姓名 性别 学院、年级、专业 实习 ________年_______月_______日 至 _______年_______月_______日 时间 申请 理由 1、在不影响学业的情况下进行实习活动，定期与学校保持联系，如学业需要或遇紧急情况及时返校。 承 2、在校外实习期间遵纪守法，并对自己的公共行为和人身安全负责。 诺 签名： 年 月 日 名称 实习 单位 及 联系 方式 地址 联系人 电话 实习单位 意见 在外住宿地址 及联系方式 （公章） 年 月 日 个人 申请 地址 电话 （请学生家长如实填写意见） 学生家长联系电话 签名（手印） 年 月 日 学生 父母 意见 学 院 意 见 备 注 指导 教师 意见 教学 院长 意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 说明：此表由各学院存档备查。
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