危重病人抢救管理制度及诊治流程
济宁医学院附属医院
重症监护医学科
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目 录
危重病人抢救制度 .................................................................................... 3 危重病人管理制度 .................................................................................... 4 心肺复苏基础生命支持流程 ................................. 错误！未定义书签。 急性左心衰抢救流程 ................................................................................ 6 急性过敏性休克抢救流程 ..................................... 错误！未定义书签。 严重感染及感染性休克治疗流程 ......................... 错误！未定义书签。 低血容量性休克抢救流程 ..................................... 错误！未定义书签。 急性肺栓塞的诊治流程 ......................................... 错误！未定义书签。
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危重病人抢救制度
（一）重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
(二)医护人员发现病人病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。
（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。
（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。
（五）在抢救病人的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。
（六）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。
（七）特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，
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可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。
（八）重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。
（九）严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
（十）抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。
（十一）危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
危重病人管理制度
（一）各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。
（二）认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。
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（三）对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。
（四）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。
（五）危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。
（六）除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。
（七）重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报总值班。
（八）医务处定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向主管院长汇报。
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急危重症病人急救流程
急救患者就诊 初步判断病情，生命体征是否稳定 是 判断是否需急症手术 是 否 完善必要检查 生命体征相对稳定后 否 初步抢救治疗（输液、气管插管、心肺复苏） 进行相关检查后经绿色通道急症手术 术后 送入监护室 按病种进行常规抢救措施 向陪人交待病情及签病危病重通知书 观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估病情 请相关科室急会诊 记录（医生书写病历，抢救记录；护士记录特护记录单） 进一步抢救治疗
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心肺复苏基础生命支持流程
患者无反应或无活动 判定为呼吸心跳骤停 是 现场CPR 患者体位： 仰卧在硬板床上，双手放两侧 无反应但有呼吸和有效循环，可取侧卧位 头颈部外伤，保持轴线位 启动EMS： 拨打急救电话 严重创伤、溺水、中毒等，先行CPR再呼救 多人在场，同时行EMS和CPR 无法确定救治程序，优先CPR 循环支持：脉搏检查，胸部按压 位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复 2分钟换人行CPR，5秒内完成 开放气道：仰头-抬颌法 检查呼吸 除颤与除颤方法： 电除颤推荐1次（而非3次）除颤方案 双向波除颤（120~200J），单向波除颤360J除颤 电击后5秒内VF终止即为除颤成功 有呼吸 AED起搏 无 脉 搏 检查脉搏 无呼吸 人工呼吸：10秒内 确认有无自主呼吸，否则先进行2次人工呼吸，不愿意或不会人工呼吸时即可开始胸外按压 有 脉 搏 效果判断及并发症： 效果：瞳孔缩小，有对光反射，神志好转，有脉搏和自主呼吸，提示CPR有效 并发症：胃扩张、肋骨/胸骨骨折、心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、腹腔内脏器损伤、误吸、和脂肪栓塞 复苏成功后紧急转运 高级生命支持（ACLS）
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心肺复苏高级生命支持流程
通气和氧供 吸氧：100%浓度的氧 复苏无效原因及处理对策 通气：球囊面罩、鼻咽通气道、高级人工气道（食管气道管道、喉罩导管、气管内插管） 经鼻气管插管和环甲膜气管插管 机械通气： 呼吸机：频率：8~10次/分 循环支持： 胸外心脏按压：位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复 心脏骤停的药物治疗：主要为血管加压药和抗心律失常药 1. 给药途径 中心静脉给药；外周静脉给药（建立外周静脉通道，无须中断CPR，复苏事首选外周静脉给药）；骨内给药；气管内给药：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮、血管加压素 2. 治疗药物与使用方法 血管加压药：肾上腺素：每3~5分钟使用1mg iv 血管加压素：目前目前不支持联合使用血管加压素和肾上腺素 抗胆碱药：阿托品1mg iv，每3~5分钟重复一次，连续3次直至达到3mg（心搏停止或无脉性电活动可考虑使用） 抗心律失常药：胺碘酮：首次剂量300mg静推，第二次剂量150mg 碳酸氢钠： 其他药物：输液 复苏后监护与脏器功能支持 SCA和复苏无效患者可逆性病因的确定与处理（见下表） 复苏后检测：血流动力学评估：冠状动脉灌注压、脉搏；呼吸功能评估：动脉血气分析、呼吸末CO2监测 复苏后脏器功能支持：循环功能支持、围心脏骤停期心律失常处理、呼吸功能支持、肾功能支持、控制体温、控制血糖、中枢神经系统支持、其他治疗（控制感染、营养支持） 特殊情况下的情况：气道异物梗阻、体温过低、淹溺、点击、中毒、过敏反应、创伤、妊娠
复苏无效的原因及处理对策
可逆性病因 处理对策 低血容量 输血、输液 低氧血症 氧疗 酸中毒 纠正酸中毒 高钾/低钾血症 控制血钾 低温 保温、复温 中毒 解毒、对症处理 心包压塞 手术减压 张力性气胸 胸腔闭式引流 冠状动脉或肺栓塞 溶栓或急症介入治疗 8 创伤 处理致命性损伤
急性左心功能衰竭救流程
患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭 呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位 紫绀、苍白 大汗烦躁 少尿 皮肤湿冷 双肺干湿咯音 脉搏细速 血压变化 意识障碍 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 无上述情况或经处理 解除危及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 气管插管 心肺复苏 稳定后 取坐位，双腿下垂 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导 镇静 吗啡3～5mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复 利尿剂 呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 可用双氢克尿塞（25～50mg Bid）或螺内脂（25～50 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少 扩血管药物（平均血压>70mmHg） 硝酸甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min g/（kg·min） 硝普钠，0.3～5µ 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min 正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用） 20µg/（kg·min）静脉滴注 多巴酚丁胺，2～多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 g/kg，缓慢静脉注射，继以0.375～0.75µg/（kg·min）静脉滴注 米力农，25～75µ去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注 肾上腺素，1mg 静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注 去乙酰毛花甙，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次。洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰） 其他可以选择的治疗 美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利2.5mg静脉注射） 氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂） 纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注） 寻找病因并进行病因治疗 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 可能会使用除颤或透析 9
过敏性休克抢救流程
可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常 紧急评（30s内）；呼叫主班护士 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚；主班护士准备吸氧开放静脉 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 气管插管 心肺复苏 二次评估 是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道具有上列征象之一者 仅有皮疹或荨麻疹表现 去除可疑过敏原 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水） 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 恶化 应用抗过敏治疗 —H1受体阻滞剂 —糖皮质激素等 药物治疗 —肾上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注 —糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持 —抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射 评估通气是否充足 进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道 评估血压是否稳定 低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水） 血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µg/（kg·min）静脉滴注 纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注） 继续给予药物治疗 糖皮质激素：醋酸泼尼松（5～20mg Qd或Tid）、 H1受体阻滞剂：异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd） β-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 其他：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等 10
严重感染及感染性休克治疗流程
患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注不良等 重症感染、感染性休克 集束化治疗 急诊3小时内、ICU1小时内应应用抗生素 放置中心静脉导管 保证氧供、必要时机械通通气 控制血糖 6.3~8.1 mmol/L 应用糖皮质激素： 氢化可的松300mg/d，分3~4给有条件时可应用重组活化蛋白C EGDT方案 输注晶体液500~1000ml， ＞30分钟 ＜8mmHg CVP 8~12mmHg 未达标 ＜65mmHg MAP ＞65mmHg 输注胶体液300~500ml， ＞30分钟 应用血管活性药物：多巴胺5~20μg/（kg.min）； 多巴酚丁胺2~20μg/（kg.min）；血管加压素0.01~0.01U/min，或去甲肾上腺素0.03~1.5μg/（kg.min）；其他药物无效时加用肾上腺素 ＜70% ScvO2 输注红细胞，使HCT＞30%，Hb＞7.0g/L ＜70% 达标 ＞70% 应用正性肌力药物
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低血容量性休克诊治流程
各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足 低血容量性休克 病因治疗 建立静脉通路 纠酸酸：pH<7.2时输注碳酸氢钠 控制体温：T<35℃时需复温 肠粘膜屏障功能保护 输血治疗 出血部位明 确 出血部位不明确 晶体 胶体 HB<70g/L 凝血因子缺乏和（或）Fib<1.0g/L 是 外科手术或介入止血 CT/B超检查等，明确出血部位 输血红细胞 输注血小板 输注病毒灭活血浆、冷沉淀 否 达标：血压升高、血乳酸<2.0mmol/L 控制性液体复苏，收缩压在80-90mmHg 否 血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺（复苏后低心排）、去甲肾上腺素（顽固性休克、外周阻力低）、肾上腺素
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急性肺栓塞的诊治流程
易患因素： 1． 高龄 2． VTE史 3． 恶性肿瘤 4． 下肢麻痹的神经系统疾病 5． 长期卧床 是 易发生PE 临床症状： 呼吸困难 胸痛 晕厥 血流动力学不稳定 休克 低血压等 辅助检查： 胸部X线 心电图（S1Q3T3、右束支传导阻滞） D-二聚体升高 CT动脉造影 肺通气-灌注显像 肺血管造影术1~2mm 增强CT 超声心动图 预后评估 1. 血流动力学 低血压、休克、晕厥及心脏停搏 2. 右心室功能障碍标志 超声心动图、BNP等 3. 心肌损伤标志 肌钙蛋白、脂肪酸结合蛋白 4. 其他危险因素 年龄、肿瘤、充血性心力衰竭、COPD等 治疗： 1． 一般处理 监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理 2． 支持治疗 面罩、机械通气；扩容、血管活性药物 3． 溶栓 症状发作的48小时内获益最大，6~14日仍有效 4． 肺动脉取栓术 溶栓禁忌或溶栓失败 5． 经皮导管取栓术及碎栓术 6． 初始抗凝治疗 肝素、低分子肝素、维生素K1拮抗剂持续5天 7． 植入静脉滤器 PE合并特殊情况 1. 妊娠 普通肝素或LMWH 2. 恶性肿瘤 LMWH 3. 右心室血栓 溶栓、手术取栓 4. 肝素引起的血小板减少 5. 慢性血栓症的肺动脉高压 动脉内膜切术 6. 非血栓所致的PE
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慢性阻塞性肺病急性发作机械通气流程
AECOPD患者是否需要机械通气 是 意识清楚、咳嗽能力尚可，血流动力学稳定，以呼吸肌疲劳为主 是 NPPV 排除禁忌证（表1） 早期应用NPPV：病情较轻（pH>7.35，PaCO2>45mmHg） 推荐应用NPPV：中度呼吸性酸中毒（7.25 NPPV失败 NPPV 逐渐撤离NPPV 表1..慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌症 绝对禁忌证 1. 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等 2. 心跳或呼吸停止 3. 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 4. 上呼吸道梗阻等 相对禁忌证 1. 无法配合NPPV，如紧张、不合作或有精神疾病、意识不清 2. 严重低氧血症 3. 严重肺外器官功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等 4. 肠梗阻 5. 近期食管及上腹部手术 表2.NPPV治疗AECOPD时的监测内容 一般生命体征 呼吸系统 循环系统 通气参数 血气和血氧饱和度 不良反应 监测内容 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 心率、血压等 Vt、压力、频率、吸气时间、漏气量等 SpO2、pH、PaCO2、动脉血氧分压（PaO2）等 胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等 表3. AECOPD患者行IPPV的适应证 危及生命的低氧血症（PaCO2<50mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）<200mmHg） PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH<7.20） 严重的意识障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率<8次/分） 血流动力学不稳定 气道分泌物多且引流障碍、气道保护功能丧失 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者 15 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 （ALI/ARDS）治疗流程 ALI/ARDS的诊断： 1. 急性起病 2. 氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg，不管呼气末正压（PEEP）水平 3. 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 4. 肺动脉楔压≤18mmHg或无左心房压力增高的临床证据 5. 如PaO2/FiO2≤200mmHg且满足上述其他标准，则诊断为ARDS 呼吸支持治疗 药物治疗 氧疗：鼻导管，可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重氧式氧气面罩 否 预计病情在48-72h能够缓解 免疫力低下 意识清楚，无休克、气道自清能力正常 1.意识不清 2.血流动力学不稳定 3.气道分泌物明显增加，且气道自洁能力不足 4.因面部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩 5.上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术 6.危及生命的低氧血症 目标：PaO2>60-80mmHg 无创机械通气治有创机械通气治否 治疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善 是 继续无创机械通常规机械通气治疗无效的重度ARDS 1. 可尝试俯卧位通气 2. 可尝试使用液体通气和ECMO 保证组织灌注的前提下实施限制性液体管理策略 16 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）机械通气流程 ALI/ARDS的有创机械通气治疗 小潮气量机械通气 平台压力测定 <30cmH2O >30cmH2O 肺复张和（或）使用高呼气末正压 俯卧位或使用高频振荡通气 评估氧合、肺顺应性、死腔变化 评估氧合、肺顺应性、死腔变化 无效 无效 吸入一氧化氮 评估氧合、肺顺应性、死腔变化 无效 糖皮质激素 评估氧合、肺顺应性、死腔变化 无效 体外膜氧合 17 机械通气治疗流程 机械通气治疗应用指征： 1.经积极治疗后病情仍继续恶化 2.意识障碍 3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分或<6-8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消失。4.血气分析提示严重通气和氧合障碍PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg，CO2进行性升高，pH动态下降 无创正压通气 一、适应证： 1.患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌 2.常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势 3.较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定，有良好的配合NPPV的能力 4.NPPV可作为AECOPD和ACPE患者的一线治疗手段 5.合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV 二、禁忌证：1.意识障碍 2.呼吸微弱或停止，无力排痰 3.严重器官功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等） 4.未经引流的气胸或纵膈气肿、严重腹胀、上气道或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或面罩不适等 有创正压通气 相对禁忌证：1.气胸及纵膈气肿未行引流 2.肺大疱和肺气肿、低血容量性休克未补充血容量 3.严重肺出血、气管食管瘘等 注：在出现致命性通气和氧合障碍时，在积极处理原发病的基础上，同时不失时机地应用机械通气 人工气道的选择： 1.经口气管插管 2.经鼻气管插管 3.逆行气管插管 4.气管切开 人工气道的管理： 1.气囊压的监测：25-30cmH2O 2.持续声门下吸引 3.实施气道湿化4.呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换 一、机械通气初始设置模式VCV模式: 可选模式有：（1）辅助控制通气（ACV）（2）压力支持通气（PSV）（3）持续气道内正压通气（CPAP）(4)双水平气道正压通气（BIPAP）（5）同步间歇指令性通气（SMV）（6）高频振荡通气（HFOV）（7）成比例辅助通气（PAV） 二、 机械通气（VCV模式）参数设定: 1.Vt容控模式5-12ml/Kg。平台压低于30-35cmH2O 2.呼吸频率设定：12-20次/分 3.流速调节：40-60L/min 4..吸气时间与吸/呼比设置：吸气时间为0.8-1.2s，或I:E=1.0:1.5-2.0 5.触发敏感度调节：压力触发常为0.5-1.5cmH2O，流速触发常为2-6L/min 6.FIO2：适当PEEP和Pmean可以使SaO2>0.90,应保持最低的FiO2 7.PEEP设定：P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O，或外源性PEEP水平大约为PEEPi的80% 有创机械通气 BIPAP 存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解者 BIPAP模式参数设置常用参考值 1.IPAP（Vt）10-25cmH2O（7-15ml/Kg）2.EPAP3-5cmH2O（I型呼衰时用4-12cmH2O） 3.后备控制通气频率（T模式）10-20次/分 4.吸气时间0.8-1.2s CPAP 基础病情较轻，应用NPPV后动脉血气能快速明显改善，呼吸频率下降 是 继续无创辅助呼吸 否 18 机械通气脱机流程 机械通气大于24小时的患者，实施机械通气的原因被去除 是 否 撤机筛查试验： 1.导致机械通气的病因好转或被去除 2.氧合指标：PaO2≥150-300mmHg,PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4;pH≥7.25；对于COPD患者：pH>7.30,FiO2<0.35,PaO2>50mmHg 3.血流动力学稳定，五心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压《不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10ug/(Kg.min)》 4.有自主呼吸的能力 寻找机械通气失败的原因 3分钟自主呼吸测试试验 1. 3分钟T管试验 2. 3分钟CPAP5cmH2O/PSV试验 否 观察指标： 1.浅快呼吸指数（RVR）<105 2.呼吸频率>8次/分或<35次/分 3.心率<140次/分或变化<20%，没有新发的心律失常 4.自主呼吸时Vt>4ml/Kg 5.SaO2>0.9 是 30-120分钟自主呼吸测试试验 是 否 气道评估： 1.气道通畅评估 气囊漏气试验 2.气道保护能力评价 是 拔除气管插管 19 急性重症胰腺炎诊治流程 1. 病史 腹痛为主 2. 体征 上腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹部包块、Grey-Turner征、Cullen征 3. 实验室检查 血尿淀粉酶、低钙血症等 诊断为急性胰腺炎 1. 2. 3. 4. 5. 脏器功能障碍 出现坏死、脓肿、或假性囊肿等局部并发症 以上两者兼有 APACHE Ⅱ评分≥8分 Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级 分级： Ⅰ级：五脏器功能障碍 Ⅱ级：伴有脏器功能障碍 Ⅲ级：爆发性急性胰腺炎（72小时内复苏） 伴有上述表现之一诊断为急性重症胰腺炎 若72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍 爆发性急性胰腺炎 治疗 1.急性反应期 发病至两周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症 2.病因治疗 （1）胆源性：鉴别有无梗阻病变：①纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流；②联合腹腔镜胆囊切除、开腹水手（胆囊切除、胆总管探查）；③ERCP （2）高脂血症：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯＞1103mmol/L，低分子肝素+胰岛素，血脂吸附和血浆置换 （3）酒精性：减少胰液、胃酸分泌。改善十二指肠酸化状态，缓解Oddi括约肌痉挛 4）其他原因：高改性急性胰腺炎，行降钙和手术处理甲状旁腺等 3.非手术治疗 （1）液体复苏，维持水、电解质平衡，加强监护治疗 （2）胰腺休息疗法：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶等治疗 （3）预防性抗生素应用：革兰氏阴性菌为主 （4）镇静、解痉、止痛处理 （5）中药生大黄15g胃管内灌注或保留灌肠 （6）预防真菌感染 （7）营养支持：肠外过渡到肠内（鼻空肠管输注法） 早期识别爆发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合症：若为爆发性，应早期手术引流。若为ACS，腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压 坏死感染者手术治疗：胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腹腔引流加灌流，胆总管引流、空肠营养性造瘘，切口部分敞开 全身感染期：发病2周至2个月、全身感染、深部真菌感染或双重感染为主。①根据细菌培养及药敏选择敏感抗生素；②明确感染灶所在部位：CT、积极手术处理；③深部真菌感染，抗真菌药；④导管相关性感染；⑤全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定；⑥空肠营养支持；⑦处理消化道漏；三腔管低负压持续灌洗引流；结肠瘘行近端失功能性造瘘；⑧处理术后创口出血 残余感染期：发病2~3月后，全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常伴有消化道瘘。①造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系；②强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况，必要时采用空肠营养；③残腔扩创引流 处理局部并发症：①急性液体积聚；②胰腺及胰周组织坏死；③急性胰腺假性囊肿④胰腺脓肿 20 重症患者肠外营养支持流程 适应症：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌症的重症患者。主要指：①胃肠道功能障碍的重症患者；②由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者；③存在尚未控制的腹部情况；④肠内营养供给不足 禁忌症：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；②严重肝衰竭、感性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制 肠外营养 治疗原发病、改善血流动力学及内环境。再次评估肠内外营养支持时机 制定总营养支持目标 急性应激期支持应掌握“允许性低热量”原则［20~25kcal/（kg.d）］；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加［30~35kcal/（kg.d）］ 每日评估肠道情况，尽早利用肠道 葡萄糖：占非蛋白热量的50~60%，应根据糖代谢状态进行调整 脂肪乳：占非蛋白热量的40~50%；摄入量可达1~1.5g/（kg.d） 氨基酸：蛋白供给量一般为1.2~1.5g/（kg.d），约相当于氮0.20~0.25 g/（kg.d），热氮比100~150kcal：1gN 电解质：钾离子、钠离子、氯离子、钙离子、镁离子（每日需要量） 中心静脉（首选锁骨下静脉） 营养液容量、浓度高和接受全部营养支持的患者 外周静脉 21 · 重症患者镇静镇痛流程 · 患者是否需要镇静镇痛（是否有不舒适、疼痛、不能配合治疗、 意外拔管风险、是否疾病本身需镇静镇痛） 去除可逆的因素：如：（1）病房环境；（2）医源性刺激；（3）疾病本身的损害（如低氧、休克、低血糖等）（4）对操作的恐惧 再次利用评分表评估镇静镇痛的目标是否达标，并调整治疗使其达标，采用每日唤醒策略。若大剂量药物治疗时间>1周，注意成瘾。 是否2小时内要重复静脉给药 使用非药物治疗及调整周围环境 使用疼痛评分表，评估疼痛情况（数字评分法见表1，也可采用其他评分表） 镇痛目标，轻微疼痛 1.血流动力学不稳定：首选芬太尼25-100ug静推，每5-15分钟科重复给药知道达标 2.血流动力学相对稳定：吗啡0.03-0.2mg静推，每5-15分钟科重复给药直到达标 急性躁动 1.咪达唑仑 2-5mg iv，每5-15分钟科重复给药，直到躁动得到控制 2.丙泊酚：20-50mg静推，每5分钟调整剂量，直到达标 静脉持续给药（镇静 及阿片类药物），咪达唑仑0.04-0.2mg/（Kg·h），丙泊酚0.5-4mg/（Kg·h），吗啡0.07-0.5mg/（Kg·h），持续泵入芬太尼0.7-10ug/（Kg·h） 使用镇静评分（Ramsay）评估镇静状态（表2） 丙泊酚镇静治疗需大于3天？（不包括神经外科患者） 长期镇静：丙泊酚0.5mg/（Kg·h）持续给药，每分钟调整剂量直到达标，而后每6小时给20%负荷量维持 利用CAM- ICU表（见表3）评估谵妄状态 制订控制氟哌啶醇 2-10mg iv，每20-30分钟给药直到达标，而后每6小时给予20%负荷量维持。 22 NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数 字描述疼痛 。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 表1 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 表2. Ramsay 评分 分数 描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 表3. ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 临床特征 1、 精神状态突然 改变或起伏不定 评价指标 病人是否出现精神状态的突然改变？ 过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？ 过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？ 病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度； ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。） 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题 、思维逻辑不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：①石头会浮在水面上吗？ ②海里有鱼吗？③一磅比两磅重吗？④你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 1.你是否有一些不太清楚的想法？ 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 2、 注意力散漫 3、 思维无序 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 4、 意识程度变化 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就 （指清醒以外的任何 能完全觉醒并应答适当。 意识状态，如：警醒 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激 、嗜睡、木僵或昏迷） 时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 *若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。 SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分 23 导管相关感染诊断流程 发热、寒战或导管部位红肿、硬结或有脓液渗出 怀疑导管相关感染 拔除导管并进行导管尖端及皮下段定量或半定量培养 不能拔除时，同时留取导管血及外周血培养 确诊 临床 诊断 拟诊 1.有1次半定量导管培养阳性，同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物 2.从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比≥5:1 3.从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性出现时间至少早2小时 4.外周血和置管部位脓液培养结果相同 1.严重感染的临床表现+导管尖端或导管节段的培养阳性+拔除导管后症状好转+无其他感染来源 2.临床表现+至少两个血培养阳性（其中1个来源于外周血），且结果为同一株皮肤共生菌+导管节段培养阴性+五其他感染来源 1.具有严重感染表现。在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退 2.临床表现+至少1个血培养阳性，结果为同一株皮肤共生菌+导管节段培养阴性+五其他感染来源 24 因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容