经口服联合经肠瘘口置管肠内营养治疗肠外瘘的效果与护理

护理与康复

经口服联合经肠瘘口置管肠内营养治疗肠外瘘的效果与护理李秦，于沛华

*

（空军军医大学西京医院消化外科，陕西西安，710032）

摘要：目的探讨肠外瘘患者治疗后期经口服联合经瘘口置管给予肠内营养的效果及护理方法。方法选取我科2015—2017年

收治的20例小肠瘘患者，经消化道造影明确瘘口位置，在远端肠管无梗阻且足够的肠管提供营养吸收的前提下，肠瘘后期给

予患者口服肠内营养，同时经小肠瘘口置入营养管循序渐进给予肠内营养支持。观察1周后，患者营养指标（血红蛋白、血清白蛋白）及舒适度的变化。结果实施肠内营养后，患者的血红蛋白、血清白蛋白水平均较实施前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。实施肠内营养后，患者的舒适度明显优于实施前（P<0.001）。结论经口服联合经瘘口置管的方式给予患者肠内营养支持治疗可明显改善其营养状况，提高患者的舒适度。

关键词：肠内营养；肠外瘘；护理中图分类号：R473.6文献标志码：A

文章编号：2096-1413(2019)17-0143-03

Effectandnursingofenteralnutritionthroughoraladministrationcombinedwith

intestinalfistulaintubationonparenteralfistula

(DigestiveSurgeryDepartment,XijingHospital,AirForceMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China)ABSTRACT:ObjectiveToinvestigatetheeffectandnursingofenteralnutritionthroughoraladministrationcombinedwithintestinalfistulaintubationonenterocutaneousfistula.MethodsTwentypatientswithsmallintestinalfistulaadmittedinourdepartmentfrom2015to2017wereselected.Thelocationofthefistulawasdeterminedbydigestivetractradiography.Onthepremisethatthedistalintestinalcanalhadnoobstructionandenoughintestinalcanaltoprovidenutritionalabsorption,thepatientsweregivenoralenteralnutritionatthelaterstageofintestinalfistula.Atthesametime,enteralnutritionsupportwasprovidedstepbystepthroughthesmallintestinalfistulaintubation.Thechangesofnutritionalparameters(hemoglobin,serumalbumin)andcomfortwereobservedafter1week.ResultsAfterenteralnutrition,thelevelsofhemoglobinandserumalbuminweresignificantlyhigherthanthosebeforeenteralnutrition(P<0.05);thecomfortofpatientswassignificantlybetterthanthatbeforeenteralnutrition(P<0.001).ConclusionEnteralnutritionsupporttreatmentbyoraladministrationcombinedwithintestinalfistulaintubationcansignificantlyimprovethenutritionalstatusandcomfortofpatients.KEYWORDS:enteralnutrition;enterocutaneousfistula;nursing肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，其易导致水电解质和酸碱平衡失调、营养不良、感染、败血症及多器官功能衰竭，且病程长，病死率高[1]。肠瘘可分为也内瘘和外瘘，其中肠外瘘发生率较高，且80%发生于术后，可由先天畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。

目前，肠瘘的营养支持方式采取分阶段的支持方式，初期由于腹腔感染未得到有效的控制以及肠道连续性的丧失，以肠外营养支持为主。在肠瘘后期，即感染得到有效控制、肠瘘得以充分外引流后，可逐渐给予肠内营养支持，在肠内营养不能完全满足能量与蛋白质需要时，可通过肠外营养补充，即“PN+EN”模式，最后过渡到全肠内营养的模式[2]。

任建安等[2]主张在肠瘘得到有效控制时应尽早给予肠内营养，虽有肠液外溢但仍有部分营养物质可以被吸收，简称“边吃边漏”。目前临床上肠外瘘的肠内营养可经鼻肠管、空肠营养造瘘管等给予，此技术相对成熟，但经肠瘘口置管护理技术及经验仍相对欠缺。我科在肠瘘后期采用经口服联合经瘘口置管给予肠内营养的支持方式，取得了较好效果，报道如下。

1资料与方法1.1一般资料

2015—2017年我科共收治肠瘘患者36例，选取小肠瘘患

LIQin,YUPei-hua*

者20例，其中男性14例，女性6例；年龄35耀70岁，平均（52.58依膜血栓术后4例，肠破裂修补术后2例。所选肠瘘患者均经消化道造影已明确瘘口位置，证实肠瘘已得到充分外引流。所有患者腹腔感染已得到控制，有足够的小肠可供营养的消化吸1.2肠内营养实施方式

收（跃50cm），且远端肠管无梗阻，符合肠内营养支持的条件[3]。1.29）岁；肠切除肠吻合术后8例，肠粘连松解术后6例，肠系

1.2.1经口服肠内制剂。初期给予患者全流无渣饮食，嘱患者口服糖盐水250mL/d，少量多次口服，约20mL/次，无不适可逐次加量，并可根据患者喜好增加果汁等无渣流食。待患者耐受后，给予口服肠内营养制剂（我科给予患者口服肠内营养粉剂），依据说明配制，口服2次/d，共500mL，同时依据患者喜好进食果汁、稀饭等流食。

DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.201917057作者简介：李秦（1973-），女，汉族，甘肃岷县人，主管护师，学士。研究方向：造口伤口护理、营养护理管理及快速康复护理。*通讯作者：于沛华，E-mail:583281666@qq.com.

-143-

1.2.2瘘口大经瘘口置管。小的硅胶导尿经管患者，给予瘘口肠远内端置入营养空制肠营剂（养我管或科使用者适均合为TPF-DM泵入），每），2首h次评给予估患者糖盐腹水胀250、腹泻mL（情以况201次mL/h，调整以肠肠内内营营养养泵制剂速度。第2天，给予糖盐水500mL，以50mL/泵入。第3天，给予糖盐水500mL+肠内营养混悬剂500mL。第4天，给予肠内营养混悬液1000mL。若无不适再逐天增加量和浓度，每天增加500mL。先增加量，后增加浓度，两者不同时增加[4]。

1.31.3.1置管及护理方法

解释工经瘘口置管及护理。作后，协助患者取仰卧经瘘口位置；戴管一步骤次性如下检查。淤手置套管，石蜡。做好油润滑手指，缓慢置入肠管内，探查肠管方向，若患者瘘口较小无法探查时，考虑内镜辅助下置管；依据患者肠管大小选择合适的导尿管或空肠营养管；润滑导管前段，缓慢将导管依据探查方向插入肠管内5cm处。向水囊内注入生理盐水8耀10mL，回拉有阻力后，戴无菌手套，将两手指伸入肠管内，探查水囊对肠壁的压力，判断水囊内注入的量是否合适（若压力较大，可将水囊内的液体少量抽出；若压力较小，可在气囊内少量注入生理盐水，直到确定合适的注水量）；将水囊抽空，依据患者术后远端小肠剩余长度将导尿管再插入10耀15cm，重新注入生理盐水，量为试注时探查压力后判断得出的数值。置管中应注意以下问题：肠道置管注水量应以患者的肠道实际情况为准，应在观察压力、肠蠕动情况及肠壁血运情况后确定最终注水量；肠道置管不同于尿道置管，肠道存在蠕动波，在插管过程中若有肠道的逆蠕动时，不可强行置管，待蠕动停止时，再行置入[5]。

于管道固定。我科采用一件式造口袋，将尿管从造口袋底盘中穿出，底盘粘贴方法同造口护理，在造口袋上开一小孔，将导尿管从开孔处穿出；在尿管穿出造口袋处缠绕一圈胶布，然后将造口袋开孔处缠绕尿管收紧，用一根手术缝线缠绕造口袋收紧处系紧即可（图1）

。肠瘘

8伊2cm

图1经瘘口置管管道固定置管后护理要点包括以下6点。淤密切观察肠壁的颜色是否红润，如肠壁出现苍白、暗红为缺血、缺氧的表现，防止水囊压力过大压迫肠壁影响血运。于每天监测水囊压力，确保水囊压力合适，水囊压力过小会出现肠内容物反流，影响肠内输注效果。盂每班检查尿管外留长度，如出现管道滑出，可将尿管随肠道走行，慢慢插入后，适当增加水囊压力，防止再滑出。榆量每。虞班监记测录患者的肠液的腹反部流症量状，反，观察流量有较无大腹时胀，需、腹调痛等整水情囊况的。充水愚导

管固定的方向应以患者的伤口位置及体位决定，尽量减少患者对管路的不适感。

1.3.2-144肠内营养护理要点。-

淤经口肠内营养，口服肠内营养粉剂

22019年6月

及次汤/d类，以等。全于流管食为主，饲肠内并依输注据前检查患者喜患者好置给予管的果外汁留、豆长浆度、，牛保奶证管道的有效性；检查患者是否处于半卧位，以减少反流。盂控

制肠内输注的浓度、速度及温度。给予肠内营养时，可首先给予5%葡萄糖氯化钠250mL（20mL/h），待1耀2d后患者无不适感觉，即可过渡到肠内营养，依次增加浓度、速度、剂量，达到机体需要量1000耀1500mL[6]。速度由慢到快，温度控制在

37养耀评39估益表，，以每减2少h对评胃肠估1道次的，观察刺激患者。榆有于患者床无腹胀、头腹建痛立、腹肠泻内、营恶心呕吐等消化系统症状，若无，则增加肠内速度20mL/h；若存在不适，则及时处理，给予减缓肠内输注速度，必要时暂停输注。虞观察返流：及时观察造口袋中有无返流的肠内营养液，若有，应及时调节导尿管置入深度以及检查水囊压力，并观察患者的腹胀情况，及时调整肠内输注速度。愚肠液回输：将近端肠管引出的肠液回收，经双层纱布过滤后，灌入无菌的收集瓶中用输液器向远端造口进行回输。1.4观察指标

察肠淤内抽营取养患者前后血晨红起蛋空白腹和血血液清进白行蛋肝白功的变能及血常化。于规检观察测患者，观经口进食后舒适度有无增加，应用线性视觉模拟评分判断（标尺标有0耀10的刻度），无症状为0分，1耀4分为轻度不适，5耀7分为中度不适，8耀10分为重度不适（无法忍受）[7]

。向患者详细

讲解使用线性视觉模拟评分标尺自我评估舒适度的方法。舒适度=[（无症状例数+轻度不适例数）/总例数]伊100%。1.5统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计数资料用n/%表

示，用字2检验，计量资料用x軃依s表示，用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。2结果

2.1实施实施肠肠内内营营养养前、1后患周后者血，

患者的血红蛋白红、血清蛋白白蛋白、血清白水蛋平白比较

水平均较实施前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

表1实施肠内营养前、后患者的血红蛋白、血清白蛋白水平比较（n=20，x軃依泽，g/L）营养指标实施前实施1周后tP血红蛋白95.75依8.58105.45依9.343.420血清白蛋白34.10依3.4338.21依3.024.0220.0250.0322.2实施实施肠肠内内营养营前、养1后患周后者，的患者的舒适度舒比较适度明显优于实施前

P<0.001，表2）。

表2

实施肠内营养前、后患者的舒适度比较（n=20，n/%）时间无症状轻度不适中度不适重度不适舒适度实施前0/0.002/10.0010/50.008/40.0010.00实施1周后4/20.0010/50.005/25.001/5.0070.00*

注：与实施前比较，*

P<0.001。3讨论

目前，肠外瘘的营养支持方式采取分阶段的支持方式。初

（下转第员苑圆页）

（2019年6月

帮助和安排随访5部分内容，通过这5个部分的有效连接，从而实现护理效果的最优化[9]。

本研究结果显示，观察组患者护理后自我效能评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），表明5A护理干预能明显提升患者的自我效能，且具备可行性与有效性。在长期的家庭腹透过程中，患者的自我效能的提高是非常关键的。由于受自身心理和身体以及社会层面和经济等多方面因素的影响，患者可能会出现治疗配合度下降的情况，这对患者疾病的恢复和治疗效果都是不利的，且易引起多种并发症[10]。通过5A护理干预模式对患者进行追踪随访，能够让其认识到不健康行为习惯和不遵从医嘱的危害性，同时在与患者进行长期交流的过程中能够提高交流频次，增加患者对医护人员的信任，对于依从性的提高具有积极作用[11]。目前已有关于5A护理应用于腹膜透析、肺源性心脏病、慢性支气管炎、肺癌术后、下肢深静脉血栓预防等诸多临床实践中的相关研究报道，均收效显著。本研究中，观察组患者护理后生活质量各维度评分显著高于对照组（P<0.05）。6个月内，观察组患者护理后腹膜炎发生率及再入院率显著低于对照组（P<0.05）。上述结果表明，5A护理模式在跟踪干预过程中了解患者及其家属的真实想法，及时给予其正确的治疗引导，可提高患者自我效能和生命质量，同时对降低整个腹透过程中的并发症发生率具有重要意义。

综上所述，5A护理干预能够有效提高居家腹膜透析患者的自我效能，改善生活质量，降低腹膜炎的发生率和再入院（上接第员源源页）

期营养支持以肠外营养为主。在肠瘘后期，应逐步增加肠内营养，当肠内营养不能完全满足能量与蛋白质需要时，可通过模式，最后过渡到全肠内营养的模肠外营养补充，即“PN+EN”式。肠内营养支持可提供更有效的营养支持，促进胃肠黏膜生长，改善肠道黏膜屏障及免疫功能，减少肠道细菌移位的发生，同时可减少肠外营养的并发症[8]。有研究显示，长期禁食的肠外瘘患者实施肠内营养后小肠黏膜中含黏蛋白的基因2的杯装细胞数量急剧增加，证明肠内营养对肠外瘘长期禁食患者的肠道黏膜具有保护作用。因此，肠瘘后期条件允许的情况下应尽早给予肠内营养，以改善患者营养状况。我科在肠瘘后期使用经口联合经瘘口置管肠内营养治疗1周后，患者的血红蛋白、血清白蛋白水平均较实施前显著提高（P约0.05），营养状况明显改善。

临床上肠内营养途径建立的方式包括经鼻肠管、空肠营养造瘘管、胃造瘘管等，以上方式均需使用内镜辅助及术中放置，患者舒适度明显降低，同时增加了其经济负担。我科采用经瘘口置管进行肠内营养，患者腹腔感染得到控制、肠液充分引流、远端肠管无梗阻且有足够长度的小肠吸收营养时即可采用，操作方式相对简单。置管选取硅胶导尿管，质地软、对肠管刺激小，且可明显减小患者痛苦及经济负担。同时长期经口禁食使患者进食渴望得不到满足，增加了口腔异味，舌苔增厚，溃疡及感染发生率，降低了患者的舒适度。护理学认为，舒适是没有病痛折磨、心情愉悦、精神放松的良好体验，任何破坏这种状态的因素都可以造成不舒适[10]。我科在小肠瘘后期采用经口联合经瘘口置管进行肠内营养的方式治疗1周后，患者的舒适度明显提高（P约0.001）。

[9]

率，值得推广与应用。参考文献：

[1]蒲俐,周雪丽,阮毅,等.信息通信技术在腹膜透析患者居家护理中的应用[J].华西医学,2015,30(7):1321-1323.

[2]王雪剑.持续性非卧床腹膜透析慢性肾功能衰竭患者的心理状态与干预措施[J].河南医学研究,2017,26(4):732-733.

[3]郭玲玲,胡雁,费锦萍,等.居家腹膜透析患者自我护理能力现状及影响因素分析[J].中华护理杂志,2013,48(5):436-438.

[4]LEPAGEAK,STEWARTAE,ROEHRCC,etal.TheuseofperitonealNeonatology,2018,113(2):117-121.

dialysisinphenobarbitonetoxicityinacriticallyunwellneonate[J].

[5]郭玲玲.居家腹膜透析患者自我管理能力评价方案的制定和应用研究[D].上海:复旦大学,2012.

[6]魏萍,邓静敏,胡艳华.循证护理干预对腹膜透析效果及患者生存质量的影响分析[J].华西医学,2016,31(6):1100-1103.

[7]陈淑梅,王英利.护理干预对居家腹膜透析病人腹膜炎发生率影响的循证研究[J].护理研究,2017,31(6):747-750.

[8]杨聪,梁玉婷,周宏珍,等.改进延续护理模式对外地持续性腹膜透析病人护理质量的影响[J].护理研究,2015,29(27):3376-3378.[9]徐艳,钱淑英.5A护理模式对持续性非卧床腹膜透析患者自我管理能力的影响[J].中国临床护理,2017,9(3):188-191.的效果观察[J].全科护理,2015,13(7):610-612.进展[J].上海护理,2015,15(1):51-54.

[10]肖国存.慢性肾衰竭腹膜透析病人实施协议护理与人性化管理[11]沈英,金曼,姜丽,等.医院-社区-家庭一体化腹膜透析护理研究目前国内对于经口联合经瘘口置管技术的报道较少，相应护理规范仍不健全。我科对肠外瘘治疗过程中的几个护理要点进行了经验总结，包括瘘口置管护理配合、置管后观察要点以及联合肠内营养支持护理要点，但仍需进一步扩大样本量，总结经验与不足，为肠外瘘肠内营养支持治疗提供更多理论依据。参考文献：

[1]任建安,王革非,王新波,等.肠外瘘病人肠内营养支持临床应用研究[J].肠外与肠内营养,2000,7(4):204-209.

[2]任建安,黎介寿.肠瘘治疗的现状及发展趋势[J].中国实用外科杂志,2002,22(1):32-33.

[3]朱晋国,任建安,王新波,等.肠液回输对肠外瘘患者肠内营养物质吸收的影响[J].中华普通外科杂志,2006,21(10):724-726.

[4]叶向红,江方正,彭南海,等.重症肠瘘病人早期肠内营养结合消化液回输的管理[J].肠外与肠内营养,2014,21(3):189-192.

[5]刘巍,杨淑霞.气囊尿管用于肠外瘘病人肠内营养的临床观察[J].湖南中医药大学学报,2014,34(2):22.

[6]KNAUSWA,DRAPEREA,WAGNERDP,etal.Thispaperpresents

theformandvalidationresultsofAPACHEII:aseverityofdiseaseclassi-ficationsystem[J].CritCareMed,2015,13(10):818-829.

[7]陈凌,卢海涛,王凯,等.提高经皮冠状动脉成形术后患者卧位舒适度的方法[J].中华护理杂志,2002,37(3):230-231.

[8]肖美萍,陈学洪,黎衍香.营养支持结合功能锻炼治疗术后肠瘘的疗效观察与护理[J].当代医学,2017,23(23):6.

[9]洪书剑,顾国胜,任建安,等.肠内营养对长期禁食肠瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞及黏液屏障功能的研究[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(6):527-529.

[10]吕式瑗.护理学基础[M].北京:光明日报出版社,1990:50.

-172-