消毒产品卫生安全评价报告
产品名称: 剂型/型号: 产品责任单位名称(盖章): 评价日期:
一、基本情况
产品责任单位名称 法定代表人/责任人 产品责任单位地址 电话 实际生产单位地址 法定代表人 邮 编 实际生产单位名称 实际生产企业卫生 许可证号 进口产品报关单号 该产品属于哪类产品 /责任人 第一类( ) 第二类( ) 该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产是( )否( ) 品标签说明书管理规范》的要求 标签(铭牌)、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理是( )否( ) 规范》及相关标准、规范的要求。 检验项目是否齐全 检验结果是否符合要求 产品企业标准(质量标准)是否符合要求 该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 产品配方是否添加了禁止使用的原材料 产品配方是否与实际生产产品配方一致 消毒器械结构图是否与产品实际结构一致 所用原材料是否合格 原材料所用量是否符合相关法定要求 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 评价结论:消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定是( )否( ) 要求。 承诺:本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责,保证所提供标签(铭牌)、说明书、检验报告(含结论)、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效,与所生产销售的产品相符,并承担相应的法律责任。
二、评价资料
(一)标签(铭牌)、说明书; (二)检验报告(含结论); (三)企业标准或质量标准;
(四)国产产品生产企业卫生许可证;
(五)进口产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件及报关单; (六)产品配方;
(七)消毒器械元器件、结构图。
备注:
1.经营使用单位索证时,产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料包括标签(铭牌)、说明书、检验报告结论(消毒产品检验报告在全国范围内有效)、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件及报关单;
2.卫生安全评价报告备案时,产品责任单位需提供一式两份,一份为卫生计生行政部门存档,一份为企业存档;
3.(一)、(三)、(四)和(五)为原件或复印件,(二)、(六)和(七)为原件。复印件应由产品责任单位加盖公章;
4. 第一类消毒产品卫生安全评价报告有效期为四年,第二类消毒产品卫生安全评价报告长期有效。
5.本表应使用A4规格纸张打印,资料按顺序排列,逐页加盖产品责任单位公章,并装订成册。
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