阑尾周围脓肿致臀部反复感染1例

一年前，患者曾因“呕吐”就诊于当地医院，在右侧臀部肌注药物治疗，后逐渐在右臀部注射部位处出现疼痛，红肿，无明显发热、腹痛、腰痛等。诊断为“臀部感染、臀部脓肿”，给予脓肿切开引流、换药、抗感染等治疗。创口不愈，经多家医院诊治，行局部扩大切除、清创缝合、中药等治疗后局部留一硬结。局部仍疼痛，间断口服抗生素。3月前右臀部外侧出现疼痛、红肿，并自行破溃，有灰白色脓性液溢出，反复换药不愈，转来我院。入院查体：t 362℃，p 72次/min，r 20次/min，bp 120/70 mm hg，发育正常、营养中等，头颅、五官无畸形，心肺检查未见异常。腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部饱满，未触及肿物及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右臀部外侧局部红肿，可见约2.5×20 cm大小创口，按压有白色米汤样脓性液，窦道向上方斜行深约8 cm。辅助检查：血常规：wbc 521×109/l，hb 109 g/l；血沉12 mm/h；腹部b超提示盆腔左侧附件区囊实性肿物：腰椎ct示：腰椎退行性骨关节病，右侧髂内肌增厚；窦道造影：右臀部窦道显影深16 cm，并绕过髂骨。入院诊断：①臀部感染、窦道形成。②盆腔肿物，卵巢畸胎瘤不除外，盆腔感染性病灶继发臀部感染。于2009年6月3日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见左侧附件区有一约10×8×6 cm大小囊实性肿物，包膜完整。阑尾与右侧盆壁粘连，周围壁腹膜充血水肿，沿阑尾周围切开腹膜，见阑尾已横断，黏膜外露，位于腹膜外的近端阑尾已

消失，盲肠壁阑尾口处已愈合，盆壁有一约3×2 cm创口与臀部窦道相通，余脏器未见明显异常。术中诊断：阑尾周围脓肿并臀部感染，窦道形成，右侧附件囊实性肿物。行阑尾切除、左侧附件切除、腹腔及臀部窦道引流术。病理回报：卵巢勃勒那氏瘤、阑尾亚急性炎症改变。术后经换药，窦道迅速愈合，痊愈出院。

随着人口的老龄化，老年人急性阑尾炎的发病逐渐增加。老年人急性阑尾炎的特点是临床表现不典型，常常造成临床的误诊或漏诊[1]。老年人反应能力低，腹痛不明显，程度轻，常没有转移性右下腹疼痛，有的仅有腹部不适、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状；腹壁肌肉薄弱或皮下脂肪较多，腹部局部体征不明显，麦氏点压痛较轻，很少显示反跳痛或肌紧张；免疫功能低下，阑尾壁薄，血管硬化，可迅速出现化脓、坏疽、周围脓肿形成等，而且全身反应轻，体温、白细胞总数升高不显著，即使阑尾化脓穿孔也可能正常或稍高。炎症加重，阑尾化脓、坏疽，穿孔并形成阑尾周围脓肿，脓肿形成后未能及时引流，炎症侵蚀周围组织。其发展结局，少数脓肿可向小肠、大肠后膀胱内穿破，脓液自肠道、尿道排出，形成内瘘；也可向右髂窝、腹壁穿破，脓液自右侧腹股沟、腹壁破口排出，形成外瘘[2]。

本例患者为高龄女性，手术治疗始发现部分阑尾位于腹膜外，此类型阑尾在盲肠后而位于后腹膜的后面，临床表现更加不典型。腹膜后为疏松组织，其抵抗细菌能力较腹膜腔差，因此腹膜后炎症形成后极易扩散。此例患者正是腹膜后阑尾，患急性阑尾炎后未获得

明确诊断，延误治疗，腹膜后阑尾化脓、坏疽、穿孔，脓肿形成，并于腹膜后播散绕过髂骨至臀部，形成臀部窦道，反复感染，而临床工作中思维单一，认为是肌内注射导致臀部感染，仅简单行切开引流、换药等治疗，导致创口不愈，未考虑臀部感染与阑尾周围脓肿的关系，造成一定程度上的误诊。此病例提示临床医生应提高对特殊类型阑尾炎的认识及重视，减少患者不必要的痛苦和工作中的被动。 参 考 文 献

[1] 戴显伟外科学.第5版 北京：人名卫生出版社，2000：540. [2] 黄勇强，温敏杰48例阑尾脓肿的手术治疗体会.现代医院，2004，4（2）：37.