目 录............................................................................................................................ 1 第一章 火灾事故案例.................................................................................................. 4
一 山东赫达股份有限公司\"9.12\"爆燃事故 ........................................................ 4 二 淄博中轩生化有限公司\"6.16\"火灾事故 ........................................................ 5 三 吉林化学工业公司化肥厂火灾事故............................................................... 6 四 菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 ....................... 7 五 兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故........................................................... 9 六 制度不全操作不当 引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故....................... 11 七 济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故................................. 12 八 锅炉长期高负荷运行引发火灾事故............................................................. 13 九 爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾............................................. 15 十 一起氧气管道燃爆事故................................................................................. 16 十一 某化工厂动火措施不完善 气柜方箱着火事故....................................... 19 十二 中石油兰州石化爆炸事故......................................................................... 20 第二章 爆炸事故案例................................................................................................ 22
一 安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸......................................................... 22 二 大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析............. 23 三 山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故 ...................................... 25 四 河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸......................................... 27 五 某石化总厂化工一厂换热器爆炸................................................................. 28 六 锅炉炉膛煤气爆炸事故案例......................................................................... 29 七 山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故............................................. 31 八 动火前检查欠详 作业中爆炸伤人............................................................... 32 九 山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故.......................................... 33 十 山西某化工厂压力容器爆炸事故案例......................................................... 34 十一 南京化工厂爆炸事故................................................................................. 34 十二 大连输油管道爆炸事故............................................................................. 36 第三章 中毒事故案例................................................................................................ 38
一 河南濮阳中原大化集团有限责任公司“2.23”较大中毒窒息事故.......... 38 二 莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故............................................ 39 三 淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故.................................. 43 四 山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故................................ 44 五 山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故.......................................... 45 六 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故.................................................. 46 七 苯中毒事故案例............................................................................................. 48 八 制度不执行,入罐作业酿事故........................................................................ 49 九 某化工厂急性硫化氢中毒事故分析............................................................. 50 十 二氧化硫中毒事故案例................................................................................. 52 第四章 国外化工安全事故案例................................................................................ 55
一 美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故 ......................... 55 二 美国路易斯安那州Sonat Exploration公司油气分离厂火灾爆炸事故...... 57 三 美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故................................................................. 61 四 日本甲醇精馏塔爆炸事故............................................................................. 65 五 美国环氧乙烷再蒸馏塔爆炸事故................................................................. 66 六 韩国幸福公司的ABS树脂厂火灾爆炸事故 ............................................... 68 七 日本一合成氨装置爆炸事故......................................................................... 69 八 印度马弗罗炼油厂储罐区爆炸事故............................................................. 70 九 墨西哥城液化石油气站火灾爆炸事故......................................................... 70 十 西班牙液化丙烯罐车爆炸事故..................................................................... 73 十一 美国联合碳化物公司氮气窒息事故......................................................... 76 十二 印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故......................................................... 79 十三 日本一化工厂生产农药时焦油状废物分解泄漏事故............................. 83 十四 塞内加尔液氨储罐发生爆炸事故............................................................. 84
第一章 火灾事故案例
一 山东赫达股份有限公司\"9.12\"爆燃事故
2010年9月12日，山东赫达股份有限公司发生爆燃事故，造成2人重伤，2人轻伤，直接经济损失约230余万元。
1．事故经过
山东赫达股份有限公司位于淄博市周村区王村镇王村，注册资本19883340元，职工总数220人，主要从事纤维素醚系列产品、PAC精制棉、压力容器制造等产品的生产和销售，其中纤维素醚系列产品，产量为6000吨/年，纤维素醚项目始建于2000年。
2010年9月12日11时10分左右，山东赫达股份有限公司化工厂纤维素醚生产装置一车间南厂房在脱绒作业开始约1小时后，脱绒釜罐体下部封头焊缝处突然开裂（开裂长度120cm，宽度1cm），造成物料（含有易燃溶剂异丙醇、甲苯、环氧丙烷等）泄漏，车间人员闻到刺鼻异味后立即撤离并通过电话向生产厂长报告了事故情况，由于泄漏过程中产生静电，引起车间爆燃。南厂房爆燃物击碎北厂房窗户，落入北厂房东侧可燃物（纤维素醚及其包装物）上引发火灾，北厂房员工迅速撤离并组织救援，10分钟后火势无法控制，救援人员全部撤离北厂房，北厂房东侧发生火灾爆炸， 2小时后消防车赶到火灾被扑灭。事故造成2人重伤，2人轻伤。
2．事故原因
（1）据调查分析，事故发生的直接原因是：纤维素醚生产装置无正规设计，脱溶釜罐体选用不锈钢材质，在长期高温环境、酸性条件和氯离子的作用下发生晶间腐蚀，造成罐体下部封头焊缝强度降低，发生焊缝开裂，物料喷出，产生静电，引起爆燃。
（2）事故发生的间接原因是：企业未对脱绒釜罐体的检验检测做出明确规定，罐体外包有保温材料，检验检测方法不当，未能及时发现脱绒釜晶间腐蚀现象，也未能从工艺技术角度分析出不锈钢材质的脱绒釜发生晶间腐蚀的可能性；生产装置设计图纸不符合国家规定，图纸载明的设计单位为淄博泰科工程设计有限公司，但无设计公司单位公章，无设计人员签字，未载明脱绒釜材质要求，存在设计缺陷；脱绒釜操作工在脱绒过程中升气阀门开度不足，存在超过工艺规程
允许范围（0.05Mpa以下）的现象，致使釜内压力上升，加速了脱绒釜下部封头焊缝的开裂。安全现状评价报告中对脱绒工序危险有害分析不到位，未提及脱绒釜存在晶间腐蚀的危险因素。
3．防范措施
（1）进一步完善建设项目安全许可工作，严格按照\"三同时\"要求，落实各项规范要求，设计、施工、试生产等各个阶段应严格按规范执行。
（2）严格按照规范、标准要求开展日常设备的监督检验工作，及时发现设备腐蚀等隐患。
（3）严格按照技术规范进行操作，严禁超过工艺规程允许范围运行。 （4）进一步规范评价单位的评价工作，提高安全评价报告质量，切实为企业提供安全保障。
二 淄博中轩生化有限公司\"6.16\"火灾事故
2008年6月16日16时30分左右，淄博中轩生化有限公司黄原胶技改项目提取岗位一台离心机在由生产厂家浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕进行检修完毕，试车过程中发生闪爆，并引起火灾，造成7人受伤，直接经济损失12万元。
1．事故经过
淄博中轩生化有限公司位于临淄区东外环路中段，法定代表人史正富，总经理杜金锁，现有职工人400人，主要产品黄原胶。该公司6000吨/年黄原胶技改项目于2007年7月5日取得设立和安全设施设计审查手续，2007年12月21日取得试生产方案备案告知书。事发时正处于试生产阶段。
2．事故原因
（1）据调查分析，浙江辰鑫机械设备有限公司技术员李国奕，违反离心机操作规程，对检修的离心机各进出口没有加装盲板隔开，也没有进行二氧化碳置换，造成离心机内的乙醇可燃气体聚集，且对检修的离心机搅龙与外包筒筒壁间隙没有调整到位，违规开动离心机进行单机试车，致使离心机搅龙与外包筒筒壁摩擦起火，是导致事故发生的直接原因。
（2）淄博中轩生化有限公司未设置安全生产管理机构，配备专职安全管理人员；未落实设备检修管理规定，未制定检修方案，未执行检修操作规程；未落
实对外来人员入厂安全培训教育；主要负责人杜金锁未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
3．防范措施
（1）进一步完善建设项目安全许可工作，重点抓好试生产环节安全监管。企业严格按照《山东省化工建设项目安全试车工作规范》，规范试生产环节的工作程序，落实试生产前和试生产过程中的各项安全措施，确保试生产环节的安全。
（2）促进企业主体责任落实，企业内部严格开展培训教育。企业严格执行化工安全生产41条禁令；认真组织宣贯学习《化工企业安全生产禁令》和《化工企业安全生产禁令教育读本》，提高员工的安全意识，减少和杜绝\"三违\"现象，规范生产经营行为，不断提高安全管理水平。
（3）借鉴国外大公司的先进经验，积极探索应用危险与可操作性分析（HAZOP）等技术，提高化工生产装置潜在风险辨识能力。
（4）逐步拓展行业的专业技术培训。建立企业异常活动报告制度，突出异常活动（检、维修作业、停复产、开停车、试生产、废弃物料处理和废旧装置拆除）等重点环节监管。
三 吉林化学工业公司化肥厂火灾事故
1．事故经过
某年9月11日16时，吉林省吉林化学工业公司化肥厂空分车间682氧气装瓶站休息室，因违章吸烟致3人被烧死，重伤1人，轻伤2人。
11日16时许，因该厂空分车间的氧气不合格，不能装瓶，682氧气装瓶站的6名工人将室内的压缩机空气吹洗出口阀打开放空后，便集中在休息室内学习。18时50分，1名工人在点香烟时，火柴在富氧中剧烈燃烧，该工人随即将火柴扔在地上用脚踩，火焰即由裤脚向上蔓延，另1名工人见状急忙协助其进行扑救，不料自己身上也着起火来，倾刻之间室内烟火弥漫，有2名工人破窗逃出。班长、点烟的工人和1名工人夺门而出，协助灭火的那名工人因惊慌失措未将门拉开而烧死在休息室内，班长和点烟的工人因烧伤过重，经抢救无效而死亡，1名工人因惊恐过度精神失常，其它2人轻伤。
2．事故原因
（1）空分车间是第一个五年计划期间委托苏联设计的，原设计中氧气装瓶站压缩机岗位没有室外放空管线，而是利用室内压缩机一段入口的空气吹洗的出口阀做放空阀，只能将氧气排在室内，事故当时氧气放空达3小时，室内氧气浓度高。
（2）操作人员违反该厂有关安全的规定，在非吸烟点的空分车间682氧气装瓶站休息室内吸烟，加之职工缺乏安全防火知识，对富氧燃烧认识不足，以致扩大了灾情。
（3）氧气装瓶站休息室的门不符合有关建筑设计防火规范的规定，门向内开，致在紧急情况下，不便撤离。
3．防范措施
（1）增设室外氧气放空管，将室内压缩机一段入口原放空处加盲板。 （2）组织检查厂内所有危险岗位的门窗，将方向不符者均改成疏散方向。 （3）严格执行各项规章制度，禁止在非吸烟区吸烟，并加强对职工的安全教育，使广大职工了解本厂、本岗位易燃易爆、助燃、有毒有害物质的特性及防护措施。
四 菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23爆燃事故
1．事故经过
2009年11月23日13时17分，菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库发生粗苯运输车辆燃烧事故，造成1人死亡，1人受伤。
菏泽海润化工有限公司位于东明县开发区，2009年7月16日取得经营许可证，主要负责人范新增，危险化学品经营单位，经营产品有甲苯、粗苯、二甲苯、苯、苯乙烯、环己酮、环己烷、甲醇、煤焦油、燃料油（闪点<60℃）、溶剂苯、三聚丙烯、洗油、乙醇、重质苯、硫磺等。该公司储存罐区设有100m³卧式储罐5台，用于储存苯、粗苯、甲苯、二甲苯、甲醇、乙醇、环己酮、苯乙烯等。粗苯运输车辆是张金星和穆勇敢合伙购买，罐容量是46.3立方，于2009年4月1日挂靠在东明县第二运输公司。
2009年11月23日8时左右，菏泽海润化工有限公司刘喜林给安全员郭凤田打电话说找到了运输粗苯的车辆，10时30分左右刘喜林、郭凤田、穆勇敢三人在东明县石油公司油库集合后，由穆勇敢驾驶运输粗苯的车（鲁R82660）一起去菏
泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库。11时30分左右到达。他们到达1个多小时以后，运输车辆司机就把车停到了存储罐前，连接好泵开始从储存罐往罐车里充装粗苯，装有十五分钟的时候，穆勇敢上到罐车上查看前面的罐口（罐的前后各有一个开启口），看装满没有。然后又走到后面的罐口查看了一下，又走回前面的罐口附近对刘喜林说装的太慢了，也就是在他们说话的同时，大概13时17分时左右发生了爆燃。然后罐车冒出浓烟。刘喜林从开始装车一直在罐车上(后罐口附近)，郭凤田在控制电泵的闸刀前，看闸刀。郭凤田见此情况，就立即拉下闸刀，然后跑到储罐前关掉储罐的阀门。郭凤田立即拨打119、120急救电话，消防队来后把火扑灭。此次事故造成穆勇敢死亡，刘喜林受伤。
2．事故原因
（1）据调查分析，驾驶员穆勇敢违反危险化学品运输车辆的相关规定，单独开车运输危险化学品未配带必须的劳保用品及服装，而是穿戴不防静电的普通服装，在罐车上来回走动，衣服上的静电点燃了挥发的苯混合气体，是造成事故的直接原因。
（2）公司的安全员在装车现场自己没有按规定穿着劳保服装，发现穆勇敢和刘喜林未穿戴劳保服装未加制止；主要负责人没有担负起企业安全生产管理主要负责人的责任，在发生爆燃事故后没有及时采取有效措施组织抢救，并上报安全事故，且逃匿；现场工作人员普遍安全意识差，违章操作，安全生产管理较乱；东明县二运公司对所挂靠车辆的从业人员培训教育不够，监管不力，是造成这次事故的间接原因。
3．防范措施
（1）完善预案。根据本单位所涉及危险物品的性质和危险特性，对每一项危险物品都要制定专项应急救援预案。同时，根据有关法律、法规、标准的变动情况和应急预案演练情况，以及企业作业条件、设备状况、人员、技术、外部环境等不断变化的实际情况，及时补充修订完善预案。
（2）加强教育培训。加强对作业人员和救援人员安全生产和应急知识的培训，使其了解作业场所危险源分布情况和可能造成人身伤亡的危险因素，提高自救互救能力。
（3）组织应急演练。企业应结合自身特点，开展应急演练，使作业和施救
人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高企业和应急救援队伍的应急处置能力，做到有序、有力、有效、科学、安全施救。
（4）加强装备建设。为专兼职救援队伍配备必要、先进的救援装备，从而提高防护和施救能力及效果。
五 兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故
1．事故经过
2008年8月2日，贵州兴化化工有限责任公司甲醇储罐发生爆炸燃烧事故，事故造成在现场的施工人员3人死亡，2人受伤（其中1人严重烧伤），6个储罐被摧毁。事故发生后，省安监局分管负责人立即率有关有关处室人员和专家组成的工作组赶赴事故现场，指导事故救援和调查处理。初步调查分析，此次事故是一起因严重违规违章施工作业引发的责任事故。为防范类似事故发生，现将事故情况和下一步工作要求通报如下：
2008年8月2日上午10时2分，贵州兴化化工有限责任公司甲醇储罐区一精甲醇储罐发生爆炸燃烧，引发该罐区内其他5个储罐相继发生爆炸燃烧。该储罐区共有8个储罐，其中粗甲醇储罐2个（各为1000立方米）、精甲醇储罐5个（3个为1000立方米、2个为250立方米）、杂醇油储罐1个250立方米，事故造成5个精甲醇储罐和杂醇油储罐爆炸燃烧（爆炸燃烧的精甲醇约240吨、杂醇油约30吨）。2个粗甲醇储罐未发生爆炸、泄漏。
事故发生后，黔西南州、兴义市政府及相关部门立即开展事故应急救援工作，控制了事故的进一步蔓延。据当地环保部门监测，事故未对环境造成影响，但该事故发生在奥运前夕，影响十分恶劣。
2．事故原因
贵州兴化化工有限责任公司因进行甲醇罐惰性气体保护设施建设，委托湖北省宜都市昌业锅炉设备安装有限公司进行储罐的二氧化碳管道安装工作（据调查该施工单位施工资质已过期）。
2008年7月30日，该安装公司在处于生产状况下的甲醇罐区违规将精甲醇c储罐顶部备用短接打开，与二氧化碳管道进行连接配管，管道另一端则延伸至罐外下部，造成罐体内部通过管道与大气直接连通，致使空气进入罐内，与甲醇蒸汽形成爆炸性混合气体。8月2日上午，因气温较高，罐内爆炸性混合气体通过配
管外泄，使罐内、管道及管口区域充斥爆炸性混合气体，由于精甲醇c罐旁边又在违规进行电焊等动火作业（据初步调查，动火作业未办理动火证），引起管口区域爆炸性混合气体燃烧，并通过连通管道引发罐内爆炸性混合气体爆炸，罐底部被冲开，大量甲醇外泄、燃烧，使附近地势较底处储罐先后被烈火加热，罐内甲醇剧烈汽化，又使5个储罐（4个精甲醇储罐，1个杂醇油储罐）相继发生爆炸燃烧。
此次事故是一起因严重违规违章施工作业引发的责任事故，而且发生在奥运会前期，教训十分深刻，暴露出危险化学品生产企业安全管理和安全监管上存在的一些突出问题。
（1）施工单位缺乏化工安全的基本知识，施工中严重违规违章作业。施工人员在未对储罐进行必要的安全处置的情况下，违规将精甲醇c罐顶部备用短接打开与二氧化碳管道进行连接配管，造成罐体内部通过管道与大气直接连通。同时又严重违规违章在罐旁进行电焊等动火作业，没有严格履行安全操作规程和动火作业审批程序，最终引发事故。
（2）企业安全生产主体责任不落实。对施工作业管理不到位，在施工单位资质已过期的情况下，企业仍委托其进行施工作业；对外来施工单位的管理、监督不到位，现场管理混乱，生产、施工交叉作业没有统一的指挥、协调，危险区域内的施工作业现场无任何安全措施，管理人员和操作人员对施工单位的违规违章行为熟视无睹，未及时制止、纠正；对外来施工单位的培训教育不到位，施工人员不清楚作业场所危害的基本安全知识。
（3）地方安全生产监管部门的监管工作有待加强。虽然经过百日安全督查，安全生产监管部门对企业存在的管理混乱、严重违规违章等行为未能及时发现、处理。地方安监部门应加强监管，将各项监管措施落实到位。
3．防范措施
（1）切实加强对危险化学品生产、储存场所施工作业的安全监管，对施工单位资质不符合要求、作业现场安全措施不到位、作业人员不清楚作业现场危害以及存在严重违规违章行为的施工作业要立即责令立即停工整顿并进行处罚。
（2）督促、监督企业加强对外来施工单位的管理，确保企业对外来施工单位的教育培训到位；危险区域施工现场的管理、监督到位；交叉作业的统一管理
到位；动火、入罐、进入受限空间作业等危险作业的票证管理制度落实到位；危险区域施工作业的各项安全措施落实到位。对管理措施不到位的企业，要责令停止建设，并给予处罚。
（3）各地要立即将本通报转发辖区内危险化学品从业单位和各级监管部门，督促企业认真吸取事故教训，组织企业立即开展全面的自查自纠，对自查自纠工作不落实、走过场的企业，要加大处罚力度，切实消除安全隐患。
（4）各级安监部门要切实加强对危险化学品企业的监管，确保安全生产隐患排查治理专项行动和百日督查专项行动的各项要求落实到位，确保安全监管主体责任落实到位。
（5）企业应加强对从业人员的安全培训工作，增强员工安全意识，安全知识，以及应急能力。
（6）加强对外来施工人员的培训教育工作，选择有资质的施工单位来进行施工工作，严格外来施工单位资质审查。
六 制度不全操作不当 引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故
1. 事故经过
2005年9月28日凌晨6时39分，开发区某公司的板材工厂，在做投产各项准备，对2楼的浆液贮槽进行了MMA清洗，洗涤后发现槽底有块状固体异物，操作工王某在打开人孔盖后发现在槽内壁上部有一圈薄膜状固体聚合块付着，立刻向班长汇报，班长指令王某用MMA冲洗后发现无效果。刘某在木棒(3m长)前端缠上白布，斜着从人孔伸进去捅捣内壁上薄膜，王某在人孔的上方观察内部脱落状况。在捅捣下第一块薄膜后开始第二块的时候，槽内发生燃爆，在事故中有两位员工发生了烧伤。
2. 事故原因
（1）直接原因：设备清洗中，使用木棒捅捣薄膜状固化物时因摩擦产生了静电。当固化块被捅下掉落时，静电在膜与槽内壁之间产生空隙，发生了放电。此时槽内虽然没有MMA液体，但MMA气体浓度正好处于爆炸极限浓度内，于是造成了瞬间起火爆燃。
（2）间接原因
①操作人员安全意识不强，明知浆液贮槽内存在MMA蒸气，且此种操作无
操作标准书属于非正常操作行为，在未进行可燃气体测试、未向课长汇报的情况下擅自实施异物去除作业而发生事故。
②安全管理制度不健全。制造课对于可能存在的非正常作业未制定管理规定和联络途径，关键设备的人孔盖没有采取防止随意打开的措施。
③安全教育培训不够。虽然受伤人员在上岗前都接受过公司的三级安全教育、危险化学品知识教育及静电方面的安全教育，但是从该起事故看出，两受伤人员对MMA蒸气的危害性及有关静电方面的知识掌握程度不牢。
3. 防范措施
（1）规范设备清洗作业，在火灾爆炸空间作业严格按照规范使用防静电工具。
（2）加强操作人员安全培训，增强安全意识，提高非正常操作行为防范事故的能力。
（3）健全安全管理制度。制造科对于可能存在的非正常作业制定管理规定和联络途径，关键设备的人孔盖采取防止随意打开的措施。
（4）严格开展三级安全教育及日常安全教育培训。切实提高人员对MMA蒸气的危害性及有关静电方面的知识和事故处理能力。
七 济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故
1．事故经过
2004年8月26日，济南市某化工厂一台4M20-75/320型压缩机放空管因遭雷击发生着火事故。
2004年8月26日9时，正值雷雨天气，厂内设备运行正常。忽然一声雷鸣过后，厂内巡视检查工人发现厂区内8号氮氢气压缩机放空管着火。在通知厂领导的同时，立即向厂消防救援队报警。厂消防救援队在最短的时间内赶到着火现场，在消防救援队和闻讯赶来的厂干部及职工的共同努力下，扑灭了着火，没有酿成重大火灾，避免了更大的损失。
2．事故原因
（1）氮氢气压缩机各级放空用截止阀，在长期的使用过程中磨损严重，没能及时发现进行维修和更换，造成个别放空截止阀内漏严重，使氮氢气通过放空管进入大气遭遇雷击而发生着火事故。
（2）氮氢气压缩机各级油水分离器在排放油水时，所排出的油水都进入到集油器内，而集油器放空管连接到放空总管上。操作工人在进行排放油水的过程中，没能按照操作规程进行操作，使氮氢气进入集油器后随放空管进入大气。在排放过程中遭遇雷击而发生着火事故。
（3）由于放空管没有单独的避雷设施而遭受雷击也是此次着火事故的重要原因。由于该厂采取的避雷措施是在压缩机厂房上安装避雷带，而放空管的高度超过了避雷带，其它的避雷针又不能覆盖放空管，因此引发此次着火事故。
3．防范措施
上述分析肯定了这次事故的主要原因是大量的可燃气体 -- --氮氢气进入大气，以及防雷措施不合理造成的，因此针对这次着火事故提出了如下具体的防治措施：
（1）对氮氢气压缩机各级放空用截止阀进行定期检验，磨损严重的应及时进行维修或者更换新的截止阀。从而避免因阀门内漏使氮氢气进入大气造成事故。
（2）加强巡回检查，确保油水分离器的排放操作按规定进行，严格规定其排放操作时间。
（3）按标准正确设置避雷装置。这次事故发生后，厂内技术人员按防雷的基本措施对全厂内的避雷装置进行了全面细致的检查。对防雷的薄弱环节进行了改造，增设了高性能的避雷器，并进行了合理布置，确保同类事故不再发生。
八 锅炉长期高负荷运行引发火灾事故
1．事故经过
2002年4月28日9时左右，热电下部岗位操作工常某及郭某在巡检时发现，3#锅炉冷灰斗南侧入孔门突然外溢燃烧的灰渣，3#鼓风机地面油污被引燃。他们当即报告车间。车间副主任吴某派操作工穆某带领民工灭火、清理现场并疏通冷灰斗积渣。10时左右捅北侧出灰口时，赤热的细灰大量涌流，点燃地面油污，飞灰和黑烟顿时弥漫了现场，不断排出的热灰及炉渣喷向来#、4#球磨机，引起仪表控制及动力电缆着火。在紧急情况下（球磨机高位油箱面镜系有机玻璃，遇火易爆裂，润滑油会大量溢泄），下部司机立即关停了输油泵，球磨机跳车（仪表联锁保护装置启动）。灰渣引燃油污及电缆，大量烟气由电缆沟窜入场#、3#、4#
炉控制室。球磨机跳车后，10时7分38秒热电报告调度室：控制室全黑了，要求停炉。调席根据蒸汽压力减量时，接到火警的消防车已赶来扑救。
10时11分13秒一系统负荷由4.1万m3减至3.6m3。30秒后，调度员周某向调度室据此信息于10时12分18秒再次要求减量至2.5万m3；10时15分10秒又通知压缩开3台“3回1”阀减量。10时19分46秒调度通知压缩减至2机最低量，即1.2万m3，3台机停车。5分钟后要求减至1机最低量。10时26分40秒调度员余某从压缩现场报告调度室：一系统已停3台剩2台，一入煤气管压力偏高（16KPa），要求降压至5-6KPa。10时30分调度长钟某通知煤鼓岗位停运1台煤气鼓风机。
压缩岗位遵照调度指令，连续实施操作。在执行停止3机供气指令，将1#机切除过程中，调度再次指令停止4台机供气，保留1机最低量运行。2#机切气停运后，操作工赶往3#、4#机关阀门时，1#机操作工任某返回，停1#辅机。在按动循环油泵停车按钮时，西配电柜内发生火花，随即听到一楼爆鸣，火焰从1#机回中小学管缝隙窜至二楼平台。操作人员在用灭火器扑救的同时报告调度报火警。随后，1#机自动启动（初步判断系开车回路控制电缆烧结短路所所致）。该机操作工任某及工长段某见状立即赶往总变要求拉闸停车，另一操作工魏某报告调度。拉闸停车后，一楼大火熊熊，浓烟滚滚。车间技术潘某及操作工魏某发现煤气从倒“U”型出水管外泄燃烧，判断1#机水封被冲破。在报告调度室要求停止一入总管供气的同时，在消防水枪的掩护下，打开了1#机水封上水阀，煤气火焰很快熄灭。一楼顶部电缆桥架上的火势仍然很猛，并不时伴有爆鸣。报告调度完全断电后，经消防队员和其他员工的全力扑救，11时50分火势被彻底熄灭。
2．事故原因
（1）热电火灾事故原因
①直接原因：3#锅炉长期高负荷运行，燃煤灰粉高达40%，炉膛正压大，无法燃尽的煤粉被带至炉膛上部燃烧，致使水冷管壁表面大量结渣。近期煤质的进一步恶化，使冷灰斗积存了大量灰渣。而炉子在运行状态下无法彻底彻底清理，加之炉膛上部大渣块掉落，引发大量积渣倾泄。
②管理原因：ａ、车间工艺管理滞后，对煤质变化没有确定防范措施，排渣管理不严、排渣不及时。ｂ、工作安排不周密，只强调积渣的疏通，忽视了工作过程的安全防范。ｃ、油污未清除
（2）压缩岗位火灾事故原因
①直接原因：ａ、1#机操作工任某在现场煤气外泄时，未发现异常，仍按常规操作程序停运辅机，导致电火花引燃配电柜内积聚的煤气。ｂ、煤鼓操作工刘某、付某对设备运行过程中的压力变化监测、调整不及时。ｃ、系统大幅度减量时，调度室未给煤鼓、压缩岗位监视一入压力的明确指令，使一入压力超标，冲破水封。
②管理原因ａ:压缩岗位配员不足，系统在短时间内大幅度减量时，操作工忙于现场处理，忽视了对一入水柱压力的观察。ｂ、调度室在处理突发事故时，忙于事故岗位的联络指挥，忽视而不见了其它岗位的防范措施。ｃ、煤鼓岗位设在电除尘岗位，无法发现煤气压力的波动和异常。ｄ、压缩岗位对系统减量后，对一入压力超标，水封可能被冲破无预见性。
3．防范措施
（1）热电火灾事故防范措施
①冷灰斗排渣口改变方位，避开球磨机等重要设备。 ②出渣口盖板限定开度，避免大量热灰渣涌出。 ③及时清除现场油污等易燃物。
④加强管理，提高巡检质量，及时发现和清理灰渣。 ⑤及时清理炉膛结渣，避免冷灰斗堵塞。 ⑥加强安全教育，真正做到安全生产“五同时”。 （2）压缩岗位火灾事故防范措施
①分别给一、二系统增设煤鼓上下限压力报警装置，并将监视信号移至电除尘操作室内，以便监控。
②对现行《压缩岗位操作法》进行修改。
③编写事故案例，组织员工学习讨论，杜约类似事故再次发生。
④加强调度及有关操作岗位人员的专业知识培训学习，规范调度指挥和岗位处理程序。
⑤在适当的时候完成对压缩水封的技术改造。
九 爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾
1．事故经过
2000年2月11日15时40分左右，江西樟树市一个体加油站发生火灾，死亡6人，炸塌小楼一座。
加油站为砖混结构三层楼房，地下一层，地上二层。地下一层建筑面积108平方米，有两个10立方米柴油罐，一个6立方米汽油罐，3立方米空罐一个，及10余个油桶。地上一层建筑面积为57.26平方米，有一个5立方米柴油罐，两台加油机和卧室；地上二层为两间住房，面积与地上一层相同。油罐设在密闭地下室内，室内灯管不防爆，卸油泵也是用不防爆的水泵，且采用敞口喷溅式卸油，卸油时罐室内油气浓度较大，遇电器打火，引发爆炸。
2．事故原因
本案油罐设在室内，爆炸危险区域使用非防爆电气设备，且采用危险的操作方式，是严重的违规建设，导致事故的发生。
3．防范措施
（1）加大执法检查力度，杜绝违规建设，防止类似事故的发生。 （2）加油站的爆炸危险区域严禁使用非防爆电气设备。
十 一起氧气管道燃爆事故
1．事故经过
近几年，随着钢铁工业的高速发展及高炉富氧等强化冶炼措施的采用，钢铁企业需氧量大幅度增加，尤其是管氧输送量的增多更为明显。管氧大多数采用纯氧、中压输送，因此氧气管道的安全运行尤为重要。防止氧气管道燃爆事故的发生，应引起广大同行的高度重视。本文就我厂新安装两个月后的一根氧气管道燃爆事故进行分析，供同行在管氧管理工作中借鉴。
2003年7月17日0：30，因管网压力高，调度 指令停两台1500m3／h氧压机。0：40操作工发现 “一万”制氧机恒压装置压力偏高，管网压力上涨较快，此时管网压力为2.4MPa，申请停5000m3／h 氧压机。0：56正当操作工准备停5000m3／h氧压机时，听见一声巨响，随后只见1500m3／h氧压机房后天空一片火红，并持续了几秒钟。事后发现，一条新增的连接新建16000m3／h制氧机与老空分系统的膨胀节被炸裂，被炸裂的膨胀节后面的20多米的氧气管道被烧黑并部分烧熔，同时周围的树及草被烧燃。操作人员赶紧关闭相应的阀门，组织扑火，才未使事态进一步扩大。
2．事故原因
事故发生后，公司立即组织国内制氧专家对现场进行查看和对事故管道、焊接处取样分析。
现场查看及取样分析情况：①管内存在氧化铁 皮、焊渣及阀门加工的残渣等杂质；②管内有锈 渣、水渍；③管道附件弯头、变径不符合规范要求；④管托、管座设计不合理，使膨胀节产生径向 振动而损坏；⑤施工单位无施工资质。
引起氧气管道燃爆的原因有如下几个方面： (1)施工质量问题是造成氧气管道燃爆的基本原因。
①管内有氧化铁存在，熔融物剥落层内有铁 锈，说明管道酸洗不彻底； ②管道有锈渣、水渍， 说明管道酸洗后没有进行钝化处理及安装完后较长时间内未投运时没有进行充氮保护；
③焊渣及阀门 加工的残渣存在，说明管道施工完后吹扫不干净。进行吹扫时阀门末拆除，阀门存在的死角吹扫不到。阀门不应参与吹扫，阀门应在拆除后单独处理，管道应用短管连接进行吹扫。
施工质量问题造成新安装的氧气管道内存在氧 化铁、锈渣、焊渣等残留异物，在氧气流动中成为 引火物。这些引火物的存在为本次氧气管道燃爆事故提供了基本条件。
(2)管托、管座及管路走向设计不合理，使膨 胀节产生径向振动而损坏。 由于管托、管座及管路走向设计时没有充分考虑管道运行中径向振动或位移，当管内压力变化时，管道产生径向振动或位移，使膨胀节也产生径向振动而损坏。压力升高以后膨胀节就被压破，氧气外泄，形成高速气流。
当管网压力升到2．4MPa时膨胀节被冲破，氧气外泄瞬时流速达到亚音速(约300m／s)，管内的 杂物在高速气流带动下与管道内壁发生强烈摩擦、 碰撞，使管道局部过热达到燃点而燃烧。有关资料 显示：氧气中混有氧化铁皮或焊渣，在弯管中的氧气流速达到44m／s时，产生的高温能将管壁烧红； 杂质为焦炭颗粒、氧气流速为30m／s，杂质为无烟 煤、氧气流速为13m／s时，产生的高温能将管壁烧 红。因此当膨胀节破裂时，管道内的氧气流速大大 提高，致使施工中留在管道中的氧化铁、焊渣在高 纯氧中燃烧起来，钢管在纯氧中也燃熔。
(3)氧气管道设计缺少安全保证措施。
管路设计时未考虑在恒压调节阀前增加过滤器， 造成焊渣等杂物将调节阀卡死，不能及时调节恒压 阀后管网压力，使管网压力超过正常工作压力。
3．防范措施
3.1 氧气管道安装方面
(1)在确定氧气管道施工单位时应选择具有相 应资质和有氧气管道施工经验的施工队伍。
(2)氧气管道在安装之前应按GB 16912—1997 《氧气及相关气体安全技术规程》进行严格的酸洗、 脱脂处理。酸洗、脱脂后管道用不含油的干燥空气 或氮气吹净。
(3)氧气管道安装施工后较长时间未投运时应 充干燥氮气进行保护，以防潮湿空气进入，使管道 生锈。
(4)氧气管道施工完毕后应进行严密的吹扫、 试压及气密性试验。吹扫应不留死角，吹扫气体应 选用干燥无油空气或氮气，且流速不小于20m／s。 严禁采用氧气吹扫。
(5)氧气管路焊接时应采用氩弧焊打底，并按 GBJ 235、GBJ 236标准的有关规定上升一级处理。
3.2 氧气管道设计方面
(1)在选用膨胀节作管道伸缩补偿时，管道走 向设计时应充分考虑减少管道运行过程中的径向振 动或位移的措施。
(2)在恒压调节阀前应设计相应的过滤器，防止铁锈、杂物卡住调节阀。阀门后均应连接一段其 长度不短于5倍管径、且不小于1.5m的铜基合金或不锈钢管道，防止着火。
(3)氧气管道应尽量少设弯头和分岔，工作压力大于0.1MPa的氧气管道弯头、变径应采用冲压成型法兰制作。分岔头的气流方向应与主管气流方向成45°~60°角。
(4)法兰密封圈宜采用紫铜或聚四氟乙烯材料 的O型密封圈。
(5)氧气管道应设有良好的消除静电装置，接地电阻应小于10Ω，法兰间电阻应小于0.1Ω。
十一 某化工厂动火措施不完善 气柜方箱着火事故
1．事故经过
×××厂3#气柜于1985午8月建成，1987年2月投用，1992年5月8门停用大修。在施工作业前已对气柜内可燃介质作了氮气置换十天(兼换水槽水二次)，8月6日，拆开Dg500进口阀，从该处给蒸汽吹扫(并用水垫油流出)，三天后停蒸汽，交检修进行防腐和其他项目施工作业。8月25同上午又拆开Dg600阀门，并清扫干净积存物，16：30时用蒸汽从Dg500法兰处再吹扫，同时用水垫油流出。8月26日上午8：30时，会同检修公司、油厂安全处、车间有关人员到现场研究进出口方箱打开清扫动火措施，根据现场情况研究决定：①垫出来的少量油及聚丙烯粉末要清扫干净；②动火时继续用水冲洗，并加蒸汽掩护。措施落实后，l4：30时施工人员边入现场，15：30时正式动火，先存方箱南边用火焊割开一个Ф200的孔，没有发现任何异常情况。15：38时，当用火焊在方箱北边开孔时，箱内着火，看火人和存现场的车间安全员用蒸汽及灭火器灭火，未能扑灭，即通知消防队，消防人员于16：20时将火扑灭。火灾烧坏导气管、方箱防腐层及气柜壁、气柜顶部分防腐层。
2．事故原因
（1）事故直接原因：方箱内仍有凝缩油：在没有确认方箱内是否存在可燃物的情况下未做气体分析)违章动火。
（2）事故间接原因：方箱设计、制造不合理，没有任何开口可以清箱内积存物；对气柜防腐层、方箱内积存物分析不够；在上特殊容器特殊条件下动火，采取的措施不够完善。
3．防范措施
（1）气柜、方箱要置换合格，沉积物要清扫干净，动火前必须采样气体分析合格。
（2）导气管口要用石棉布盖住，减少导气管抽力。 （3）动火前先往方箱内灌一层泡沫或通入蒸汽掩护。 （4）动火时，气杠内和气柜顶不能站人。 （5）要有专人监控看火。
（6）在特殊容器特殊条件下动火，要申请消防中心派消防车监护。
十二 中石油兰州石化爆炸事故
1．事故经过
2010年1月7日，兰州石化公司石油化工厂316罐区发生爆炸燃烧事故，甘肃省消防总队迅速调集两个消防支队赶赴现场，会同兰州石化公司消防支队对火场实施警戒，确保现场起火的四个罐体稳定燃烧，不再发生爆炸，4个燃烧罐体经过平稳燃烧，8日凌晨一个已经熄灭，火灾现场的明火估计将于9日凌晨熄灭。
爆炸发生后，现场抢险人员在甘肃省消防总队总队长陶润仁的指挥下，再次加派人力，在现场增设水炮对罐体进行持续冷却。8日凌晨，火场附近风力加强，气温骤然降低，喷洒在附近其他罐体上的消防水很快凝结成几十厘米长的冰凌，在外围警戒的救援人员只能蜷缩在驾驶室内，相互依偎取暖，而靠近火场的救援人员遭受猛火灼烤，穿着隔热服大汗淋漓，每次换班，从火场换下的救援人员汗水很快就结冰，然而救援人员在当晚几经冰火考验，冒着生命危险继续与大火鏖战。截止8日凌晨3时，经过救援人员严密布控，爆炸现场的火势渐渐减弱，并再次处于稳定燃烧状态。在救援人员的持续监控下，现场附近没有再次发生爆炸，凌晨5时许，现场四个着火点已有一个熄灭，剩余三个着火区域已形成稳定燃烧。在8日下午，由中石油兰州石化分公司召开的新闻发布会上，相关负责人告诉记者，据监测，现场没有有毒气体排出，所有消防水已进入污水防控系统。爆炸现场残存的易燃气体经过稳定燃烧，有可能将于今日凌晨燃烧殆尽。
中石油兰州石化爆炸事故现场
事故造成5人失踪，1人重伤，5人轻伤。受伤和失踪人员均为兰州石化公司员工。目前，现场四个着火点已有一个熄灭，剩余三个着火区域已形成稳定燃烧。据监测，现场没有有毒气体排出，所有消防水已进入污水防控系统。
2．事故原因
（1）该公司所属兰州石化公司一厂区发生爆炸着火事故的原因，是由于罐体泄漏，致使现场可燃气体浓度达到爆炸极限，呲出的可燃气体产生静电，引发 爆炸着火。
（2）爆炸事故发生在7日下午17时30分许，地点距离兰州市中心30公里，爆炸中心距居民区500余米。
第二章 爆炸事故案例
一 安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸
1．事故经过
1987年6月22日14时05分，安徽省阜阳地区毫州市化肥厂，派往太和化肥厂装运液氨21台储罐车在返厂途中，行驶到仉邱区港集乡时，液氨储罐尾部已向外冒白色氨雾，接着“轰”的一声巨响，液氨储罐发生爆炸。爆炸后重77.4公斤的储罐后封头飞出64.4米远，直径0.8米、长3米重达770公斤的罐体挣断四根由8号钢丝制成的固定绳，向前冲去，先摧毁驾驶室, 挤死一名驾驶员，冲出95.7米远时又撞死3人。从罐内泄出的液氨和氨气使87名赶集的农民灼伤、中毒，先后66人住院治疗。液氨和氨气扩散后覆盖约200棵树和约7000平方米的农田作物均被毁。这起爆炸事故共造成10人死亡，49人重伤。
2．事故原因
（1）液氨储罐制造质量低劣。该储罐的纵、环焊缝均未开坡口，所有的焊缝均未焊透，10毫米厚的钢板，熔合深度乎均为4毫米，X光拍片检查，全部不合格，该罐原是一台固定式容器，由毫州市化肥厂自行改制为汽车储罐。但因无整体底座，无法与汽车车厢连接，而且只装了压力表和安全阀，其他附件均未安装。
（2）压力容器使用管理混乱。该罐投入使用后从未进行过检查，厂方对罐体质量情况一无所知。爆炸前，罐体上已出现多处裂纹，有的裂纹距外表面仅1毫米。
（3）充装违反规定。充装前未进行检查，充装时也没有进行称重，充装没有记录，计量仅凭估计，不能保证充装量小于规定值。
（4）违反危险品运输规定。未到当地公安部门办理危险品运输许可证，也未遵守严禁危险品运输通过人口稠密地区的规定。
3．防范措施
（1）对压力容器开展深入地安全大检查。对制造质量低劣的存有安全隐患的压力容器，要采取严格措施进行处理，缺陷严重的要坚决停用。对超期未检验的压力容器要进行检验，对自行改造的压力容器不符合要求的要进行更新。新压力容器必须有出厂合格证，必须由具有压力容器制造许可证的单位制造，以杜绝
质量低劣的压力容器投入使用。
（2）严格危险品的运输。运输危险品必须到当地公安部门办理手续，并应按指定的时间和行驶路线运输，以避免发生事故和扩大事故的危害程度。
（3）严格液化气体的充装管理。充装前必须对储存容器进行检查，不合格的不能充装。充装时要认真计量，防止过量充装。
二 大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析
1．事故经过
2004年10月27日，大庆石化总厂工程公司第一安装公司四分公司，在大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间64万吨/年酸性水汽提装置V402原料水罐施工作业时，发生了重大爆炸事故，死亡7人，造成经济损失192万元。现将大庆石化“10.27”事故汇报如下：
2004年10月20日，64万吨／年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，大庆石化分公司炼油厂机动处根据大庆石化《关联交易合同》，将抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工作业任务。修复过程中，为了加入盲板，需要将V406与V407两个水封罐，以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
10月27日上午8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，施工员带领两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。10时45分，火被彻底扑灭。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。
2．事故原因
事故的直接原因是，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。
“10.27”事故是一起典型的由于“三违”造成的重大安全生产责任事故。通过对事故的调查和分析，大庆石化总厂主要存在以下四个方面的问题：
（1）违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了《动火作业管理制度》。
（2）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了《起重吊装作业安全规定》。
（3）违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证”，安全意识低下，自我保护意识差。
（4）不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识不足，没有采取有效的防控措施。
3．防范措施
第一，事故教训时刻警示我们，必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。违章指挥就是害人，违章作业就是害人害己，无论是谁，都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全意识和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放松，绝不能麻痹。
第二，事故教训时刻警示我们，必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方位，保证安全监督管理执行有效。事故虽然发生在基层，但是根源在领导、责任在领导。作为领导干部，在安全工作上只能加强，不能疏忽；只有补位，没有越位；宁听严格管理招来的骂声，不听事故发生带来的哭声，一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律
要严明”的“五严”要求，真正把安全工作做严、做实、做细、做好。
第三，事故教训时刻警示我们，必须在细节上夯实“三基”工作，为本质安全打牢坚实的基础。细节决定成败，安全工作更是如此，安全生产工作的出发点在基层，落脚点在现场，必须从细微之处入手，把“强三基、反三违”落实到实际行动中。必须强化基本素质培训，解决不知不会、无知无畏的问题;必须在基层的细节和小事上严格监督管理，解决心存侥幸、习惯违章的问题；必须严格规范工艺技术规程和操作规程，解决粗心大意、操作失误的问题。
第四，事故教训时刻警示我们，必须把具体安全措施落实到每一个环节，实现安全工作的全过程受控。
三 山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故
1．事故经过
2007年7月11日23时50分，山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸事故，造成9人死亡、1人受伤。
事故发生在一分厂16万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中，该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线。
该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。
经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。
2．事故原因
（1）事故发生的直接原因
事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。
（2）管理上存在的主要问题
①建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。
②建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。
③拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。
3．防范措施
（1）汲取事故教训，建立和健全工程管理、物资供应、材料出入库、特种
设备管理、工艺管理等各项管理制度。
（2）基础建设要按程序进行，接受国家监督，杜绝无证设计、无证施工。 （3）对本次事故所在的改扩建项目中的压力管道，要由有资质的设计单位对其重新进行复核；对所有焊口进行射线探伤检查，对不合格焊口由具备相应资质的施工单位进行返修；对所有使用旧管线的部位拆除更换；要查清管线、弯头的来源，对来源不清的管线、弯头应更换；对所有钢管、弯头进行硬度检验，发现硬度异常的管件应更换；分段进行水压试验以校验其强度。
（4）新建、改建、扩建危险化学品生产、储存装置和设施等建设项目，其安全设施应严格执行“三同时”的规定，依法向发改、经贸、环保、建设、消防、安监、质监等部门申报有关情况，办理有关手续，手续不全或环评、安评中提出的隐患、问题没整改的，不得开工建设。
（5）新的生产装置建成后，要制定周密细致的开车试生产方案，开车试生产方案要报安监部门备案。同时，制定应急救援预案，采取有效救援措施，尽量减少现场无关作业人员，一旦发生意外，最大限度的降低各种损失。
四 河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸
1．事故经过
1990年12月28日9时50分，河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱发生爆炸，死亡4人，重伤2人，直接经济损失296800元，间接经济损失28000元。由于调试现场在野外，除空气压缩机损坏外，没有其它损坏。
该储气箱是由湖南某压缩机厂制造的，1989年8月出厂。出厂时材质方面无资料，也没有进行必要的出厂检验，如：射线检测、水压试验和气密试验。
该储气箱直径为750毫米，长为1500毫米，厚为6毫米。所有焊缝均为手工电孤焊，环向焊缝为单面无垫板对接焊。
1990年10月28日区长组织空压机手对空压机进行检查调试，确认无问题后进行启动空负荷运转，未发现异常，即将进气手柄拨至负荷位置，运转一分钟后，储气箱就发生爆炸。爆炸后，靠近操作侧一端装有滤油装置的封头环焊缝全部断开，封头飞出100多米远，筒体向另一侧飞出5—6米远，撞到石头上致使严重变形破裂。检查焊缝时发现在丁字焊缝处损坏，周长2250毫米的环焊缝上只有两处焊透，分别为180毫米和50毫米，其余焊缝均为未焊透，焊接金属熔深厚度仅为3
—4毫米，且存在气孔、夹渣等缺陷。
此外，在压缩机调试时操作人员对安全阀、压力表等安全附件进行了检查，均齐全、灵敏，操作人员的操作程序也符合说明书的要求。
2．事故原因
（1）造成这起爆炸事故之直接原因是该压缩机厂制造的油气分离储气箱产品质量低劣，不符合国家的有关标准要求。因此，在设备调试时即发生设备爆炸事故。
（2）压力容器设备在投入使用前，应按国家有关规定，办理使用登记手续。在技术资料不全的情况下，应先核实设备质量状况，在情况不明时，盲目进行调试，使存在的事故隐患没能及时发现。
（3）设备调试现场没有依据有关规定做好安全防护工作，设备周围工人太多，导致较大的伤亡。
3．防范措施
（1）压力容器制造厂，必须遵守国家的有关规定，注重产品安全质量，特别是对机械设备附属的压力容器，其产品质量也应满足相应国家标准的要求，以保证使用的安全。
（2）压力容器使用单位，在压力容器投入使用前，应按国家有关规定，到劳动部门办理注册登记手续，在领取了压力容器使用证之后，再投入使用，以便及时发现事故隐患，采取措施避免事故发生。
（3）使用单位应建立健全各种安全生产规章制度，对压力容器在资料不全，情况不明时，决不盲目调试使用。
五 某石化总厂化工一厂换热器爆炸
1．事故经过
受某石油化工总厂化工一厂的委托，核工业部第五安装公司，于1986年3月15日对化工一厂的换热器进行气密性试验。16时35分时，气压达到3.5兆帕时突然发生爆炸，试压环紧固螺栓被拉断，螺母脱落，换热器管束与壳体分离，重量达四吨的管束在向前方冲出8米后，撞到载有空气压缩机的黄河牌载重卡车上，卡车被推移2.3米，管束从原地冲出8米，重量达2吨的壳体向相反方向飞出38.5米，撞到地桩上。两台换热器重叠，连接支座螺栓被剪断，连接法兰短管被拉断，
两台设备脱开。重6吨的未爆炸换热器受反作用力，整个向东南方向移位8米左右，并转向170度。在现场工作的四人因爆炸死亡。爆炸造成直接经济损失56000元，间接经济损失25000元。
2．事故原因
（1）操作人员违反操作。爆炸的换热器共有40个紧固螺栓，但操作人员只装13只螺栓就进行气密性试验，且因试压环厚度比原连接法兰厚4.7厘米，原螺栓长度不够，但操作工仍凑合用原螺栓，在承载螺栓数量减少一大半的情况下，每只螺栓所能承受的载荷又有明显下降，由于实际每只螺栓承载量大大超过设计规定的承载能力，致使螺栓被拉断后，换热器发生爆炸。这是一起典型的因违章操作导致爆炸的事故。
（2）现场管理混乱，分工不明确，职责不清。直接参加现场工作的主要人员在试验前请假回家，将工作委托他人。试验前没有人对安全防护措施和准备工作进行全面检查。
3．防范措施
（1）对职工进行安全教育，提高职工的安全意识。 （2）职工应严格按操作规程操作，杜绝违章作业现象。
（3）加强对现场安全工作的监督和检查，现场工作一定要分工明确，职责清楚，各司其职，严格安全防护措施的落实。
六 锅炉炉膛煤气爆炸事故案例
1．事故经过
山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于2000年9月23日发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉SHS20-2.45/400-Q，用于发电。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人，直接经济损失：49.42万元。
2000年9月23日上午10时15分，潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生爆炸事故。
尚未正式移交使用的煤气发电锅炉在点火时发生炉膛煤气爆炸，炉墙被摧毁，炉膛内水冷壁管严重变形，最大变形量为1.5米。钢架不同程度变形，其中
中间两根立柱最大变形量为230mm，部分管道、平台、扶梯遭到破坏，锅炉房操作间门窗严重变形、损坏。锅炉烟道、引风机被彻底摧毁，烟囱发生粉碎性炸毁，砖飞落到直径约80m范围内，砸在屋顶的较大体积烟囱砖块造成锅炉房顶11处孔洞，汽轮发电机房顶13处孔洞，最大面积约15m2，锅炉房东墙距屋顶1.5m处有12m长的裂缝。炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人员2人砸死，别造成５人重伤，3人轻伤。爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的门窗玻璃不同程度地被震坏。
事故发生后，当地有关部门非常重视，迅速赶赴事故现场组织抢救，对死伤人员进行了妥善处置。潞城市政府责成有关部门和人员对事故进行了调查。
2．事故原因
此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器（北侧）手动蝶阀（煤气进气阀）处于开启状态（应为关闭状态），致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。具体分析如下：
（1）当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致此次爆炸事故的直接原因。
（2）煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。
（3）公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理。在安全生产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一。
3．防范措施
（1）潞宝集化实业总公司要认真贯彻落实国家有关锅炉压力容器的法律、法规和江泽民总书记的重要讲话精神，真正从思想上吸取教训，引以为戒，制定出有效的详细的安全措施，健全各项安全管理制度。
（2）进一步完善各级安全生产责任制，明确锅炉安全管理的有关事项和要求，把锅炉的安全管理工作落到实处。
（3）各有关部门要严格执行各项规章制度及操作规程，层层落实，责任到
人，消除麻痹思想和侥幸心理，操作程序规范化，从组织指挥、安全措施、规章制度、操作规程上彻底堵塞漏洞，消除隐患，从而防止类似事故再次发生。
七 山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故
1．事故经过
2006年3月13日上午9点10分，山东德齐龙化工集团一厂三车间发生氮氢气体泄漏爆炸事故,造成2人死亡，11人受伤，其中重伤６人，轻伤５人，直接经济损失 40 万元。
3月13日上午9点10分，德齐龙化工集团一厂三车间在工作压力正常的情况下(该系统设计压力为32MPa，实际操作压力28.6-29.2MPa)，2号4M40压缩机六段油分出口止回阀法兰与进口管（管道直径102mm）突然脱落，造成氮氢气体（氮气25％、氢气73％、甲烷2％）瞬间泄漏，大量泄漏的氢气与空气混合达到爆炸极限（4—74.2%），遇被弹出的止回阀摩擦撞击铁管产生火花引发爆炸事故，造成2人死亡，11人受伤。因爆炸所形成的冲击波，造成车间后面的煤气管道震裂泄漏引发大火。事故发生后，德齐龙化工集团迅速启动厂内事故应急救援预案，厂内消防员、消防车及时赶赴现场灭火的同时，及时报警增援。县委、县政府及有关部门主要领导闻讯后，及时赶往现场，立即启动县级应急救援预案，冒着生命危险指挥抢险救护工作，受伤职工被立即送往医院，得到了及时抢救和治疗。在消防官兵和本厂职工的共同努力下，10时40分，明火全部扑灭，消除了安全隐患，抢险救援工作结束。
2．事故原因 （1）直接原因
经现场勘察和多方调查确认，一厂三车间2号4Ｍ40压缩机六段油分出口止回阀因法兰内螺纹小径超差与进口管突然脱落，这是事故发生的直接原因（法兰内螺纹0°～180°超差1.538mm、90°～270°超差1.618mm）。
（2）主要原因
①一厂三车间２号4Ｍ40压缩机包括六段油分出口止回阀组件是德齐龙化工集团2000年３月从沈阳石化气体压缩机厂成套购进，当年６月份安装投入运行。事故发生后，调查组与厂家取得联系，厂家书面同意德齐龙化工集团配合调查组进行设备鉴定工作。随后调查组即组织公证、公安、质监、安监等部门对止回阀
进行了切割，并对现场进行了全程拍摄。止回阀切下后，质监局进行了封存。调查组立即派人赶赴南京工业大学化工机械研究所和中石化南京设备失效分析及预防研究中心，对脱落的止回阀下法兰和进口管的材质、螺纹进行了质量鉴定。经鉴定，法兰内螺纹大径、小径与标准规定值有偏差。后经专家组技术分析认定，法兰内螺纹小径偏差超标较大是导致进口管与法兰脱落的主要原因（法兰内螺纹0°～180°超差1.538mm、90°～270°超差1.618mm），从而也是导致爆炸事故发生的主要原因。
②经调查，由于该企业当时没有建立和落实设备进货质量检验把关制度，购进和使用了不合格产品，加之在设备大修期间没能及时发现和排除该设备组件存在的内在隐患，是事故发生的另一原因。
3．防范措施
（1）开展全厂安全生产大检查，特别是对所有压缩机止回阀及其管道进行重点检查检测，不符合标准要求的必须立即更换，做到万无一失，在确保安全生产的前提下，方可投入运行。
（2）加强设备及配件进厂的质量检验和把关，依据国家相关的技术标准严格设备、管道及其他原、配件安装前的质量检验，存在质量缺陷的原、配件严禁使用。
（3）进一步建立健全各项安全管理制度及岗位操作规程，规范检修施工行为，严格检修施工程序，确保检修施工质量。
（4）县质监局在全县范围内开展压力容器、压力管道及元件等特种设备安全大检查，该检测的必须依法检测，未经检测不能保证安全生产的一律停产整顿，经检验合格后方可投入生产经营活动，坚决杜绝类似事故的发生。
八 动火前检查欠详 作业中爆炸伤人
1．事故经过
1993的4月14日上午，林源炼油二催化车间准备对碱罐的排碱管线重新配制。车间安全员按照规定，申请在正常开工的二催化装置内进行一级用火。13时30分，车间主任、工艺技术员、安全员、检修班长一起到现场，同厂安全处人员一起，对现场进行了动火安全措施的落实检查，签发了火票，维修工开始动火。14时20分，在开始动火30分钟后，当维修工作气焊修整对接焊口时，碱罐下方通入
碱液泵房内的管沟发生瓦斯爆炸。泵房内外各有8m长的水泥盖板被崩起，崩起的盖板将动火现场的4名维修人员砸伤，其中重伤2人，轻伤2人，事故中设备未受损坏，生产未受影响。
2．事故原因
在离动火现场9m处，管沟内有一个Dg100mm的地漏与装置区排污下水井相通。管沟盖板上面虽然用水泥沙浆抹平，但日久天长产生了裂缝，下水井内的瓦斯气体通过地漏串入管沟内，并从裂缝处串出，遇见明火发生爆炸。
3．防范措施
在炼油厂内动火，一定要对现场认真检查落实防火措施，特别注意下水井、地沟及地漏等。
九 山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故
1．事故经过
2007年7月27日8时55分左右，山东博丰大地工贸有限公司发生爆炸事故，造成2人死亡。
山东博丰大地工贸有限公司位于敬仲镇工业区，职工人数100人，主要产品为甲醛、乙醛、季戊四醇，副产甲酸钠、甲酸钙。2007年7月23日，公司生产经理齐建军联系无资质施工队负责人许金年为本公司一新建的季戊四醇母液沉降罐进行除锈防腐。双方签定安全合同后，7月25日下午许金年带领操作工陈光亮、陈长军开始除锈作业。7月27日早上，许金年安排陈光亮、陈长军轮流进罐作业，二人在未启用罐底部空气压缩机的情况下进行防腐作业。8时55分左右，该罐突然发生爆炸，造成2人受伤，后经抢救无效死亡。
2．事故原因
山东博丰大地工贸有限公司在防腐施工前及防腐作业过程中，未按规定对罐内前期涂刷的防腐涂料挥发的可燃气体进行检测分析，且施工人员违规使用非防爆照明灯具、抽风机等电器，致使罐内达到爆炸极限的可燃气体遇电火花发生爆炸。
3．防范措施
（1）进入受限空间作业前，应按规定对受限空间的可燃气体进行检测分析。 （2）施工人员在爆炸性作业场所必须使用防爆电气设备和照明灯具。
（3）加强职工安全教育培训，增强安全意识，提高安全技能。
十 山西某化工厂压力容器爆炸事故案例
1．事故经过
2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间I系列冷凝水闪蒸器Nt112(以下简称Nt112)发生爆炸事故，楼上当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。
2．事故原因
（1）该设备在停运期间，排水阀F6被关闭，进水阀严重泄漏，当压力为5.6MPa的冷凝水不断流入 Nt112时，压力逐渐升高，又不能排水卸压，致使其超压破裂，发生爆炸。
（2） 冷凝水闪蒸器Nt112，在停用关闭阀门F1的状态下与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效地防止事故发生。
（3）管理不严，职工违章关闭排水阀F6，巡检不到位，交接班无记录，也未口头交接说明。
3．防范措施
（1）对安全阀设置不合理问题进行完善，并对其他工艺系统展开调查，发现问题及时整改。
（2）备用设备隔离措施要严密，针对备用设备隔离不严问题，必须加强设备检查和维护管理，对于生产过程中设备状态，要全面掌握，尤其是关键阀门的开关状态必须明确制度，必要时对开关阀门采取上锁措施。
（3）进一步完善监控仪表、仪器和设备。 进一步研究深化、细化压力容器安全检查的办法，通过技术手段查找和处理事故隐患。
十一 南京化工厂爆炸事故
1．事故经过
2010年7月28日上午10时15分，位于南京市栖霞区迈皋桥街道的南京塑料四厂地块拆除工地发生地下丙烯管道泄漏爆燃事故，共造成22人死亡，120人住院治疗，其中14人重伤，爆燃点周边部分建（构）筑物受损，直接经济损失4784万元。
事故发生地位于南京城北幕府路高丽家具港旁。据现场目击者丁先生说，他
家离事故发生地300多米，事故发生时，他感到房屋出现了2-3秒的晃动。一股强大的冲击波迎面袭来。起初以为是地震，后来才知是由爆炸引起的。离爆炸地点100米范围内的建筑物毁坏严重：屋顶坍塌、玻璃破碎，有的钢筋水泥都被炸开。距离爆炸点50米处的公路上，1辆公交车的玻璃也被震碎，多名乘客受伤；1辆集装箱卡车上面的集装箱板也都震凹进去。爆炸事故造成周边居民住房及商店的部分玻璃破碎，建筑外立面局部受损， 火苗窜起10米高。目击者称，爆炸时可以看到有明火窜起，火势很猛，窜起的火苗大概有10米高。爆炸发生后，喷射的火焰同时也引发了远处其他几个地方着火。可以看到由于爆炸和大火引起的浓烟有十几层楼高。在距离喷火点大概100米左右有一栋房子受到震动后倒塌，附近的群众介绍那是个大约两层楼高的厂房。据说有人员被埋在倒塌的废墟下。
国家安监总局28日引述江苏省安监局的报告称，当天9时30分许，南京市栖霞区迈皋桥街道万寿村15号附近进行的拆迁作业现场，因施工挖断了丙烯管道造成丙烯泄漏，旁边的一私家车主启动车辆时产生明火引发爆炸。经了解，发生燃烧爆炸的南京迈皋桥原塑料四厂厂内管道系由金陵石化输送丙烯的原料管道，塑料四厂已实施搬迁改造，厂地用于房地产开发，周边居民大部分已经搬迁。在拆迁施工中造成管道破损、丙烯泄漏。南京检察院已介入调查，据悉，在事故发生后，南京市检察院已介入爆炸事故调查，该院领导第一时间赶赴现场，检察干警出动协助维持现场秩序。同时，该院渎检部门也派员参加新闻发布会了解情况，以查明此次爆炸事故中是否存在渎职侵权犯罪。
南京化工厂爆炸事故
2．事故原因
施工人员在原南京塑料四厂厂区场地平整施工中，挖掘机械违规碰裂地下丙烯管线，造成丙烯泄漏，与空气形成爆炸性混合物，遇明火后发生爆燃。
十二 大连输油管道爆炸事故
1．事故经过
2010年7月16日晚18时50分，中石油大连大孤山新港码头一储油罐输油管线发生起火爆炸事故。据悉，处于储油罐与输油管线之间阀门已经被烧化，油路无法切断，10万立方米石油正从油罐中流出。
事故发生时，一艘30万吨级油轮正在进行卸油作业。起火后，这艘油轮已经安全离开。不过，由于输油管道的爆炸点距离油罐群很近，所以现场情况相当复杂、危险。截至目前，还没有人员伤亡的报告，而爆炸点附近并没有居民区，这也降低了人员伤亡的危险。
到当晚23时30分，火势得到初步控制。截至17日晨6时，大火已持续燃烧近12小时，灭火仍在进行。大连市先后出动2000多名消防官兵和近300辆消防车，发生爆炸的一条直径900毫米管道大火全部扑灭。但爆炸引发的另一条直径700毫米管道发生的大火，因油泵被损坏而无法切断油路，大火还没有扑灭。根据现场传来的最新消息，由于火场又发生六七次爆炸，使火情出现反复。
管道发生的大火，因油泵被损坏而无法切断油路，大火尚未扑灭。记者在现场了解到，事故没有造成人员伤亡，但附近空气中弥漫着黑色粉尘，石油燃烧气味浓厚。现场烟雾很大，气味刺鼻，消防官兵衣服被染成黑色。大连机场进出航班暂未受影响。
2．事故原因
（1）系大连一艘30万吨级外籍油轮泄油引发输油管线爆炸，并引发原油泄漏。
（2）引发爆炸的一条900毫米管道大火在当日被完全扑灭,但爆炸引发的另一条700毫米管道发生的大火,因油泵被损坏而无法切断油路未被扑灭,彻夜燃烧,
并发生了5次爆炸。大火彻夜燃烧。由于输油管线阀门由于高温已经变形,无法关闭,储油罐的原油不断回流到管线当中。
第三章 中毒事故案例
一 河南濮阳中原大化集团有限责任公司“2.23”较大中毒窒息事故
1．事故经过
大化集团公司前身是河南省中原化肥厂（建于1985年），1997年改制成立。主要产品生产能力为：合成氨30万吨/年、尿素52万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氰胺6万吨/年等。
大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施工建设由中国化学工程第十一建设公司、中国石化集团第四建设公司和河南省第二建设公司共同承包。中国化学工程第十一建设公司又将该工程气化装置15单元设备内件安装转包给山东华显安装建设有限公司。
2008年2月23日上午8时左右，山东华显安装建设有限公司安排对气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。在没有对作 业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右， 1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4 名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。
2．事故原因
事故发生的直接原因是，煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有 吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。2月 23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管 线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少， 造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。
事故暴露出的问题：
这是一起典型的危险化学品建设项目因试车过程安全管理不严，严重违反安全作业规程引发的较大事故，暴露出当前危险化学品建设项目施工和生产准备过
程中安全管理还存在明显的管理不到位的问题。
（1）施工单位山东华显安装建设有限公司安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。该公司对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不 够，在安排煤灰过滤器（S1504）内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行分析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。在作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。
（2）大化集团公司安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的安 全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围，采取可靠的措施与周围系统隔离；装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要求和安全把关不严，试车调试 组织不严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。
（3）从业人员安全意识淡薄的现象仍然十分严重。作业人员严重违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致事故发生及人员伤亡扩大。
另外，事故还暴露出危险化学品建设项目施工层层转包的问题。 3．防范措施
（1）制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；
（2）深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理；
（3）作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护；
（4）加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平； （5）制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。
二 莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故
1．事故经过
莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。
2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
2．事故原因
经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面： （1）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
（2）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
（3）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。
（4）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。
企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使
所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。
企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。
有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。
3．防范措施
莘县液氨泄漏特大事故发生后，省委、省政府高度重视，省府办公厅7月9日发出《关于聊城市莘县化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通报》，这次会议又专门安排对事故进行剖析。我们认为应从以下几个方面认真汲取事故的教训：
（1）高度重视气体充装单位的安全生产管理工作。无论是压缩气体还是液化气体，都是危险化学品，气体充装单位都是危险化学品生产单位。前几年，我省也发生过液氨钢瓶、液氯钢瓶爆炸事故，发生过溶解乙炔泄漏爆炸事故，发生过液氯严重泄漏的社会性灾害事故。近两年，液氨泄漏事故连续发生，应当引起高度重视。各气体充装企业要严格执行《危险化学品安全管理条例》和有关法规、标准，认真落实省化工办鲁化管[2002]19号文“关于进一步加强化工行业安全生产工作的通知”中的有关工作要求。
（2）气体充装必须严格执行有关法规、标准、制度。
1、所有气瓶充装单位必须持有《气瓶充装注册登记证》，无证不得进行气瓶充装作业。
2、液氨槽车充装必须做到：
①制定科学、合理的《液氨充装安全管理规定》，并严格执行。 ②符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。
③输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符合国家标准（GB/T16591-1996），充装前检查软管是否完好。
④充装人员、押运员经过专业培训并持证上岗，充装时必须坚守岗位。 ⑤充装岗位配备防毒面具及防毒呼吸器。 ⑥充装量不得超过设计允许的最大充装量。 ⑦充装过程中确保槽车稳定。
⑧制定《重大液氨泄漏事故应急救援预案》并定期演练。
为防范液氨泄漏事故的发生，山东红日集团制定了系列防范液氨泄漏事故措施，该措施制定的比较详细、全面，值得借鉴，省安全生产专项整治领导小组办公室已在第26期简报上发了专刊。
（3）目前，有相当一部分生产、储存危险化学品的企业的周边防护距离不符合国家标准或者达不到国家有关规定，起因很复杂，但隐患明显，危害性极大。《危险化学品安全管理条例》第八条、第十条对危险化学品生产、储存企业的建设条件及与周边场所的防护距离，都做出了明确规定。提出了已建危险化学品的生产装置和储存数量构成重大危险源的储存设施不符合前款规定的，由所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门监督其在规定期限内进行整顿；需要转产、停产、搬迁、关闭的，报本级人民政府批准后实施。上述问题带有普遍性，建议各级政府高度重视，按照《条例》规定必须立即排查，制定整改意见。
（4）提高认识，强化措施，加强事故隐患整治。7.8莘县液氨泄漏事故，说明了企业隐患查找不彻底，措施不完善，而且落实不好。化工企业具有易燃、易爆、易中毒、高温、高压等特点，任何小隐患不及时整治，都可能酿成大事故，这已经有许多血的教训，因此，化工安全事故隐患的整改问题必须引起各级政府和企业的高度重视。我们一定要认真落实江总书记“隐患险于明火、防范胜于救灾、责任重于泰山”的重要指示，认真汲取“7、8”液氨泄漏事故教训，切实加强基层和基础工作，强化事故隐患整治，确保安全生产。
三 淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故
1．事故经过
2008年5月21日12点30分左右,淄博市周村鲁顺运输服务有限公司一辆运输过粗苯的危险化学品槽罐车辆（车号：鲁C82938；鲁C8409挂）在周村恒通维修部进行清罐处理过程中，2人因中毒死亡。11点50分左右，该槽罐车开至周村恒通维修部，拟对车辆进行残留物清罐处理，驾驶员张展和押运员张海滨告诉维修部员工孔令滨该车拉过粗苯，需要清罐，随后张展和张海滨便去该维修部西边一饭店吃午饭。该维修部员工孔令滨和张素霞即上车做罐内机械引风准备工作，12：30左右，罐体前部人孔盖已打开，后部人孔盖尚未全部打开，引风机尚未安装，孔令滨便佩戴防毒面具进入罐内进行清洗工作，当场在罐内中毒晕倒。随后，该维修部负责人陈林未穿戴防护用品，即上车进入罐内进行救助，也在罐内中毒晕倒。此后将二人从罐内救出并送往医院抢救，确认2人均已死亡。
2．事故原因
据调查分析，维修部员工孔令滨在未对危险化学品槽罐采取强制通风置换、罐内气体分析检测等安全措施的情况下，佩戴不符合要求的防护用品，进入罐内进行清罐和陈林未穿戴防护用品进罐救助，是事故发生的直接原因。
周村恒通维修部不具备危险化学品槽罐车清罐条件，超范围经营危险化学品槽罐车清罐业务；负责人陈林指使不具备相关安全知识和能力的孔令滨进入罐内，对危险化学品槽罐车进行清罐；淄博市周村鲁顺交通运输服务有限公司安全管理制度不健全，对从业人员安全教育培训不够，未建立相应的安全操作规程，对危险化学品槽罐车清罐工作和清罐地点规定不明确；车主王凯对驾驶员、押运员管理不到位，致使驾驶员张展和押运员张海滨将危险化学品槽罐车擅自交由无危化品清罐条件的周村恒通维修部进行清罐，并且未将清罐存在的危险有害因素和安全措施告知清罐人员，未尽到运输全过程的监管职责，是事故发生的间接原因。
3．防范措施
（1）深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理。
（2）制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；
（3）加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平； （4）制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。
（5）作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护。
四 山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故
1．事故经过
2007年8月6日上午9时许，肥城市新世纪建筑安装工程公司罗全朝、张攀2名工人在对肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉进行修补作业时，由于煤气炉四周炉壁内积存的煤气（一氧化碳）释出，导致2人一氧化碳中毒，造成1人死亡，1人受伤。肥城市新世纪建筑安装工程有限公司成立于1986年12月，2003年改制为民营企业，公司注册资金600万元，具有房屋建筑工程三级施工资质。可承担防腐保温工程施工。肥城阿斯德化工有限公司是综合化工企业，成立于1994年3月，主导产品是甲酸、甲胺、甲醇、甲酸钙等。8月6日上午9时许，施工队在未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间的情况下，安排施工人员进入5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致2人中毒，1人死亡，1人受伤。
2．事故原因
肥城市新世纪建筑安装工程有限公司施工队，未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间，安排施工人员进入肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致一氧化碳中毒，是该起事故的直接原因。企业未与外来施工队伍签定安全协议，对外来施工队伍管理不严，是事故发生的间接原因。
3．防范措施
（1）深入开展检维修作业过程的风险分析工作，严格执行检维修作业的票证管理制度，加强现场安全管理。
（2）制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；
（3）加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平； （4）制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。
（5）检维修现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护。
五 山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故
1．事故经过
2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。
2．事故原因
滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。
滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。
3．防范措施
（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，
决不手软；
（2）加强对职工安全生产教育和培训；
（3）深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理；
（4）选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。
六 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故
1．事故经过
2011年4月21日8时23分左右，山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工现场发生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人受伤、16人出现轻微中毒症状。
2011年4月18日早晨6:00系统制惰结束前，供气车间主任宋xx要求用惰性气打气柜至8400立方后，气柜进口水封用水封住，以便下一步气柜防腐作业，7:00系统处理完毕全厂开始停车检修。4月18日开始，基建科科长苑xx、基建科科员刘xx、李xx、闰xx（女）及党办主任赵xx、企管科科长石xx、企管科科员张xx等七人开始为利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期4天，已经施工了3天。
4月19日设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊，为便于人员继续在除尘器内部作业，并在旋风除尘器顶部出口管道北侧割临时人孔，此时旋风除尘器已经并入工艺系统，即顶部出口管已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连，前面已与南造气5台造气炉相连。
4月21日施工作业进入第三天，早晨6:30基建科科长苑xx等7人进入供气车间该旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑作业，这是最后一天的工作，当天就可以按原计划完工。旋风除尘器与造气炉之间未采取可靠隔绝措施，旋风除尘器与气柜之间则是通过气柜进口水封进行隔绝。
当日8:00左右，基建科科长苑xx带领刘xx等人在旋风除尘器处进行除尘器内部防火水泥浇注施工作业。当时李xx和刘xx在设备内部作业，张xx和闰xx（女）在设备上往设备内部运送耐火水泥，赵xx、石xx负责在设备下搅拌耐火水泥。当时在设备顶部作业的张民峰在往设备内部递送耐火水泥时突然发现刘凤起趴在设备内部用于作业而临时扎制的架子上，呼唤没有反应，便立即让赵xx、石xx
打电话报告。在等待救援的过程中，张xx和闰xx（女）也出现中毒症状。
因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝，气柜进口水封排水阀打开，水封水位下降后，导致气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器，从而导致人员设备内作业的李xx和刘xx发生中毒窒息，随后在设备上部作业的张xx和闰xx（女）也相继出现中毒症状。
事故发生后，总经理田xx、副总经理许xx、时xx、供气车间主任宋xx、安全科陈xx、王xx等人组织并亲自参与事故救援。救援过程中包括他们在内先后又有15人出现中毒症状，在医院120急救车到场后，被先后送到医院接受紧急抢救。
在设备内部作业的李xx被从设备内抢救上来后紧急送到医院，经抢救无效死亡；刘xx中毒窒息时间较长，处于重伤昏迷状态；供气车间主任宋xx在身系绳索下到设备内救援李xx和刘xx过程中受伤较重，处于重伤昏迷状态；在救援过程中出现中毒症状的其他16名人员 在宁津县人民医院接受观察治疗后，均无生命危险并陆续出院。
2．事故原因 （1）直接原因
气柜进口水封排水导致气柜内的惰性气体倒流进入旋风除尘器，是事故的直接原因。
（2）间接原因
山东晋煤同辉化工有限公司检维停车开车方案执行不到位、监督落实不到位，气柜空气置换没有得到落实；检修组织混乱，职责不明，权限不清，旋风除尘器并入系统后未与气柜之间采取有效隔绝方式，是导致事故发生的主要原因。
山东晋煤同辉化工有限公司应急救援器材和防护器材配备不到位，在事故发生后应急救援措施不当是导致事故发生后伤亡数量增加的重要原因。
施工作业现场管理混乱，安全通道不畅、施工作业安全措施未落实，无抢救后备措施是导致事故发生的另一重要原因。
山东晋煤同辉化工有限公司主要负责人对安全工作不够重视，未落实本单位安全生产责任制、安全管理制度和操作规程，未及时督促检查本单位的安全生产工作，停车安全处理不彻底，留下事故隐患，这也是发生事故的重要原因之一。
山东晋煤同辉化工有限公司对员工的安全教育培训不到位，员工安全意识淡
薄，自我防护能力、现场应急处置能力差也是事故发生的重要原因。
山东晋煤同辉化工有限公司安全管理不到位，安全管理混乱，执行规章制度不严格，李玉明和刘凤起没有办理受限空间内作业安全许可证，未采取有效的防护措施，最终酿成事故，这是事故发生的另一重要原因。
旋风除尘器事故作业工作程序错误，应先完成除尘器内部作业，最后连接除尘器进、出口管道，使得除尘器内部作业整个过程均处于安全隔绝状态，这也是事故繁盛的重要原因之一。
3．防范措施
（1）制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；
（2）深入开展作业过程的风险分析工作，加强现场安全管理；制定完善的检维修作业方案；
（3）作业现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护；
（4）加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平； （5）制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。
七 苯中毒事故案例
1．事故经过
2001年7月12日下午17时左右，某建筑工地防水工史某（男，29岁）与班长（男，46岁）2人在未佩戴任何防护用品的情况下进入一个7ｍ×4ｍ×8ｍ的地下坑内，在坑的东侧底部2m，面积约为2m×2m的小池进行防水作业，另一名工人马某在地面守候。约晚19时许，班长晕倒在防水作业池内，史某奋力将班长推到池口后便失去知觉倒在池底。马某见状，迅速报告公司负责人。约晚20时，经向坑内吹氧，抢救人员陆续将2名中毒人员救至地面。经急救中心医生现场诊断，史某已死亡。班长经救治脱离危险。
2．事故原因
该地下坑防水池底部、中部、池口空气进行监测分析，并对施工现场使用的L-401胶粘剂和JS复合防水涂料进行了定性定量分析。发现L-401胶粘剂桶口饱和气中，苯占58.5%、甲苯占8.3%。JS复合防水涂料中醋酸乙烯酯占78.1%。事故
现场经吹氧后2ｈ，防水池底部空气中苯浓度范围仍达17.9～36.8mg／ｍ３，平均23.9mg／ｍ３，其他部位均可检出一定量的苯。估计事发时现场空气中苯的浓度可能会更高。
3．防范措施
1、作为企业，在使用含苯（包括甲苯、二甲苯）化学品时，应通过下列方法，消除、减少和控制工作场所化学品产生的危害：
（1）选用无毒或低毒的化学替代品。
（2）选用可将危害消除或减少到最低程度的技术。
（3）采用能消除或降低危害的工程控制措施（如隔离、密封等）。 （4）采用能减少或消除危害的作业制度和作业时间。 （5）采取其他的劳动安全卫生措施。
2、对接触苯（甲苯、二甲苯）的工作场所应定期进行检测和评估，对检测和评估结果应建立档案。作业人员接触的化学品浓度不得高于国家规定的标准；暂时没有规定的，使用车间应在保证安全作业的情况下使用。
3、在工作场所应设有急救设施，并提供应急处理的方法。
4、使用单位应将化学品的有关安全卫生资料向职工公开，教育职工识别安全标签、了解安全技术说明书、掌握必要的应急处理方法和自救措施，并经常对职工进行工作场所安全使用化学品的教育和培训。
八 制度不执行,入罐作业酿事故
1．事故经过
2003年7月14日，辽宁葫芦岛某化工厂发生一起因入罐作业违反操作规程导致2人窒息昏迷事故。
2003年7月14日上午9时30分，该化工厂粒碱工段在对D103碱罐清理过程中，岗位工Q和L在入罐作业中窒息昏迷，后经多方抢救，2人脱离危险。经调查，D103碱罐高1.4m，直径2m，该碱罐正常时需将氮气通入罐内使用测量该罐液位的仪表正常运行。岗位工作业时没能将氮气阀门关闭，事故发生后，分析D103罐内含氧仅为1%，罐内基本全是氮气，从而证明Q和L在入罐作业中窒息昏迷为罐内缺氧所致。
2．事故原因
此次事故虽没有造成重大经济损失，但性质恶劣，影响较大。造成事故的原因主要有以下几条：
车间领导和作业人员均没按照入罐作业安全操作规程去做。国家《化工企业厂区设备内作业安全规程》明确规定：入罐作业必须办理作业安全票，作业前必须对系统进行隔离、清洗、置换、分析、通风，并要求氧含量达到18%～21%，而车间领导和作业人员均没有按照安全规程执行这些必要的程序，就进入罐内作业，属违章指挥，违章作业，是造成这起事故的主要原因。
作业人员在入罐作业中，安全意识淡薄，自我保护能力差，主观蛮干是造成事故的直接原因。
车间领导在布置此项检修工作的同时没能认真地布置安全工作，严重地违背了安全生产“五同时”原则，是典型的“重生产、轻安全”思想的表现，车间领导负有不可推卸的责任。
这种违规入罐作业操作已不止出现一次（不分析，不办证，不检查，无措施），只是因为种种原因而侥幸未酿成严重后果，没引起足够重视，也未制定相应的有力防护措施，此次事故发生实属必然。
3．防范措施
（1）在入罐作业中，必须严格执行作业安全规程，严格分析、办证、监护，严格落实安全措施。
（2）根据事故处理“四不放过”原则，对车间主任及相关人员进行全厂通报批评并予以处罚，达到吸取教训、提高安全意识的目的，杜绝类似事故的发生。
（3）牢记“安全责任重于泰山”，努力提高领导干部的安全素质，把“三个代表”思想真正学习好、贯彻好，坚决树立“安全生产，预防为主”的安全管理理念。
（4）加强全厂的安全知识和安全技能的培训，加强安全教育，提高广大干部职工的安全意识、安全技能及严格执行操作规程的自觉性，脚踏实地，真抓实干，把安全规章制度真正执行好，确保一方平安。
九 某化工厂急性硫化氢中毒事故分析
1．事故经过
2004年8月10日下午2点40分，山西省一个民营化工厂的碳酸钡车间的三名工
人对脱硫罐进行清洗，在没有采取任何防护措施的情况下，一名工人先下罐清洗，一下去就昏倒了，上面两名工人看见后，立即下去救人，下去后也昏倒。此时，车间主任赶到，戴上防毒面具后下去，救出三名中毒工人，立即拨打120，下午3点30分左右送到医院治疗。
2．事故原因
从这起中毒案件中可以看到，该企业在几个方面存在着严重的职业卫生安全问题。(1)用人单位没有对工人进行上岗前的职业卫生安全培训，工人没有必要的职业卫生防护知识是导致这起职业中毒事件发生的主要原因。(2)没有严格的职业卫生安全操作规程，工人盲目作业。
3．防范措施
（1）加强宣传教育首先要加强对用人单位管理者的宣传教育，使他们充分认识到法律的严肃性和职业危害的严重性，不能只注重眼前的经济效益而忽视了职业卫生工作，使用人单位自觉履行《职业病防治》中赋予用人单位的义务和责任。
（2）用人单位要加强安全管理。
用人单位要有职业卫生管理的组织机构和人员，负责职业卫生工作。现在很多企业，尤其是民营企业，只看眼前的经济效益，不重视工人的身体健康及相关的权益，在管理机构中没有任何机构负责职业卫生工作，因此没有相应的职业卫生安全操作规程；更不可能对现场的职业危害进行定期的监测，也没有人对工人进行岗前及在岗中的职业培训，导致工人没有对所接触的职业危害的防护意识和知识，这是现在很多企业频繁发生职业中毒的重要原因。
在这种化工企业应当有较完善的应急救援体系及预案。应急救援在中毒事故发生后，对减少经济损失及人员伤亡起着很重要的作用，在这起中毒事故中，如能在第一时间对中毒人员实施救治，两名死亡的中毒患者有生还的可能，如：上风向安置患者，脱去患者所有衣物，阻止硫化氢的继续吸收；供氧，以改善急性中毒患者的缺氧状态等。
（3）加大执法力度作为国家的监督执法机构要做到有法可依，违法必究，执法必严，对类似的严重违反《职业病防治法》的行为，及早发现，及时纠正，对违反国家有关法律法规的单位和个人依法给予警告，责令限期改正；逾期不改
正的，依法给邓行政处罚；情节严重的，责令停止产生职业危害的作业，并提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭，保护劳动者身体健康及相关权益，以防此类中毒事件的发生。
十 二氧化硫中毒事故案例
1．事故经过
1997年11月5日11时20分，江西某厂氯磺酸分厂硫酸工段在检修硫酸干燥塔过程中，因指挥协调不当及违章作业，发生一起急性SO2中毒死亡事故。
11月5日，因硫酸生产不正常，经分析认为系统有堵塞，讨论决定停车检修。上午8时，分厂副厂长在班前会上布置工作，由硫酸工段长蔡某负责组织干燥塔内分酸管堵漏工作（此前已于4日下午3时开始，对干燥塔用水进行不间断喷淋冲洗）。会后，蔡某安排副工段长刘某带操作工彭某做好各项准备工作，准备进干燥塔内堵漏。9时许，分厂安全员通知总厂安环科分管安全员和监测站人员到现场办理“高处作业票”、“罐内安全作业票”等手续作取样分析，约9时30分办理好各种安全作业手续。
10时，冲洗停止，蔡某、刘某、彭某拿着堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全带和一具过滤式防毒面具（配7#滤毒罐），爬上干燥塔后，由刘某从人孔进入塔内堵漏，彭某在塔外平台上协助并监护。工段长蔡某也在塔上监护。工作中，因安全帽前端带子丢失，刘某不慎将安全帽掉落到塔内分酸管的下一层（离人孔高度约1.2m），徒手难于捡取。约10时30分左右，堵漏工作完毕，刘某出塔休息。
此时，因焙烧炉温已降至560℃以下，焙烧炉工把蔡某叫到焙烧岗位，要求空烧升温。蔡叫炉工做了准备，并问刘某、彭某二人（空间对话）搞好了吗？刘答：“搞好了”。11时45分左右，蔡某指挥炉工启动风机，空烧升温。
11时左右，仍在干燥平台上休息的刘某再次穿上雨衣，戴上防毒面具爬进人孔，彭某用小钢筋弯了一个小钩递给刘某勾取安全帽。彭某抓住人孔内壁，感到气味很重，呛了一口，立即意识到情况不对，赶紧呼叫“刘某”，没有听回声，向时隐约听到一声倒地的声音，彭某试图冲进塔内救人，但因SO2气味很重，无法呼吸，只好向塔下其它人员呼救。待氧气呼吸器送到，分厂安全员配戴好后进塔将刘某背出，立即在现场对刘某开展“口对口人工呼吸”和“胸外心脏挤压”抢救，并使用强心和呼吸兴奋剂等。但终因毒物浓度过高，中毒时间长，抢救无
效死亡。
2．事故原因
（1）违章指挥，违章操作。焙烧炉空烧时，大量SO2有毒气体进入干燥塔内，使原作业环境完全改变。指挥者在人员尚未撤离检修现场、有害气体不能严密隔绝的情况下，同意并指挥空烧；操作者也在明知已开始空烧的情况下，未重新办理任何手续，再次进入干燥塔内勾取安全帽，冒险交叉作业，导致急性SO2中毒窒息。严重违反了《化工安全生产禁令》、《进入容器、设备的八个必须》，是造成死亡事故发生的直接原因。
（2）组织不严密，安全管理不到位。分厂领导把此次检修只看成一般日常小项目检修来处理，除在晨会上布置工作外，无详细的全面计划，未指定项目检修总指挥和安全负责人，入塔检修与空烧交叉进行。安全意识淡薄，组织协调不力，是造成事故发生的主要原因。
（3）隔离不严密。检修前由于未按规定加装盲板与焙烧炉安全隔绝，而只是用插板隔离。致SO2气体从缝隙泄漏入干燥塔内，也是造成事故的主要原因之一。
（4）防护不当。据事故发生后采样分析，干燥塔内SO2含量达13000mg/m3，远远超出了过滤式防毒面具的适用范围，起不到安全防护作用；同时，安全帽平时保管不善，前绳带丢失，造成工作中安全帽掉落，为事故的发生留下了隐患。
3．防范措施
SO2属成酸氧化物，是具有强烈的特殊臭味的刺激性气体，人若嗅之避之不及。故在硫酸生产、检修过程中，发生急性SO2中毒死亡事故在国内报道中尚属罕见。本文所述案例较为典型，教训极为深刻。笔者认为有以下几点值得引以为戒：
（1）安全意识淡薄。习惯性违章指挥、违章作业。
从事故分析中可以看出，本次干燥塔检修属违章作业。在焙烧炉未熄炉（压火保温）的情况下，未使用盲板进行安全隔绝、仅以插板代替；指挥者在检修人员未撤离现场，违章指挥交叉作业，致SO2气体从缝隙中泄漏入干燥塔内。而操作者在明知已开始空烧、塔内作业环境改变的情况下，未按规定要求重新进行安全分析，仅凭经验和麻痹心理冒险蛮干（据彭某事后证实，他们当时认为勾取安
全帽仅需1～2分钟），但事实上是再次进入干燥塔内勾取安全帽，导致了事故的发生。我们应从本次事故中吸取教训，从严强化安全监督检查工作，对化工检修应开展“危险预测”活动。通过识危险物质、危险能量、危险环境、危险作为等在工作中容易发生意外的因素，提前采取有效对策，使预防工作从“出发型”向“发现型”转变，真正做到防患于未然。
（2）安全卫生防护知识匮乏，防护器材使用不当。
据事故发生后采样分析：干燥塔内SO2含量高达13000mg/m3，超过车间空气中SO2的最高容许浓度（15mg/m3的886倍；超过男性吸入量低中毒浓度（TCLO）4ppm/1分钟的1137倍；超过人吸入最低致死浓度（LCLO）1000ppm/10分钟的4.5倍。在如此高浓度的环境中，过滤式防毒面具已根本无法起到防护作用。故刘某第二次进塔后，立即发生闪电性猝死。说明应加强职工安全卫生防护知识和劳动防护器材的选择、使用方法等方面的专业教育，避免防护不当造成的事故。平时还应加强劳动保护用品、器材的检查，杜绝安全器材中的不安全因素。
（3）加大安全投入，配备必要的安全防护器材。
为认真吸取血的教训，应配置氧气呼吸器和长管式呼吸器。同时，还应加强《化学事故应急援预案》的演练，以备一旦发生事故时能迅速按“预案”开展救援工作。
第四章 国外化工安全事故案例
一 美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故
1．事故经过
2001年3月13日，美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂（以下简称奥古斯塔工厂）发生一起爆炸事故，并引发大火，造成3名工人当场死亡。
3月13日，奥古斯塔的3名工人在打开装有热熔塑料工艺储槽的端盖过程中不幸遇难，原因是他们不知道储槽内是有压力的，部分螺栓被拆掉的端盖突然迸发并喷出热熔塑料导致工人的死亡，喷射出的能量造成邻近的管线断裂，管线内流出的热液体被引燃，酿成火灾。
2．事故原因 2.1根本原因
（1）BP-阿莫科集团公司，作为Amodel的生产工艺开发者，没有通过全面审查工艺设计来发现化学反应的危险，无论是BP-阿莫科集团公司的研发部门，还是工艺设计部门都没有明确的系统化的程序来鉴别和控制源于副反应或缺少控制的反应危险。
（2）奥古斯塔工厂没有实施为改正设计缺陷而进行的全面审查过程。 1）奥古斯塔工厂是第一家唯一进行Amodel商业生产的厂家，在运行过程中聚合物回收槽的许多设计缺陷问题明显地暴露出来，运行管理部门没有确保缺陷按时得到改正。
2）工人没能遵循已有的锁断/挂牌及设备拆开的公司制度，因为聚合物回收槽上被堵塞的排放管妨碍他们确认槽内压力的存在。
3）以前出现的满槽事故及塑料被夹带进入连接管内均表明回收槽过小，不能处理可见的生产异常。
4）聚合物回收槽的液位指示器不可靠。
（3）奥古斯塔工厂的事故和未遂调查系统没有充分地鉴别出原因或相关的危险，而若想改进导致事故重复发生的系统设计上和操作上的缺陷却需要这些信息。
1）没有研究出合理的技术理论来解释废塑料的自燃，以及为何大量的废塑料喷射出来。
2）有一定趋势的事故和未遂事故被当作单个独立的事件，管理部门没有一个审查系统可以用来发现这种趋势和特性。
3）聚合物回收槽被充满过。导致在一次事故中排放管被堵塞，之后却没有制定有效的应对措施以防止事故再次发生。
4）挤塑机内好几次着火，却没有制定出有效的应对措施。 2.2 间接原因
（1）Amodel生产工艺的危险分析不足且不完整。
1）在最终设计阶段危险分析中，没有发现化学反应的危险，如副反应。 2）在设计和施工阶段进行的危险分析期间，挤塑机的运行以及它对其他生产过程的总体影响没有得到足够的审查。
3）聚合物回收槽可能被充满的情况没有被鉴别出来。 （2）设计资料没有充分地描述Amodel的工艺。
1）工艺描述没有充分地说明聚合物回收槽的设计基础和操作原理。结果导致对其特性的误解。没有清楚地指定最大的充装液位，没有对超装操作设置警报。
2）运行管理部门没有反映更新的程序和变化的实际操作文档资料。 （3）设备拆开程序没有指明当安全措施没有达到时应采取什么行动。在事发当天以及日常生产Amodel期间，按公司程序和职业安全健康署（OSHA）的锁断/挂牌的规定认为聚合物回收槽内是不可能没有压力的。固化的聚合物堵塞排放管，而这却被用来确认槽内没有压力。在这种情况下，没有一个规定要求管理上的审查和授权，尽管缺少绝对的确认槽内没有压力，工人还是继续进行打开槽盖的工作。
（4）没有经过变更管理的审查来评估操作程序的修改对安全的影响。在开车期间，流体直接经过聚合物回收槽原来需要30min，由于没有对可能的相反后果进行足够地考虑，此时间后来被延长至50min，导致槽内聚合物的分解数量增加。
3．防范措施
（1）执行相应的程序来实施周期性的事故和未遂事故的管理审查，找出事故发展趋势和特点，指出事故的根本原因并执行，并执行改进措施。
（2）审查工艺安全信息，包括：Amode分解反应的信息，设备的设计意图、
基础、能力和限制范围，偏离设计意图和操作极限的危险及后果。
（3）重新开始Amode工艺的危险分析，指出可靠的工艺意图和后果的偏离，与开车和停车操作相关的危险，防止有潜在危害的聚合物聚集。
（4）修改锁断/挂牌程序，以确保设备在打开维修前是安全的，至少要确保设备的打开程序中包含一个停止工作规定，此规定应说明安全打开的条件，如设备是否卸压，不能确认时需要有高层领导的审查和批准。
（5）确保变更管理政策应用到操作的和程序的修改中。
二 美国路易斯安那州Sonat Exploration公司油气分离厂火灾爆炸事故
1．事故经过
Sonat公司是一家综合性的能源公司，进行原油开采、油气生产、州际气体传输和能源供应。Sonat Exploration公司是Sonat公司的开采和生产部门。当时该公司的油井主要位于路易斯安那州西部乡区的West Masters Creek附近。这些井中的井液直接输入分离厂，石油和天然气直接从这里输送出去进行商业销售。
Sonat Exploration公司主管的Temple22-1Common Point分厂位于美国路易斯安那州的Pitken附近。该厂拥有两套分离系统，该系统由三相分离器、管道、储存容器和气体分配系统（包括气体排放系统）组成。该分离系统是用来从井液中分离出石油和天然气的。该厂是设计来处理附近几个油气井中的井液的。事故发生时，该厂正处理来自Temple22-1和Temple24-1两井中的井液。
1998年3月4日，Sonat准备通过管线从位于该厂2英里（约3.2km）的Temple24-1井取液，利用最近建造的Bulk分离系统分离。厂内监督人员打开Temple24-1井，用井液来排空管道中的空气，排放气通过敞开的储罐顶释放出去。在石油生产和加工过程中清洗是一种常规过程，以从系统中排走空气。当系统中的空气浓度降低到一定限度时，就可以开始正式生产了。
生产监督人员将清洗过程安排为两个阶段；第一阶段是用来自Temple22-1的井液清洗Bulk系统；第二阶段用Temple24-1的井液清洗2英里（约3.2km）长的管线。
Bulk系统的清洗工作是在当天下午完成的，紧接着就开始清洗管线。建筑监督员为操作工安排了阀门的操作任务：（1）操作相关阀门，使井液从Temple24-1
通到Bulk系统头部；（2）操作相关阀门，使井液从Bulk系统头部通过三相分离器和油冷却器通入储罐；（3）操作相关阀门，使井液从储罐敞开的顶部排出。
操作过程中，至少有11个阀门是需要由人工重新定位的，其中多数阀门是人工操作的球型阀。阀门是通过第三分离器内的液位探针开启的，当容器内液位高时就会自动开启，让液体通过分离器。这样相邻的两个球型阀就会打开。3月4日上午，工人没有将控制气供向阀口，导致阀门一直保持着开启状态。
17时10分，生产监督员指挥操作工打开井下游的隔离阀（Choke Valve），井液开始流向2英里（约3.2km）长的管线。建筑监督员在排放口用一便携式氧气监测仪测量出口气体中的氧气含量。氧气浓度降低说明清洗操作正在进行。
17时35分左右，建筑监督员通过无线电要求提供井液流速。18时左右井口阀的压力表显示为800psig（约5.5MPa），18时10分左右，建筑监督员通过气体监测仪发现氧气浓度已相当低了，估计清洗快结束了，就离开监测点去检查相距约300英尺（约91.4m）远的管道阀门了，这时，生产监督员也赶到分离厂指挥Bulk系统开始生产了。
约18时15分左右，一分离容器严重破裂，释放出了大量可燃性气体，并被容器破裂时产生的能量点燃爆炸，产生很大的火球，摧毁了附近的管道，点燃了其它可燃性物质。容器附近的4名工人被炸死，离分离器190英尺（约57.9m）远的一名操作工被爆炸冲击波抛出约5英尺（约1.5m）开外，建筑监督员从距离管线300英尺（约91.4m）远处的车中走出来时感觉到剧烈的摇震。三相分离器及附近的4辆汽车受到严重破坏，部分油、水存储容器也破裂了。财产损失达20万美元。
幸存的操作工立即启动紧急关闭系统，它会自动关闭正在给Test系统供应井液的Temple22-1井，避免事故的波及。建筑监督员立即用无线电指挥井口操作工关闭Temple24-1井，并向Sonat生产监督员做了汇报，然后去将气体销售管道关闭。
同时，生产监督员给地方当局打了紧急事故电话，接到电话的组织包括Pitken和社区消防部门、Firt Polk消防部门和路易斯安那警察局等单位和部门。
容器破裂后，虽然井被关闭，但2英里（约3.2km）长的管道内还有大量的压缩天然气，该气体继续从损坏的Bulk系统管道泄漏出来，井燃烧，这更增加
了灭火的难度，直到21时47分，大火才最后被扑灭。
2．事故原因 2.1． 主要原因
（1） 破裂的分离容器，即三相分离器，缺乏一个进口阀，所以不能与相邻的旁路管线隔开，该旁路管线在事故发生时还有高压排放气。
（2） 事故发生时，分离器上的2出口隔离阀是关闭的，分离器下游的旁路管线上的2个隔离阀也是关闭的，这样高压排放气体就不能排除，从而造成分离器超压。
（3） 该厂设计和建设过程中缺乏工程设计评价和危险性分析。 （4） 分离器排放的气体压力为800psig（约5.5MPa）。
（5） 给工人提供书面的操作规程，没有安排好排放操作时阀门的操作规程。 （6） Sonat公司的油气生产设施的三相分离器缺乏足够的减压系统。美国石油学会发布的12J-1992，明确规定了油气分离器无论大小，都必须安装压力保护装置。
（7） 第三次分离器存在设计上的缺陷，分离器上游缺少一入口隔离阀，这样的阀可以用来将分离器与导致容器破裂的高压排放气分开。
（8） Sonat的工程设计缺乏精确的工程图表。
（9） 公司的培训一般都是口头的，且没有评估过程。没有评估的口头培训就会存在错误、不安全或不确定的操作行为。
（10） 过多的合同工的存在更增加了危险因素。口头培训程序培训出的合同工，不仅缺乏书面和具体的工艺操作规程和工艺危险信息，而且因为他们工作的变动性较大，可能增经在几家类似的单位工作过，使他们的习惯性操作成为潜在的事故隐患。
2.2． 根本原因
Sonat管理部门在设计该厂时没有工程设计评价过程，工厂建造过程中也未进行有效的危险性分析。事故中，三相分离器超出了它允许的最大工作压力，导致严重的容器破裂。正式的设计评价和危险分析过程中可能更好地预测并分析脱离正常操作规程所带来的后果，诸如阀门的错误操作。该过程还可以识别三相分离器严重超压带来的危险，会显示出减压系统的必要性。
Sonat在设计和建造时，相关工程师都到了现场，但却没有发现任何设计上的缺陷，没有察觉潜在的事故隐患。他们在事故发生后才进行了危险性分析。
2.3． 促成原因
Sonat管理部门没有给工人提供设备启动和操作的书面操作规程。 书面操作规程控制设备操作的每一个阶段，包括排放操作。它会减少因手动阀错误使用而导致事故的可能性。规程应包括图表，以明确排放时阀门的合理位置。
该公司书写了涉及一般情况的安全规程，但对油气生产设施却没有书面的操作规程。他们只是通过口头的布置和现场的指挥来进行生产。操作工的操作程序具有很大的随意性，他们没有任何涉及井的检测、启动、组份排放和分离器操作的操作规程。
3.防范措施
（1） 为所有油气生产设施建立正式的工程设计评价程序，有良好的工程实践和过程危险分析。API（美国石油学会）建议性的实践指南521提供了“压力释放和降压系统指南”，其中的一张超压情况表能够对每件装置进行统计与评价，其中所列的16种超压情况第一种就命名为“关闭容器上的出口阀”，文中指出“当设施进行生产时，压力容器出口处隔离阀的不经意关闭可能会使容器超过其允许工作压力”、“每个控制阀都应该考虑到会承受不经意操作”。
（2） 积极使用标准对工程实践进行调节。诸如炼油厂等处理类似危险物质的工厂是通过OSHA的PSM标准（29CFR1910.119）来调节的，该标准是1992年颁布的，PSM的有两个部分的内容：工艺危险分析和书面操作规程。
（3） 要确保所有有潜在超压可能的油气生产装置配有减压系统，并且要进行审核。
（4） 为油气生产设施拟定书面操作规程，并且还要对所有工人（包括临时工、合同工）进行培训，以保证他们接受这个规程，正确使用该规程。书面的操作规程有助于安全有效的操作，能够减小可能导致事故的人为错误发生。书面操作规程为所有使用者提供了一致的信息，为有效的培训过程提供了工具。书面程序包括操作方法、签名登记表、现场图表和多个分离器间的信息反馈等。
（5） 为工人提供与其工作相关的危险的信息。
（6） 制订并发布实践指南，控制油气生产设施的安全启动与操作。 （7） 鼓励和组织工人对事故报告进行讨论、交流，汲取事故教训。
三 美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故
1．事故经过
1997年1月21日，位于美国加利福尼亚州Martinez的托斯科埃文(Tosco Avon)炼油厂加氢裂解单元发生一起爆炸着火事故，造成1人死亡，46名工人受伤，其中13人重伤。
1月21日19时41分，Tosco Avon炼油厂，加氢裂解2段3号反应器上的出口管破裂，轻质气体从管道中泄出，遇空气立即自燃，造成一起爆炸和火灾事故。一名加氢裂解器操作工在反应器下检查现场温度仪表时被炸死，46名工人受伤，13名重伤人员被送往当地医院治疗。
2．事故原因
为了吸取事故教训，预防类似事故再次发生，美国环境保护局(EPA)对此起事故原因和基本情况进行调查。参加此起事故调查的其他调查机构还有EPA本部、EPA的9区、加利福尼亚职业安全卫生部(CAL OSHA)、美国职业安全卫生署(OSHA)9区、Contra Costa县卫生部(CCCHSD)和加利福尼亚湾地区空气质量管理部(BAAQMD)。CAL OSHA在联邦OSHA9区的协助下，同时进行有关违反卫生安全条例的调查以及一次过程安全管理(PSM)检查。加利福尼亚职业安全卫生部调查局进行一次犯罪调查。CCCHSD进行一次事故根本原因的调查。BAAQMD同时进行一次可能违反空气质量控制条例的调查。
碳氢化合物和氢气泄漏继而起火的直接原因是2段3号反应器出口管由于极度高温(可能超过760℃)发生破裂，该温度是由于反应器的温度偏离引起的，反应器的温度偏离始于3号反应器的4床，并通过下一催化剂床5床扩展，5床中产生的过量的热量使反应器出口管的温度升高。该温度偏离没有得到控制，这是因为2段3号反应器没有遵守操作程序的规定，“反应器温度超过426.7℃时泄压停车”。
温度偏离始于3号反应器4床中的一个热点，该热点极有可能是由于催化剂床层内的流动和热量分布不均造成的，调查人员不能够确定分布不均的具体原因。当反应器内部的某些温度读数达到426.7℃时，操作人员没有启动反应器的
紧急泄压系统，是因为操作人员对实际上是否发生了温度偏离感觉混乱，他们的混乱是由各种因素造成的，包括温度读数的波动、补充到2段氢气流的非连续性、氢纯度分析的误导性，以及缺乏在首次高温出现后附加的高温发声报警器。为了证实反应器的温度，操作人员派一名操作工到位于反应器下方的现场仪表盘读取数值，无线报话器的故障妨碍了将这些数据传达给控制室，甚至在控制室内的操作工注意到3号反应器进口温度超过426.7℃后，仍未启动泄压紧急系统，而是开始采取措施冷却反应器，增加冷却氢气流量，降低来自平衡炉的热量输入。
最后，调查人员确认下述事故根本原因和影响因素： （1）雇员以安全方式操作反应器的力度不足
在出现温度偏离时，没有按规定要求使用紧急泄压系统，管理层没有采取有效的纠正措施以确保这些紧急程序得到遵循。这样的操作环境致使操作工冒险操作，不顾严重的危险操作条件继续生产。反应器的温度极限没有得到一致的表述，操作工未能总是将温度保持在其极限之内，管理层没有认识到或指出可接受的操作目标和危险之间的冲突。过去使用泄压系统的负面后果可能导致操作工在规定时不愿执行泄压操作。
（2）在设计和运行反应器的温度监控系统过程中没有很好考虑人的因素 操作人员使用3种不同的操作系统获取温度数据。不是所有的温度数据可以立即得到，这使得操作人员不能迅速做出关键的决策。尽管不是设计意图，然而最关键的监测点（最高温度）却正好位于反应器之下，而且无法从控制室得到数据。对于外部仪表盘装置没有实施变更管理，数据记录仪上的报警系统在一段时间内仅允许接受一次报警，而且紧急报警和运行报警之间没有区分。操作员靠手动调节温度控制系统控制温度，这使得加氢裂解反应器更加难以操作。氢纯度分析数据在实际分析时间7min后才能提供给操作人员，因此误导操作人员。
（3）监督管理不力
这方面存在明显的严重缺陷，例如，工艺单元操作人员在本次以及以前发生的温度偏离事件中没有遵循规定的紧急程序。出现问题时常常不通知管理层，而且违反紧急程序的行为被管理层所认可。操作人员缺乏全面培训以及与认识氢裂解单元操作有关的知识。对于改变催化剂所需的机械变更或操作变更没有实施变更管理计划。
（4）运行准备和维护工作不充分
控制室内的温度监控器（数据记录仪）不可靠，有时不能使用，而反应器的绝大部分温度数据是靠这些仪器记录的。在事故发生前，操作人员会不顾数据记录仪的故障继续运行反应器。在反应器某一点的温度超过正常值10℃的情况下，数据记录仪无法指示以便测量更高的温度而报警。由于将现场仪表盘的数据传达给控制室的无线通信器在事故期间不起作用，该单元的冷却阀一直泄漏。紧急泄压系统没有得到过测试以保证其使用的可靠性，操作人员就是在这种条件下运行该单元的。
（5）操作人员的培训不够
培训教材过时，单元操作的培训仅局限于工作任务上，且没有形成文件。未制订单元更新培训计划。操作人员在温度仪表方面接受的培训是不充分的，也不理解数据记录仪上的零缺省值可能意味着极高温度，也不理解补充氢流量的降低是发生极高温度偏离的征兆。缺乏异常操作情形的培训以及处理紧急程序的能力。
（6）操作程序过时且不完善
操作程序散见于各种文件当中，而且设备和工艺发生变化后操作程序也没有得到更新。从几次事故中得出的事故教训没有结合进操作程序之中。许多操作没有制订操作程序，例如，从反应器下的现场仪表中获取温度数据的活动。操作程序中催化剂床运行温度的极限存在问题。
（7）工艺危险分析存在错误
工艺危险分析没有指出所有的危险因素和操作缺陷，没有反映工艺过程中实际使用的设备和仪器所存在的问题，没有恰当地给出以前发生的事故可能造成的灾害性后果，如温度偏离事故。对现场温度仪表盘的安装和使用没有进行过工艺危险分析。
3．防范措施
EPA，CAL OSHA和BAAQMD的调查人员对这起事故进行调查后给出如下建议，以防类似事故在该厂和其他装置中再次发生。加氢处理装置应根据自己的实际情况认真考虑每条建议，结合实际，加以采纳。
(1) 管理层不能只考虑成本和生产
管理层必须让雇员了解运行目标和存在的危险。生产装置的管理必须设置安全的可以达到的操作极限。同样地，管理层必须为操作人员提供一个在必要时能有效执行的紧急停车程序。
(2) 在设计工艺控制仪表时应考虑便于操作
加氢处理反应器的温度控制，应将控制室内所有可以利用的、必要的数据汇总到一起。使用某种备用温度指示系统，以便在仪表发生故障时加氢处理反应器仍可继续安全运行。在设计报警系统时，应允许将关键的紧急报警从其他操作报警中分出来。
（3）对操作人员实行适当的监督
监督人员必须保证所有规定的程序得到遵循。监督人员应辨识并指出所有操作危险因素，对发现的问题进行彻底的调查，找出根本原因、采取纠正措施，对与运行事故有关的设备和工作行为应由工厂管理层提出整改措施。
（4）保持设备的完好性
设备如有问题应停止运行，加氢处理操作尤其需要可靠的温度监控装置和紧急停车装置。设备应定期检测，应急技能应定期训练。在设备安装或大修后，在运行期间，应提供维护和仪表支持。
(5) 加强对操作人员的培训
管理层必须确保操作人员在工艺单元操作和化学知识方面接受定期培训。对于加氢裂解器，培训内容应包括反应动力学和发生温度偏移的原因及控制措施。操作人员应在工艺仪表的限制方面，以及如何处理仪表故障方面受到培训。企业应确保操作人员在如何及何时使用紧急停车装置方面接受培训。
(6) 制定操作程序
该炼油厂的管理层必须为加氢裂解操作的所有阶段制定操作程序，操作程序中应包括操作极限和偏离操作极限的后果。操作程序应得到定期审查和更新，以反映设备、工艺化学和操作的变更。如果所提建议恰当，操作程序还应根据工艺危险分析和事故调查结果得出的建议及时进行更新。
(7) 进行工艺危险分析
工艺危险分析应基于实际存在的设备和操作条件。分析中应包括关键操作系统，如温度监控或紧急操作系统的故障。对于设备或工艺的所有变更情况，应
进行变更管理审查，必要时还应进行相应的安全评价。
四 日本甲醇精馏塔爆炸事故
1．事故经过
1991年6月26日10时15分左右，日本狮子株式会社千叶工场，在新型表面活性剂“α-磺基脂肪酸酯”生产中，由于甲醇和过氧化氢反应生成微量的甲基过氧化物，并在精馏塔停止运转过程中，在局部从0.1%浓缩到百分之几十而发热，导致精馏塔发生爆炸，造成2人死亡，13人受伤，塔及周围设施遭到严重破坏。
α-磺基脂肪酸酯生产设备于1991年1月完成，2月进入正常运行。6月19日21时35分，磺化反应装置启动，20日2时46分，回收甲醇开始供给甲醇精馏塔。26日8时9分，磺化反应装置停车；9时06分，停止向精馏塔供给回收甲醇，同时减小再沸器的蒸气量，将精制甲醇的馏出量从正常的350kg/h降至150kg/h，之后保持“待机状态”（回流比为12）；9时55分，为了使甲醇和水更好地分离，停止精制甲醇的馏出，浓缩甲醇全部返回塔内进行“全回流操作”；10时05分左右，停止向塔内回流，并增大再沸器的蒸气量，精馏塔内的甲醇残液全部从塔顶推出进入“焚烧操作”；10时15分左右，爆炸发生（事故发生前0.2s，工艺温度和压力没有异常）。
爆炸发生在精馏塔的上部（从第5层至第26层约7m），塔顶至第4层落至地下，塔壁碎片最大飞至1300m，大部分散落在半径为900m的范围内，第27层以下的塔壁碎片残留在原地。据推算，爆炸当量相当于10~50kg TNT。
爆炸造成2人死亡，1人重伤，1人中度受伤，11人轻伤。精馏塔完全破坏，塔周围50m内的窗户玻璃全部损坏，爆炸碎片和冲击波使工厂内319个场所遭破坏。
2．事故原因
（1）在漂白过程中，残留的无水硫酸和添加的甲醇发生副反应生成甲基硫酸，甲基硫酸只有在酸性条件下，与过氧化氢反应生成甲基过氧化物。而甲基过氧化物在弱酸性水溶液中较稳定，几乎不分解，但在中性和碱性溶液中不稳定，随着温度的升高而加速分解。
（2）在正常运行时（回流比为5），甲基过氧化物最大浓度不超百分之几,
在进行“全回流操作”时，甲基过氧化物的浓度被浓缩到百分之几十。
（3）事故发生当日，中和工段的pH计发生故障，使中和的烧碱量减少，溶液呈酸性，甲基过氧化物不易分解，导致甲基过氧化物在塔内的滞留量由正常时的10~20kg上升至30~40kg。
（4）在“焚烧操作”过程中，液相中甲基过氧化物的浓度比“全回流操作”时还大，另外，伴随着从塔顶的回流停止，也没有向塔内回流冷却甲醇液，结果导致发热速度大于散热速度，精馏塔处于温度急速升高的状态；再加上焚烧操作过程中局部的加热和塔内可动部分之间的摩擦及碰撞，甲基过氧化物失控分解放热反应，最终导致爆炸事故发生。
3．防范措施
（1）设置利用还原剂能够完全除去向精馏塔供给回收甲醇中所含有的过氧化物的设备。
（2）回收甲醇中的过氧化物，应确认其被还原剂完全还原后，再供给精馏塔。
（3）精馏塔停止焚烧操作。
（4） 再漂白工程中，应抑制甲基过氧化物的生成，且在中和工程中设置双重pH计。
（5） 由于不存在类似的事故案例，要预测这样的爆炸事故非常困难。但是这起事故也是由于回收甲醇的前期处理方法、中和工程的pH计故障、精馏塔的焚烧操作等设备和操作上的原因而引起的。如果供给精馏塔的回收甲醇中的过氧化物完全还原，就不会再发生这样的事故。
五 美国环氧乙烷再蒸馏塔爆炸事故
1．事故经过
1991年3月12日，美国联合碳化物公司在得克萨斯州拉瓦卡港的海漂联合企业环氧乙烷1号再蒸馏塔发生爆炸火灾事故，造成1人死亡，32人受伤。导致乙烯、聚乙烯、乙二醇、乙二醇醚、乙二醇胺等装置停产。事故发生后，英国Tecnon公司高级顾问指出，英国石油公司1987年在比利时安特卫普工厂以及德国巴斯夫公司1988年在路德维希港工厂的爆炸火灾事故都与环氧乙烷蒸馏塔有关，一般说来，环氧乙烷是相当危险、很难处置的物料，操作时必须特别注意。
工厂所在县的意外事故协调员说，这次灾难的救援工作是一次真正的协作活动。由于去年11月间进行过一次与实际事故极为相似的演练，所以事故出现后，没有人过分惊慌。在工业界与地方社区的密切合作下，当天下午就扑灭了大火，解除工厂周围2.4km范围内的预防性疏散，并且重新开放环绕工厂的道路。
2．事故原因
OSHA的调查结果认为爆炸是再蒸馏塔内环氧乙烷加料过量(超过29t)所造成的。爆炸后的设备碎片击中附近的管架，损坏输送甲烷和其他易爆物的管路，易燃物料外逸引起第二次火灾。OSHA的调查人员还发现，环氧乙烷容器没有隔热装置，也没有装配可以测定局部过热的仪表，而且该公司不能证实装置上温度传感器上次核准的确切时间。同时，鉴定环氧乙烷储槽设施距离环氧乙烷装置太近，存在着比通常遇到爆炸更大的可能性。
联合碳化物公司坚持爆炸是由在36.5m高的蒸馏塔中环氧乙烷分解时产生的特别高压引起的，提出再沸器正常操作温度最高为154.4℃。当温度升高到482.2℃时，环氧乙烷发生分解。该公司认为由于几种因素的结合使塔内液体中止循环，从而使管路外壳过热，同时，聚合物中所含的特殊形状的氧化铁对于环氧乙烷有高度的催化活性。该公司并不了解这种独特的氧化铁，更不清楚其对环氧乙烷的催化活性。这些在科学文献上都没有提到过。
3．防范措施
为吸取这次事故的沉痛教训，联合碳化物公司采取了以下措施： （1）改进所有的环氧乙烷再蒸馏塔，消除再沸器中止循环的可能性。 （2）防止催化的氧化铁聚合物接触干燥的环氧乙烷蒸气。 （3）尽量降低再沸器中蒸气的温度。
（4）安装自动关闭系统，一旦环氧乙烷的基准液位下降到90%，就自动停止设备运转。
（5）增添新的仪表，改进现有的仪表。 （6）加快凝缩液的排除。
经过反复检查，联合碳化物公司在环氧乙烷的生产操作中已经消除了可能造成这次事故的任何因素。
六 韩国幸福公司的ABS树脂厂火灾爆炸事故
1．事故经过
1989年10月4日，韩国幸福公司在丽川的ABS树脂工厂发生火灾和爆炸事故，造成14人死亡，20多人受伤，直接经济损失约30亿韩元。
该厂有1300多人，各类树脂生产总能力为60万吨/年，其中PVC30万吨/年，PS5.5万吨/年，ABS13.5万吨/年，SAN(苯乙烯-丙烯晴共聚物)5万吨/年。车间设有19台ABS挤出机，发生事故的16号挤出机于当天上午 9时清扫完后便开始运转，由于产品呈黑色，调动了三次调色阀。在二层的ABS操作室，在事故前3个月开始进行粉末树脂计量和混合的自动化操作改造工程。经调查，着火地点位于挤出机机罩和电加热器之间。
2．事故原因 2.1．直接原因
事故发生前数小时，从16号挤出机上部覆盖的帆布处漏出大量粉末树脂。同时，大量粉末树脂进入16号挤出机罩和电加热器之间。这一部分曾用帆布遮盖，并已进行外部清理。但没有清扫进入机罩内部的粉末树脂。粉末与电加热器接触，经数小时后，由于电加热器温度调节装置失灵，表面温度不断上升(到450℃左右)，树脂分解，产生可燃气体。16号挤出机上段的帆布由于燃烧而破损，以至在帆布上漏斗中的粉末树脂不断往下漏，由于高温使树脂连续分解产生可燃性气体向一楼和二楼扩散，结果发生连续爆炸。
2.2．间接原因
(1)帆布的材质选择不当，不应采用在高温下易燃的纤维材料。
(2)电加热器表面未作绝缘处理，由于电加热器在大多数场合易产生过热。因此，需在其表面覆盖石棉等绝热材料，并要防止粉末树脂直接与电加热器接触。
(3)对操作人员的安全教育不够，预防措施及监督不力。当树脂粉末向外泄漏时，操作工没有遵守“立即向监督人员报告”的规章,，全管理及教育不够。
3．防范措施
为防止同类事故的发生，应采取以下措施：
（1） ABS树脂加工车间的所有设备必须采用难燃材料。
（2） 为了ABS树脂加工设备不向外泄漏粉末，必须永久性密封各设备联结部位。
（3） 挤出机的电加热器必须用绝热材料完全包裹，避免粉末树脂和电加热器直接接触。
（4）挤出机的温度检测必须安装达到标准温度以上的报警装置。 （5）在室内操作的车间，应根据操作人员和位置，设置紧急避难的阶梯和紧急指示灯。
（6）对与本事故类似的塑料挤出加工厂应立即进行安全教育。
七 日本一合成氨装置爆炸事故
1．事故经过
日本昭田川崎工厂的一套合成氨装置，在操作中突然发出破裂声并喷出气体，气体充满压缩机房后，流向楼下的净化塔和合成塔。压缩机系统的操作工听到喷出气体的声音后立睁停掉压缩机打开送风阀。合成系统的操作工着手关闭净化塔的各个阀门，但在这个操作过程中附近发生了爆炸。造成17名操作工死亡，63人受伤，装置的建筑物和机械设备部分被破坏，相邻装置的窗玻璃被震坏。由于爆炸使合成塔前的变压器损坏，变压器油着火，点燃从损坏的管道中漏出来的氢气，大火持续了约4 h，经济损失约7 100万日元。
2．事故原因
（1）最初漏气的地方是在两个油分离器和一个净化塔联结的高压管线的三通接头部分，连接管的螺纹外径比正规值小，而且它的螺距比相对的螺纹的螺距大，因而导致螺纹牙与牙的接合较差，并在一部分螺纹的牙根引起过度的应力集中。
（2）安装时，不适当的紧固和长期使用的疲劳会使其发生磨损。 （3）最初大爆炸的火源被认为是与净化塔内流出来的催化剂。喷出的气体与净化塔内流出的催化剂相接触造成爆炸。
3．防范措施
（1）提高螺纹的加工精度，且进行严格检查。
（2）高压设备的配管应避免从简，在主气管线上应设置逆流截止阀。 （3）高压设备应置于防护墙之内，与工作区分开，并且与电气设备隔离。
（4）为保持通风良好，地面应铺成铁算式的。 （5）建立运转、维修及管理技术规程。 八 印度马弗罗炼油厂储罐区爆炸事故 1．事故经过
1988年11月9日11时50分，位于印度孟买近郊的弗罗炼油厂储罐区发生爆炸，引起大火。3座石脑油储罐，2座苯储罐及许多管道遭到破坏，爆炸冲击波涉及5000m?范围。据警方及消防部门宣称，当时油罐上笼罩着蒸汽云，大火包围了整个罐区，由于每只7000-8000t的储罐存有大量石脑油和苯，罐内空气与挥发的蒸汽混合，在罐内压力作用下，大量逸出罐外，形成大火，造成灭火工作困难，大火持续28h才被扑灭。事故造成22人死亡，12人重伤，15人轻伤。 2．事故原因
石脑油管道破裂，石脑油泄漏，产生油蒸汽的混合物，进而造成爆炸事故。
九 墨西哥城液化石油气站火灾爆炸事故
1．事故经过
1984年11月19日凌晨5时45分, 墨西哥城液化石油气（LPG）站发生大爆炸, 造成542人死亡, 7000多人受伤, 35万人无家可归, 受灾面积达27万立方米。该液化石油气站位于墨西哥城西北约15km处的圣胡安依克斯华德派克地区。该地区设有墨西哥石油公司的集气设备、精制设备和储藏设备，以及7家民间公司的储存、充气设施。
圣胡安区依克斯华德派克石油气站共有6台大型球罐，其中4台容量各为10000桶，2台容量为15000桶，还有48台小型卧式储罐，其中44台容量为710桶，其余4台的容量为1300桶。爆炸时该气站共储存80000桶液化石油气。首先是一家民间公司－乌尼瓦斯公司在向一液化石油气槽车充气过程中发生爆炸，接着乌尼瓦斯公司和墨西哥石油公司的储存设施相继发生爆炸。爆炸引起的火柱高达200多米，一直持续了7个多小时才被扑灭。结果有4台球罐和10台卧式储罐爆炸起火，共烧掉液化石油气11356m3。
2．事故原因
经推断，发生这次事故的原因可能有以下几点：
（1）相邻的民营公司厂内管线泄露着火，燃烧扩大，波及Pemex储运站的
LPG储罐。
（2）输送LPG的罐车爆炸，炸毁供气中的LPG储罐。
（3）储运站内部LPG设备或管线泄露LPG，由某一电火源（或罐车火花）引起爆炸。
（4）事故前，Pemex储运站的周界划分不明确，厂区内还有难民居住，不排除难民盗取LPG或别的人为破坏行为的可能。
1984年12月22日墨西哥联邦检察署公布对此事故进行调查，其报告结果为：Pemex储运站内部一条连接球形及卧式储罐的管线发生龟裂，泄露LPG并形成蒸气云滞留，由该厂内部的企业燃烧器引火，导致蒸气云爆炸并引起大火。
3．防范措施
储罐是炼油及石油化工用来储存暂时性原料、中间原料、半成品或成品的容器。高压储罐火灾不但难以控制，而且经常波及其他设备及人员安全，更会损坏储罐本身。为了增长储罐使用寿命，减少来自相邻操作所造成火灾及爆炸风险，储罐必须有防火措施及事故控制策略，以将灾害损失减至最低。一般压力储罐防火设备包括固定式喷水系统、防火绝热设备及移动式喷水设备。喷水位置应设计于储罐半腰上下处。冷却水量依据火场中容器所受到热量通、消防沸腾所带走的热量来计算。防火绝热材料需有2h的耐热能力。一般电缆耐热程度较差，故接近储罐区的管线应有防火隔离设计。所有进出储罐的管线均需装设遥控式切断阀。在储罐区的其他阀件都应有在火场中仍可安全操作的设计。针对该起事故，提出以下几点注意事项：
3.1．LPG储罐不可置于建筑物内或是可燃性液体储罐及冷冻储罐溢出的范围内。每个罐区与相邻罐区的安全间距为15.24m，且卧式储罐是需要规定方向的，长轴端不能指向邻近的储罐、设备、控制室、灌装或卸载及其可燃、易燃液体储存设备。在可燃性高压气体储罐区，为了避免可燃气体泄露后着火爆炸引起连锁反应，导致灾害事故的扩大，储罐间必须有适当的安全间距。安全间距可降低邻近储罐、设备所暴露的危险。
3.2．储罐泄漏处置
LPG管线或泄漏，大量液体骤燃减压挥发，形成蒸气，最远可喷至1.5km以外。在LPG尚未点燃前，必须想办法阻止泄漏。为了避免蒸气云与点火源接
触发生爆炸，消防人员应利用消防水管喷出大量水雾。因水滴与石油气接触后会增加石油气的温度，造成膨胀现象，有利于蒸气云向上散布。水与LPG会形成固态水合物，由于数量不多，且易于挥发，只要避免与火源接触，既不会发生危害。
3.3．日常检验及维护
储罐设备虽不复杂，但对于安全要求却相当严格。往往由于一个小小疏忽使设备发生故障，小则影响日常运行，大则影响安全，造成人员伤亡、设备损坏。因此，设备维护保养工作不可掉以轻心。由于储罐属于高压危险气体设备，故其日常维护保养工作与一般设备不同。设备维护工作主要内容为：
（1）定期性巡查。 （2）判断设备安全性。 （3）性能测试。
（4）编订适当周期的保养检修计划。 （5）常用配件的预换准备。 （6）修换配件。 3.4．紧急应变计划
紧急应变措施以在事故发生初期做出适当应变为首要任务。紧急状态的规划、装备与人员，以期建立针对火灾或其他紧急事件的应变。计划需包括下列项目：
（1）火灾发生时的处置顺序。
（2）个人的任务和训练及执行消防责任。 （3）消防设施的保养与维护。 （4）消防演练。
（5）关闭或隔绝设备，以减少液体外泄。
（6）当防火设备无法使用时，其他安全防护设施能顺利进行救灾。 为了要求作业人员对于LPG的泄露及火灾的紧急应变能够迅速、妥善处理，除了建立完整程序，平时还应加强定期、不定期的演练及教育与训练，并对于日常过失加以检讨、改进，以期紧急应变计划能发挥最大功效。
3.5．事故后果分析
从Pemex厂LPG储罐群爆炸事故可以看出，除了发生BLEVE爆炸外，还带来热辐射、过压及碎片等危害。通过对这些危害后果分析可对事故发生前潜在的危险提供预测，可依据灾害后果对其事故进行模拟，作为制定应变程序的参考。同时，也可通过量化后果分析，协助灾害鉴定，找出事故发生原因，作为前车之鉴，加强相关人员的安全认识、危险意识，以防止类似事故再度发生。
3.6．石油气火灾处理
当发生LPG火灾时，除了立即停止作业，严格管制无关人员进入灾害现场外，消防人员必须迅速穿上适当的防护衣，以避免灼伤，并由上风向救火或进行救护，迅速疏散蒸气云所笼罩范围内的人员，消除蒸气散布区域火源。当罐体受热后，安全阀相对也会动作而喷出LPG，此时更多的热量会冲击罐体，加速BLEVE的发生。由于LPG的发热量特别大，燃烧热对容器、管线等设备破坏力也特别大，此刻火焰不能立即扑灭，否则将可能产生蒸气云。因此，应迅速喷射大量水雾以冷却容器、管线设备表面，并且保留燃烧部分，使其继续燃烧。唯一安全抢救方法为断绝喷漏气体，使其火焰自然熄灭。若LPG容器或其周围着火蔓延，发现容器已经燃烧至液面上方的顶板，又无冷却水可供冷却，在10min内即会发生BLEVE，即使安全间距足够，但由热辐射因素仍会发生BLEVE，此时则需考虑紧急撤退。根据以往LPG储罐爆炸的经验，建议此时人员10min内需迅速撤离至120m以外，1h内撤离至210m外。若为卧式储罐，其两头端板方向及轴线中心15°角范围内的人员，需撤离至少300m以外，这是必要的安全措施。消防人员可观察安全阀的动作情况以判断火情是否已接受控制。若安全阀动作后没有再度关闭，且排放声音越来越尖锐，表示无法有效控制火势，并显示储罐设备有爆裂的可能性。一旦LPG储罐设备爆炸，消防人员很难靠近抢救，只能利用现有设备保护自身安全，并逐渐靠近安装冷却水设备，然后撤退到安全地带。
十 西班牙液化丙烯罐车爆炸事故
1．事故经过
1978年7月11日14点30分左右，在西班牙连接巴塞罗那市和帕伦西亚市的高速公路的旁道上行驶的液化丙烯罐车发生爆炸，使地中海沿岸侧的一个露营场遭到很大破坏。事故造成215人死亡，67人受伤，约100辆汽车和14栋建筑
物被烧或遭到破坏。
事故发生在位于巴塞罗那市和帕伦西亚市中间埃布罗河三角洲西侧，沿着圣卡洛斯塔拉雷皮塔海岸由东北向西南的340号公路上。此公路靠海岸一侧是洛斯阿尔夫雷鲁斯露营场。
罐车为卧式圆筒形储罐，容积为43m3，由3个厚度为16mm的钢板制成的圆筒焊接而成。储罐外壳在爆炸中沿焊缝裂开，分成前后两部分，前部分占罐的2/3，落在罐车前进方向的右前方约100m，砸坏一处住房，而后部分占1/3，纵向裂开，落到左后方约100m处。裂开处相当于罐的底部，上下颠倒落下，贮罐后端封头完全脱落，不知落在什么地方，而贮罐的前封头碎片一块落在前方约300m处，一块落在左前方约100m处。
从爆炸现场看，沿公路左侧筑有高1.5m的砖墙，约有100m长的墙受到破坏，墙的碎块全部落在公路一侧，而残留的部分墙也都向公路侧倾斜。
据目睹者说，“听到两次爆炸声，两者间隔数秒钟”。估计第一次可能是罐车本身的爆炸，第二次可能是丙烯蒸气在空气中的气体爆炸。
2．事故原因
在露营场，刹那之间就死了这么多人，这肯定是在短时间内有大量液化丙烯汽化着火而发生的伴随有大火球的爆炸事故。但是，如果我们假定液化丙烯是从罐中流出到地面之后才蒸发的，液化气因为消耗蒸发热而被冷却，其蒸发速度也要减慢。这一点不能说明上述那种迅速汽化现象。因此，实际上应该想到，行驶中的罐车由于其外壳发生龟裂、气体泄漏而发生了液化丙烯的蒸气爆炸。至于发生龟裂的原因，或许是充装了过多的液化气这一说法比较有说服力。西班牙政府规定，液化气的充装量应不超过储罐容积的85%，但是，普遍认为此次的充装量已经达到了100%。
当天早晨，罐车充装液化丙烯，在行驶的途中，受到7月太阳的直射，储罐温度升高，到14时30分左右，估计由于液体的热膨胀作用，而在储罐外壳上产生了龟裂。
液化丙烯的沸点是-47℃，液温在20℃时，其蒸气压约为1MPa，30℃时约为1.3MPa，40℃时约为1.6MPa，因此，当在储罐内保持蒸气压平衡状态的液化丙烯从储罐龟裂处猛烈喷出，而内压急剧下降时，就会突然失去平衡而变为过热
液体。
因为过热，液体极不稳定，所以液温必须立即降到常压下的沸点，为此，要出现激烈地蒸发，从而在液体内部产生均匀的沸腾核并迅速产生大量蒸气，液体由于受到急剧增加的蒸气膨胀力作用而激烈地冲击罐壁，最后导致储罐外壁被破坏。
储罐后部即1/3的罐体，是因为罐底部产生的纵向断开线而裂开的。根据这一事实，是否可以认为储罐外壁最初的龟裂是以纵向断开线和圆周上的焊接线相交的T字形交点为中心而产生的呢?随着内压引起的开裂的加大，开裂也沿圆周上的焊接线加大，最后罐体被切断，而储罐的后封头大概也在此时沿圆周上的焊接线同时被切断而飞散。
沿焊接线被分成两部分的罐体，由于激烈喷出的液化丙烯蒸气的喷力，使罐体的后部即1/3部分飞向左后方，而使前部即2/3部分飞向前方，二者方向恰好相反。此时，罐体的前封头由于猛撞驾驶台，而把驾驶台推向正前方，封头本身被损后飞落在前方。
按照上述说法，行驶中的罐车外壳因蒸气爆炸所造成的最初的破坏可以得到合理解释。这样一来，扩散于大气中的全部液化丙烯迅速沸腾汽化而分散成雾状，随着气体向空中扩散，并以原罐车位置为中心变成蒸气云扩展下去。从这些现象来看，爆炸只能是过热气体的蒸气爆炸。
另外，因为在露营场到处都有烧饭、吸烟等引起的明火，如果这些都是火源，而因此着火的话，就会立即产生巨大火球而发生混合气体爆炸。所以，第一次蒸气爆炸引起储罐破坏后，经过几秒钟又发生了第二次空气中混合气体的爆炸，这种想法和事实是一致的。
当天的风向是从陆地向海上吹的，露营场当时正处在爆炸的下风处。当时的风速虽不太清楚，但若假设风速为5m/s时，在几秒之间可燃性气体就会向露营场方向移动15～30m。
3．防范措施
为了防止同类事故应采取如下对策： （1）保证高压气储罐的强度。 （2）防止液化气的超量充装。
（3）防止发生罐车撞车、翻车、坠落等交通事故。 （4）在罐车两侧设置护轨板等。
十一 美国联合碳化物公司氮气窒息事故
1．事故经过
1998年3月27日，位于美国路易斯安那州Hahnville的联合碳化物公司(Union Carbide Corp.)Taft/Star加工厂发生一起氮气窒息事故，导致1名联合碳化物公司工人死亡和1名承包商严重受伤。美国化学品安全与危害调查局（CSB）对这起事故作了详细的调查，报告中讨论了临时性封闭空间和受限制性空间使用氮气的危险性。
1998年3月27日，联合碳化物公司Taft/Star加工厂2名工人A和B对一根1.2米长的管道开口处的两个法兰，采用暗光法检查是否存在油脂并进行清理。他们首先对南端的法兰进行清理。由于中午时太阳太亮，暗光法很难看清有没有油和脂。因此，工人A和B便使用黑色塑料膜搭建一个较暗的工作区。由于当天有强风，黑色塑料膜很快包住法兰。工人A和B手握塑料膜，固定其中一边；另2名等着把供氧混合器移回原位的承包商抓着塑料膜另一端。无意之中，塑料膜和管道对工人A和B形成了临时性封闭空间。
对南边管子法兰的检查和清理大约在10时45分开始，约11时35分完成。由于氮气没有流过南边管子的开口，因此事故没有发生。南边的管子也与反应器相连，但有一个关闭的阀门截住管子，防止氮气流入南边的管子。
然后，工人和承包商用塑料膜对北边管子的法兰进行同样的处理，工人A和B开始进行检查和清洁。由于这段管子曾用氮气吹扫过，管子中含有较高浓度的氮气，同时氮气继续从北边管子泄出，致使临时形成的封闭空间积聚高浓度的氮气。虽然工人A前天晚上曾指示给管道系统通入氮气，也许由于氮气的注入处离维修点较远（距事故地点45m，并有几个楼层相隔），他忘记氮气在管子里且没有意识到氮气正从管子里泄出。承包商在黑色塑料膜的另一边，据报告说曾与工人A和B谈话，与工人A和B最后一次联络正好发生在午后。12时20分左右，承包商通过塑料膜上的缝隙看到1名工人的手上有血，他立即向监工发出警告，监工开始喊叫塑料膜后的2名工人，但是没有回答。他移开塑料膜，在管子前发现工人B已失去知觉，躺在开口管子旁。据目击者称，工人B皮肤呈
紫色；工人A坐在管子开口处，已经昏迷，向管子边倾斜，且皮肤苍白。工厂紧急救援队立即赶到，把2人移出该装置，并对工人B进行恢复心肺功能急救，然后用救护车将2人送往医院。工人B在到达医院之前死亡；工人A住院，在特护环境下进行输氧治疗，5天后出院。
2．事故原因
事故直接原因又两点。一是对含氮气的设备形成临时性封闭而形成潜在的危险的控制程序不适当。工厂对使用临时性封闭造成的潜在危险没有适当的规章，在含有有害物质的箱体、容器、管道或类似设备搭建临时性封闭空间时，如果这些设备泄漏如氮气类的物质到封闭区，就会形成危险的局部环境。二是氮气和限制性空间危害警告不适当。员工不知道他们工作着的管道有危险的氮气正从管道开口处流出，虽然受害者之一前些时候曾执行氮气吹扫设备，但没有警示牌张贴在管道上，以提示有限制性的空间，或警告现场有氮气。
3．防范措施
（1）控制限制性空间的危害之前，公司在安全管理规程中没有在化工设备周围进行有关建立临时性封闭空间作业时造成危害控制的充分提示。
例如，具有简易出口的临时性封闭，一般不被工厂作为限制性空间。事故之后，工厂管理部门修订了安全规则，要求雇员对事故提高警戒，进一步进行安全检查，所有生产区的设备检查需要覆盖或相似的方法来隔绝光线的作业都要引以为戒。在全球所有联合碳化物公司的生产厂宣传安全注意事项，增加氮气安全教育培训。
（2）控制氮气的危害安全管理不仅要重视直接危害，而且要着重预防第二伤害。在清洁给氧混合器的过程中，开口的管道是未认识到的第二危害。没有认识到催化剂变换和氮气的净化与给氧混合器表面清洁的内在联系，未作整体安全评价。应考虑在1.2米管道吹扫氮气时可能从管道北端泄出氮气，并执行这种行为的评价管理。这样便会使工人远离管道中氮气的危害，在管道开口的事故发生处张贴氮气警示标志。
在与工厂管理人员会见时，据说他们没有预料到有人会用暗光法检测管道法兰。管理人员说清洁法兰是没有必要的，因为给氧混合器已经清洁过，而且富氧空气不会和那个法兰接触。虽然管理者没有料想会使用暗光法检测这一专业性工
作，但该地区还有其他工人也需要防止受氮气的伤害。事故当天，承包商曾用金属刷和洗涤液清洁后来用暗光检测的同一个1.2米法兰。为了执行这项工作，承包人用塑料膜包住了管道的开口，因此把自己暴露于氮气的伤害中，由于那天风力较大，从管道北端泄出的氮气很快扩散，因此没有伤害到承包人。
（3）研究出氮气警告的办法。高浓度氮气是非常危险的，但这种潜在的危险物质不能被人的器官所察觉，员工认识不到过分暴露导致的物理上或精神上受损害的征兆。在这次事故中受害的2名工人就是没有意识到他们处在危险之中。他们没有试图离开危险的工作区，虽然这样做很简单。而且，承包人就在附近，2名工人也没有呼救请求帮助。
同天然气和丙烷气一样，氮气没有气味来充分警告人们它的存在，把有气味的物质加到天然气和丙烷气中，可以作为一种安全的措施，以便当泄漏或可燃性或爆炸性气体存在时提供警报。通常不把有气味的物质加到氮气中，是由于氮气泄漏不是典型的伤害事故。氮气无毒，不可燃，也不与其他物质反应，但在限制性空间使用时，工人进入非常危险。它置换空气中的氧气，在高浓度时，可以导致死亡。
悬挂警告牌警告员工在限制性空间作业时防止氮气危害是一项有效的安全措施，但是员工会偶尔忘记张贴警示牌或警示牌会偶然被移动，如果Taft工厂清洁反应器时使用的氮气添加含有气味的物质，员工就会被提醒现场有过量的氮气存在，就可能会避免事故的发生。用有气味的氮气作为限制性空间使用的替代物作为一种安全措施现在还不能实施，但可作为辅助的预防措施。CSB已经意识到技术可能性，如使用有气味的氮气可能会对某些催化剂造成污染，因此需要进行有关在限制性空间使用有气味的氮气的研究。
根据OSHA（职业安全与健康管理局）的记录，1990年至1996年的6年间，在限制性空间使用氮气的事故中至少有21人死亡。在OSHA限制性空间作业标准颁布的前3年里（1990~1993年），发生与氮气相关的事故9起，死亡12人；在标准颁布后的3年内，发生与氮气相关的事故9起，死亡9人。虽然这一死亡数据不能用来说明近年来在限制空间使用氮气死亡率的变化趋势。但是，OSHA统计的死亡数据仍然可以简单说明在限制性空间使用氮气会对工人造成伤害。
十二 印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故
1．事故经过
1984年12 月3日, 印度中央邦首府博帕尔联合碳化物公司农药厂发生异氰酸甲酯泄漏, 造成2500人中毒死亡， 约200000人深受其害, 导致世界工业史上绝无仅有的大惨案。
关于事故的描述自1984年12月2日22时20分第二班快下班时开始，至12月22日在博帕尔清理甲基异氰酸酯的设备清单时止，主要是依据与工厂经理、甲基异氰酸酯生产经理的会见，以及与其他人的非正式讨论。因为他们2人到达工厂时泄漏已停止，他们也是通过与事故发生时当班的操作人员进行讨论而了解事故发生情况的。
事故前，据报告甲基异氰酸酯储罐装有41t或42.7m3的物料。液位近于储存能力的70%处，即低于最大的操作限度。在直径为2.44m的储罐上有838mm的空间。并报告，除了装有防爆膜和安全阀的减压管线外，储罐上所有节门都是关闭的。据工厂经理会见的操作人员后来报告， 12月2日22时20分储罐610的压力为13.8kPa，自12月1日第二班以来记录的压力也是13.8kPa。
22时45分换班，在23时，控制室操作人员注意到储罐610的压力为68.9kPa，操作工并不认为压力异常，因为储罐的正常操作压力是13.8～172kPa。但他不知道，40min以前的压力是13.8kPa，这一点换班前的操作人员是否已向接班人员交代相应的储罐温度因无记录不得而知。
11时，车间操作人员报告在废气洗涤器及过滤器附近发现有甲基异氰酸酯泄漏，但他没有发现泄漏来自何处。
12月3日0时15分，车间操作人员报告在甲基异氰酸酯生产区泄漏甲基异氰酸酯，控制室的操作人员再看储罐压力，已达207kPa。并在迅速上升。一会儿压力超过了380kPa (已到刻度的顶端)，他给班长打电话，并跑向储罐，他听到了发自储罐610的“隆隆”响声和来自安全阀的尖叫声，也感到热的辐射，当他跑回控制室时，听到储罐上面的水泥爆裂的声音。他一回到控制室就去开废气洗涤器，可是，自从1984年10月23日，在储罐610和611的甲基异氰酸酯总储量已达83t，因而甲基异氰酸酯车间停产之后，废气洗涤器已停止运转。只有在操作人员觉察到有了问题，并开动了循环泵之后，才能使之回复到运行状态。
流量计也没有指明氢氧化钠溶液已开始循环，操作人员并没有进入车间检查泵和调整流量。事故发生之前，燃烧塔已拆除，送去维修，所以在发生事故时也不能操作。
0时20分，甲基异氰酸酯生产班长向工厂负责人报告发生了泄漏事故，工厂负责人从加工区来到甲基异氰酸酯车间，大约是0时25分，他发现大气中已有许多甲基异氰酸酯。
2．事故原因
2.1．美国联碳公司关于印度博帕尔农药厂毒气泄漏（MIC）事故原因的调查报告
调查表明，该事故是由于454~908L水进入异氰酸甲酯（MIC）储罐引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。另外还查明，由于储罐内还有大量三氯甲烷（三氯甲烷是MIC制造初期作反应抑制剂加入的），三氯甲烷分解产生的氯离子，使储罐（材质为304不锈钢）发生腐蚀，而产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。由于放热反应持续进行，储罐内温度急剧升高，致使压力很快达0.28MPa以上，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量MIC。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器。因该洗涤器能力太小，不可能将MIC全部中和，最后的安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔也未发挥作用。还有一点也是非常重要，该MIC储罐现有一套冷却系统，以使储罐内MIC温度始终保持在0.5℃左右。但调查表明，该冷却系统从1984年6月起就已经停止运转。这样，没有有效的冷却系统，不可能控制急剧产生的大量MIC气体。关于水的进入问题还未彻底查清，可能是由于操作人员为了用氮气使储罐压力保持正常，而在开启氮气时误开了水管而造成的。
2.2．印度对博帕尔毒气事故调查
其调查结果认为，联碳公司在预防有毒气体泄漏的措施上存在严重问题。 （1）1984年12月2日，为进行维修而关闭了设在排气管出口处的火炬装置。
（2）排气洗涤器和通水管没有及时投入运行。 （3）缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练。 （4）未向居民发出警报。
（5）警报与操作采用动手方式，而不是通过计算机进行控制。
（6）安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，在设计上存在着缺点和矛盾。
（7）冷冻系统呈闭止状态，不能满足低温储存条件，使MIC汽化后不能液化。
（8）对储罐内储存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解，而且所得信息不可靠。
（9）未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。 2.3．纽约时报社的调查小组对事故原因调查
该报社经过7周调查认为，这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训所致。调查指出，至少有10处违反了总公司和印度分公司的生产操作规程，存在严重的事故隐患。
（1）存在严重的事故隐患。调查认为，公司对这次事故既没有技术上的准备，也没有思想上的准备。
1982年, 美国总公司对博帕尔工厂的安全问题曾进行一次检查，并提交一份批评报告, 提出“此工厂具有发生严重事故的隐患，如一旦发生问题，后果将不堪设想”，并劝告厂方应安装 1台强力喷水装置以代替现在的装置，可这一建议未被采纳。另一安全装置——气体洗涤塔（中和塔），其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的1/4，根本不足以处理这次火灾。第三个安全装置——点火塔（用以燃烧泄漏的气体），即使没有压力存在，也只能处理这次漏气的1/4。点火塔在事故发生时，根本没有起作用。
（2）违章操作埋下导火线。据调查存在以下违章操作：
1）12月2日23时30分， 1工人发现异氰酸甲酯(MIC)开始泄漏，1位工头认为是水漏，过几分钟才决定处理它，几小时后储罐内发生强烈反应。
2）事故前几个月由于工厂电源紧张，为解决这一矛盾，总管和美国联碳总部商议后(但总部发言人说没有和他们商议)，关闭了设计用来冷却MIC以防止化学反应的冷却装置，其中冷却剂氟里昂被抽出，用到工厂其他地方。规章规定“为保持储罐正常循环冷却装置要不断处于‘逆转’状态”。
3）事故前 2h, 1位受过训练, 但不了解工厂操作规程的工人, 奉1名新工头
之令, 冲洗1根和储罐相连, 但没有完全和储罐内隔离的管道, 这是规章所禁止的。
4）3台主要安全装置(喷水装置、点火装置、洗涤塔)。其中1台在几天前失灵，另两台已有几周没有维修。
5）MIC工段值班工头Qureshi说，工厂中的仪器是靠不住的。由于这一原因,他疏忽开始的警告。在3只储罐中，有1只在1h内压力上升了5倍。
6）博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测储罐, 并迅速警告泄漏的发生。厂里主要依靠工人的眼睛是否流泪来察觉是否泄漏。另外，这个几乎没有自动化设备的工厂，MIC工段在1983年缩减了12名操作工，只剩下6人。
7）没有公共警告装置。事故发生当晚的警报，类似平时训练时的警笛声，这类噪音每周有20次。
（3）掉以轻心酿成大祸。12月2日晚上，工人没有去了解系统中压力变化情况。23时，1名值班的老操作工在操作房看到罐内压力是69Kpa，为正常的5倍，但并没有引起重视。23时30分，MIC工段的工人在离控制室 30.5m处，感觉到泄漏, 眼睛开始流泪。操作工V.N.Singh发现15m处有液滴，并有淡黄色气体。23时45分,他去控制室告诉工头Qureshi MIC泄漏，过了一会儿Qurshi才发现泄漏。但至0时40分, 也没有人调查泄漏原因或采取措施, 严重的失职酿成了一场大祸。
工厂平时采用的分析方法落后，没有测量MIC中Clˉ存在时的影响，而少量含有Clˉ的水存在时，会导致毒品有很高的毒性。对罐中MIC量应有限制，泄漏的储罐中MIC的量为 49.2m3，占储罐容量的87％，超过正常工作最大允许容量(41.6m3, 占储罐容量73％)，即使是41.6m3，也超过工厂规定的极限量(60％)。这一限制主要是在罐中有强烈反应时，压力上升缓慢。
（4）引起灾难的原因推测。
纽约时报调查报告认为，储罐中有49.2m3的化学品，如要和水反应，需1.5t (1.59m3)，罐中不可能进入这么多水。因此，调查人员认为可能存在水和光气的反应。水和光气反应生成强腐蚀性氯离子，此氯离子和不锈钢罐反应释放出铁离子和大量热，导致氯离子和MIC作用，放出更多热，加上金属反应放出氯离子，导致罐中剧烈反应。剧烈反应使MIC聚合, 形成一种塑性物质, 并放出大量的
热，使罐内温度升高，MIC气化，压力升高，最后使罐壁破裂。当时由于冷却装置关闭，无法使储罐冷却。
调查组认为少量的水就可导致连锁反应发生(据报道可能进入500g水)。其他可能的原因是洗涤塔中的碱也能封闭体系中的毒物反应。MIC也能和杂质如酸、铁等反应。
（5）污染的来源。
联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明，泄漏储罐中至少有5种杂质，其中有铁离子、水和碱液。事故发生前2h，1名工人冲洗过一根和储罐相连但未和储罐完全隔离的管道, 水可能由此进入管道。为防失火，用氮气代替罐中空气，也可能氮气中含有水分。同一时间，工人加碱到洗涤塔内，洗涤塔和储罐由一跟复杂的管道和阀门相连接，正常状态下阀门是封闭的，但有时会打开或造成泄漏。金属离子是MIC储罐的腐蚀产物。
（6）忽视工人培训。
由于工厂资金缺乏，管理人员认为赚钱比安全重要，对工人的培训逐渐减少。1982年出现赤字以来, 失去许多熟练工人。事故发生时，仅有20名操作工熟悉整个MIC工厂。工人素质太低，MIC操作工应具有大学文凭，而这里都是高中毕业生。
十三 日本一化工厂生产农药时焦油状废物分解泄漏事故
1．事故经过
1973年5月10日19时45分，日本大分县化工厂制造农药时的焦油状废弃物在储槽内开始自然分解。由于分解反应失控，分解出有恶臭的气体，通过维修孔盖子的间隙喷出来。在下风口住宅区的居民一时来不及避开，发生急性咽喉炎等症状的病人有42人之多。
2．事故原因
农药生产过程中的废水，含有水溶性的甲基乙羧酸钠。为净化废水，经硫酸和过氧化氢处理得到融点为54℃的二聚体DMTA。这种焦油状废弃物加热至60℃存于储槽中，达到一定数量后再去烧掉。
贮槽为立式圆筒状，直径1500mm、高约1700m、容积约2000L，内有搅拌机和加热用的温水夹套。发生事故时，贮槽内装有焦油状物约500L，废水约100L。
这种焦油状物在与水共存的状态下加热到80℃以上时，会发生强热的水解反应和放热反应。分解出H2S、CS2、CH3OH、CH3SH、CH3SCH、CH3SCH3、CH3SSCH3等气体，其中H2S(54%)和CH3SH(24%)具有强烈的恶臭。
夹套内通入压力为0.6MPa蒸汽和工艺水。发生事故的当天，因清洗现场污物而使用部分工艺水，这样使蒸汽过剩，贮槽夹套的水温由70℃上升到90℃，促使焦油状物发生水解反应。后来虽然水温又降为70℃，但因为是放热反应，储槽内自然发热部分逐渐扩大，引起分解反应失控，分解气体的压力急速提高，水封装置破裂、维修孔盖被鼓破，从间隙处喷出气体，造成事故。
十四 塞内加尔液氨储罐发生爆炸事故
1．事故经过
1992年3月24日，塞内加尔的达喀尔市郊外一国营花生油加工厂的液氨储罐发色和那个破裂，喷出的氨气造成41人死亡，403人受伤。
2．事故原因
这次事故是从槽车向储罐灌装液氨过程中发生的，据推测，由于某种原因引起储罐内压力异常升高而发生破裂。
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