病历书写规范试题及答案

填空题：

1、手术记录应在（ ）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。

4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。 6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。 8、门诊手册封面内容应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。 10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。 判断题

1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上

专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ） 2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（ ） 3、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（ ） 4、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ） 5、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（ ） 问答题

出院记录内容包括什么？

答案 填空题

1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.手术医师 麻醉医师 巡回护士 8.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9.红 红 职称 修改时间 10.1/3 判断题

1、 ×2. √3. ×4. ×15√ 简单题：

.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。