今收到______承租_________________号房屋,___个月租金,自___年___月___日至___年___月___日,计人民______________(¥: );以及房屋押金计人民币___________(¥: );
_____________________________________________________合计人民币________________(¥: )
特此立据?!
收款人:
日 期: 年 月 日
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