿奇霉素针+庆大霉素针或阿米卡星针；⑷头孢噻肟钠针+甲硝唑针+青霉素针⑸阿奇霉素针+替硝唑针+诺氟沙星胶囊；⑹呋布西林针+头孢曲松钠针+阿奇霉素针五联：克林霉素针+替硝唑针+环丙沙星针+氯霉素针+复方新诺明片；该病人住院47天使用抗生素达11种：克林霉素针、替硝唑针、环丙沙星针、氯霉素针、复方新诺明片、头孢噻肟钠针、头孢替唑钠针、阿奇霉素针、阿米卡星针、呋布西林针、林可霉素针。
住院病人用大剂量的头孢噻肟钠针2g+替硝唑针0.8g治疗普遍，不符合抗菌药物使用管理规定。 3.用药禁忌或随意配伍：⑴肾安针+头孢噻肟钠针2g或阿米卡星针，后者严重肾功能不全者慎用，肾功能减退患者未调整剂量，反大剂量或长疗程使用使用。⑵消渴丸+双氢氯噻嗪片，消渴丸含优降糖，双氢氯噻嗪可使糖耐量降低，血糖升高，降低降糖药作用。⑶呋布西林针+头孢曲松钠针，见门诊用药分析。
4.长疗程使用：替硝唑针0.8g bid连用25天。刺五加针连用14天。长春西汀针、丹参酮ⅡA磺酸钠针连用15天。前者对严重缺血性心脏病、严重心律失常者禁用。而后者适用于冠心病心绞痛、胸闷及心肌梗塞，应引起注意。此外，丹参酮ⅡA磺酸钠在外科存在超说明书适应症长疗程使用现象。
5 大余人民医院药讯2006年第四期
大余县人民医院药事管理委员会 2006年12月30日
2006年我院药品不良反应监测工作总结
1.调整、健全医院药品不良反应报告和监测组织机构（见余医字[2006]21号），廖院长亲自抓，分管院长直接领导，将ADR报告和监测纳入的日常工作。
2.修订、完善ADR管理制度，建立本院ADR数据库，使ADR监测工作纳入规范化管理。 3.专职人员走进临床，为临床ADR监测上报工作提供技术咨询与服务，减少漏报。 4.定期出版《药学通讯》，及时传发国家有关ADR的法律法规、通报国内外和我院有关ADR信息，按季统计、总结我院ADR工作，确保患者用药安全。
5.存在问题
5.1漏报问题 通过抽查病历发现，存在ADR漏报现象，究其原因如下：（1）主要原因 有的医务人员不清楚ADR不属于医疗事故，怕承担责任，自觉性上报ADR不够。有的工作忙，忘记上报。不能准确判断ADR而漏报。（2）ADR表格内容复杂，填表麻烦。没有固定的位子存放报告表，填好表格后丢失。
5.2信息反馈问题
据了解，ADR信息并真正地反馈到临床，多数医师、护士并不了解我院ADR的情况，以至于有些ADR连续、重复发生，达不到开展ADR监测的目的。
6. 二00七年工作建议（1）认真总结2006年ADR检测工作，加大ADR监测上报意义的宣传力度，把ADR监测工作真正纳入科室工作质量管理内容，进一步搞好ADR监测上报管理工作，确保用药安全。（2）帮助临床ADR报表的收集填写，提高报表质量。同时抽查病历，帮助补报漏报的ADR，降低ADR漏报率，做到病人有反应，病历有记录，按规定时间上报各类ADR。（3）简化ADR报表，减轻填表困难。（4）检查临床用药的正确性、合理性，进行用药咨询服务，以降低ADR的发生率，预防药源性疾病的发生。利用专业知识，直接面对产生ADR的患者，进行解释、安抚工作。（5）一般ADR刊登在《药学通讯》上进行反馈；新的、严重的ADR除上述反馈外，及时向临床发出书面预警和反馈，真正发挥药物警戒作用。
二00六年我院药品不良反应上报概况
报告科室（个） 报告总数（份） 一般ADR（例） 新的ADR（例） 严重ADR（例） 引起死亡的药品 发生不良反应前三位的药品 产生严重不良反应的药品 无 青霉素钠类，共65例，为总ADR的37%。头孢菌素类，共29例15.4%。 生物制品，共16例，为总ADR的8%。 注射用青霉素钠、注射用普鲁卡因青霉素、尼美舒利颗粒剂、盐酸头孢他美酯干混悬剂、阿奇霉素分散片、头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊、大蒜素注射液、复方氨酚烷胺胶囊、参芪五味子片、18种复合氨基酸注射液、门冬氨酸钾镁注射液、奥美拉唑胶囊、硫酸特布他林片。 产生新的不良反应的药品 注射用头孢曲松钠、注射用头孢呋辛钠、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用普鲁卡因青霉素、注射用头孢噻肟钠、注射用青霉素钠、盐酸林可霉素注射液、硫酸小诺霉素注射液、左氧氟沙星注射液、盐酸克林霉素注射液、精制破伤风抗毒素、依托红霉素颗粒剂、利巴韦林注射液、生脉注射液、刺五加注射液。
10 201 142 26 33 零报告科室（个） 报告总人数（人） 涉及药品总数（种） 涉及生产厂家（家） 涉及剂型数（种） 0 21 55 55 7 2006年四季度药剂质量检查分析
1.各专业组利用季度盘点，对药品器材进行了全面质量检查，未发现使用过期、变质药品器材的现象。 2.每月药剂质量管理组进行全面质量检查发现问题及时处理。药库能够坚持每月度向各专业组书面通报近效期药品，药品报损率符合规定要求。
3.严格执行处方管理办法和操作规程，认真做到“四查十对”，处方审核、评估、核对、柜台式发药交代细致并进行了安全用药指导，满意率提高并明显降低了调配处方出门差错率，无重大技术差错。
4.每月开展了处方分析通报，分析药物合理使用不合理情况。但存在明显不合理用药漏审现象。 5.除特殊药品外，参加赣州或本县的药品招标采购金额占药品总量的96%以上，符合规定要求。 6麻醉药品、精神药品能够严格执行特殊药品管理制度。按规定对药剂特殊物品如处方、特殊药品的空安瓿销毁，并进行了盘点和季度监督检查，数量准确无误。
7.医疗设备、计量仪器管理工作，各科医疗设备运转基本正常，抢救和其他设备完好率分别100%和95%，符合规定要求。
⒏能够及时按国家和招标调价文件规定调整药价，用计算机划价，中心药房价准确，但便民药房手工划价存在一定的误差。
6 大余人民医院药讯2006年第四期
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