团队立项登记表

新乡医学院三全学院大学生暑期社会实践活动

项 目 申 报 书

项目类别（可多选）：

口政策宣讲 口科普宣传 口社会调查 口学术调研

口挂职锻炼 口技术服务 口医疗卫生 口生产劳动 口文化传播 口社会考察 口支教助学 口法律援助 口技能培训 口环境保护 口其他

团 队 名 称： 负责人姓 名： 所在院（系）：

共青团新乡医学院三全学院委员会

A基本情况

团 团队名称 口是 口否 实践地点 QQ号码 性别 申请资金 政治面貌 队 课题全称 情 课题全称 是否申报 况 参与人数 预算资金 负 姓名 活动起止时间 自筹或社会 资助资金 性别 班级 责 院（系） 人 移动电话 通 姓名 讯 班级 联系电话 员 电子邮件 主 要 成 员

姓名 院（系） 年级/班级 联系电话 本人签字 B实践计划及内容

活 动 意 义 预期目标及 成果 合作机构或实践单位 简介 活 动 特 色 活 动 内 容 前 期 准 备 安 排 活 动 行 程 安 排

提示：如队员招募、培训，物资准备，问卷设计，接洽单位联系，以及拟联系的媒体单位 提示：包括起始时间、活动路线、具体活动内容、交通和食宿安排 团队分工 及 管理 宣传工作安排 提示：如联系当地报社、电台、电视台等媒体，队员/团队日记和博客撰写与发布，向校团委和学校新闻中心提供通讯稿件的安排等 活动 可行性 安全 措施 执行中 可能遇到的问题 及预案 收尾 工作 安排 经 费 预 算 支出项目 提示：如撰写活动总结、研究报告、心得体会，组织成果分享、成果展示，整理团队日记、队员博客、图片、视频的安排等 金额 支出明细说明 合 计 C项目审核意见

团队指导老师意见 签名： 年 月 日 团队所在团总支意见 签名： 盖章 年 月 日 团队所在院系党总支意见 签名： 盖章 年 月 日 社会实践领导小组意见 根据该团队申报内容，校社会实践领导小组（口同意 口不同意）组建该团队并立项。 该团队项目属 社会实践项目。 同意资助该团队社会实践经费 元（人民币大写），其余部分自筹。 签名： 盖章 年 月 日 注：1.该申报书须附活动方案完整文本。

2.该申报书由院系团总支集中体交。（正反两面打印）