传统村落调查登记表

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编号：第 号

传统村落调查登记表

村落名称： （本村属于：自然村、行政村） 所属镇（乡）：

所属县（区、市、旗）： 所属市（地区、州、盟）：

所属省（自治区、直辖市）： 调查负责单位（盖章）：

调查负责人签字： 调查负责人联系电话：

填表日期： 年 月 日

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（一）村落基本信息

□ 元代以前 □ 明代 □ 清代 □ 民国时期 □ 建国以后 平方公里 人 人 万元 村落形成年代 村落形成原因 村域面积 户籍人口 常住人口 村集体年收入 村庄占地面积 亩 地形地 貌特征 村民人均年收入 元 主要民族 族 列出产值较高的2-3个主要产业 村落是否列入 各级保护或示 范名录 列入历史文化名村： □国家级 □省级 列入特色景观旅游名村： □国家级 □省级 列入少数民族特色村寨试点示范：□是 □否 其他，请注明名称及由哪一级认定公布： ____________________________________ □有，规划名称是：_____________________ 保护规划 规划批准单位是：___________________ □无规划 保护规划及 保护利用状况 保护利用状况 （可多选） □闲置废弃 □照常使用，没有特别的保护措施 □发展旅游和服务业 □以博物馆的方式进行保护 □其他，具体为： _____________________ 第 2 页 共 7 页

（二）村落传统建筑

注：传统建筑是指历史建筑、乡土建筑、文物古迹等类建筑。 如村落无传统建筑可不填写此栏。 建筑名称 （见注释） 建筑年代 建筑规模 （平方米） 各级文物保护单位 认定为历史建及数量 筑的数量 国家级： 处 省级： 处 市级： 处 县级： 处 基本信息 第三次全国文物普查新发现不可移动 文物数量： 注：建筑名称填写民居、祠堂、庙宇、书院、牌坊 处 等，以及乡土建筑名称，如徽派民居、XX故居，吊文保单位是否为古脚楼、土楼、窑洞等。如传统建筑较多，可按表格建筑群: □是 □否 内容另加附页。 市级政府认定： 处 县级政府认定： 处 全部传统建筑占村庄建筑总面积的比例： （%） 内容要求：简述村落整体风貌特征，传统建筑集中连片分布和保存的情况，主要传统建筑建造工艺特点和文化内涵。（空白不足可另加附页） 村 落 简 介 要求：提供村落平面布置图，并标明传统建筑位置，提供反映村落整体风貌保持情况的图照片，提供传统建筑集中连片分布照片，提供各类重要代表性建筑主体和细部（如建筑纸材料和工艺）照片，作为本栏附页。每张照片需注明拍摄对象和时间。 及照片 第 3 页 共 7 页

（三）村落选址和格局

注：如村落无保持传统特色的选址和格局可不填此栏。 对村落选址、格局有重要影响的历史环境要素及数量 名称： 数量： 处（个、座） 名称： 数量： 处（个、座） 名称： 数量： 处（个、座） 名称： 数量： 处（个、座） 名称： 数量： 处（个、座） 要求:概述村落选址特色和形成背景，村落格局特征（如空间、路网、水系、寨墙等），重要历史环境要素分布，以及村落整体风貌保存情况。 选 址 和 格 局 简 介 注：历史环境要素名称填写古河道、古树、古井、传统公共空间等。 照片及图纸 要求：提供反映村落与周边环境协调性、体现村落选址特色和文化的照片或图纸，提供反映街巷格局和公共空间布局照片或图纸，提供各类重要历史环境要素照片，作为本栏附页。每张照片要注明拍摄对象和时间。 第 4 页 共 7 页

（四）村落承载的非物质文化遗产

注：如村落无非物质文化遗产可不填写此栏。

如有多项非物质文化遗产，可复制本表，作为续表，逐项登记。 名称 级别 类型 □国家级 □省级 □民间文学 □传统音乐 □传统舞蹈 □传统戏剧 □曲艺 □民俗 □传统体育 □游艺与杂技□传统美术 □传统技艺 □传统医药 基本是否确定传承人 □是 □否 信项目存续情况 □传承良好 □传承一般，无专门管理 □濒危状态 息 与村落依存程度 □必须依托村落存在 □不需依托村落存在 活动规模 传承时间 □10人以下 □10至30人 □30人以上 □全村参与 □连续100年以上 □连续50年以上 非物质文化遗产简介 要求：概述非物质文化遗产的产生和发展，至今是否仍以活态方式传承，与村落的密切关系，传承活动内容与形式。 要求：提供反映活动场景和活动空间的照片，提供重要传承活动器具、传承人照片，作为本栏附页。每张照片需注明拍摄对象和时间。 照片 第 5 页 共 7 页

（五）村落人居环境现状

居住在传统建筑的居民数量： 人 现有设施状况 □入户自来水 □垃圾收集设施 □排水设施 □入户煤气 (有即可勾选) □公交站点 □卫生室 □有线电视 □消防设施 □已改造电网 已建成 年 基础村内道路 资料 □全村有 公共照明 □局部地段有 路面： □沥青或水泥路 □土路 □无 □传统石、砖路 □其他 上次维修为 年前 □公用 □分户 厕所 □旱厕 □水冲厕所 □村内集中处理 污水处理设施 □单户或多户分散处理 □无处理 垃圾处理方式 □卫生填埋 □简易填埋 □直接焚烧 □送往镇（县）处理 要求：简介村庄内部和周边环境现状。 村落环境状况简介 要求：对村落自然环境、居民居住条件、给水、排水、道路、垃圾收集处理和污水处理设施等现状拍照记录，作为本栏附页，并注明拍摄对象和拍摄时间。 照 片 第 6 页 共 7 页

（六）传统村落保护意见

村委会盖章： 日期： 年 月 日 盖章： 日期： 年 月 日 盖章： 日期： 年 月 日 专家组长签名： 日期： 年 月 日 村民保护意见 县级保护意见 省级 意见 专家 意见

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