防疫表格

肺炎”排查登记表

填报人： 填报时间： 年 月 日

项 目 名 称 施工单位名称 姓 名 户籍地址 近15日居住地 身份证号 联系电话 健康状况 是否从疫区回来 是□ 否□ 是否接触过疫区回张亲朋 是否有疫区亲友在张滞留 假期身边是否出现发病人群 特殊情况说明 填报说明：

1.此表由各企业对本企业人员（包含管理人员和作业人员）开复工进场前进行摸排登记，现场留存备查，若发现疫情及时向辖区社区（村）、卫生防疫部门和住建部门报告。

2.表内所称疫区指张掖市以外有疫情发生的地区。

是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 1

张掖市建筑工地疫情排查统计表（市外）

工程建设项目： 序姓名 号 身份证号 现居住 地（常住地） 近15日 居住地 有无 有无接触 达到张 健康 旅居 疫情高发 备注 掖时间 状况 湖北 区人群 填报单位（公章）： 填报时间： 年 月 日

填报说明：此表由各企业对本企业建设项目施工及管理人员开复工进场前进行排查统计，除留存备查外报项目所在地建设主管部门备案。

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张掖市建筑工地疫情排查统计表（市内）

工程建设项目： 序号 填报单位（公章）： 填报时间： 年 月 日

姓名 身份证号 现居住 地（常住地） 有无 有无接触 旅居 疫情高发 湖北 区人群 健康 状况 备注 填报说明：此表由各企业对本企业建设项目施工及管理人员开复工进场前进行排查统计，除留存备查外报项目所在地建设主管部门备案。

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体温检测记录表

姓名 姓名 姓名 姓名 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 姓名 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 入时 体温 出时 4

外来人员体温检测及车辆出入登记表

来访人员日期 姓名 是否接触是否有发车辆类型/车是否来值班员 身份证号 联系电话 过湖北返热咳嗽等体温 进场时间 来访事由 出场时间 备注 牌号 自湖北 签字 回人员 症状

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附10

建设工程复工重点人员统计表

填报单位（行业主管部门）： 填报人员： 联系电话： 时间： 年 月 日

两周内是否序号 工程名称 施工单位 姓名 年龄 性别 联系电话 有湖北往来两周内是否与湖北地区两周内是否是否与新型冠从湖北之外状病毒感染的目前身体状况 备注 人员接触（是地区回甘（是肺炎病例接触史（是或否） 或否） 或否） （是或否） 1 2 3 4 5 6 备注：1.目前身体状态填写健康、咳嗽、发烧、疑似、确诊； 2.此表由复工项目填写报行业主管部门汇总；各部门于每日16:00前汇总报公司安质部。

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