发表时间：2011-06-13T17:44:05.640Z 来源：《中外健康文摘》2011年第13期供稿 作者： 陈洪宇[导读] 肩难产（shoulder dystocia）指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方。
陈洪宇（黑龙江省医院道外分院妇产科 黑龙江哈尔滨 150056）
【中图分类号】R719 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)13-0269-02 【关键词】 肩难产 高危因素 预测 处理 预防
肩难产（shoulder dystocia）指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方， 用常规助产手法不能娩出胎儿双肩的少见急症性难产。如处理不当，围生儿死亡率高，常发生新生儿并发症，导致严重后果。本文探讨肩难产发生的相关因素、预防与处理手段。 1 肩难产的高危因素
1.1 胎儿体重 目前公认巨大儿为肩难产的主要因素，发生率随胎儿体重增加而明显增加。
1.2 孕妇合并糖尿病 糖尿病孕妇如果血糖未得到控制，因高血糖与高胰岛素的共同作用，胎儿常过度生长，易患巨大胎儿，由于肩部皮下脂肪对胰岛素更敏感， 胎肩常发育成为胎儿最大部分， 所以同样体重的胎儿其肩难产的发生率要高出 10 个百分点。
1.3 骨盆狭窄 正常情况下胎肩的娩出需与骨盆相适应才能完成。双肩在胎头拨露时， 应与骨盆入口斜径或横径相一致入盆， 如骨盆绝对或相对狭窄、 扁平骨盆、 骶岬前凸， 而双肩正好衔接于狭窄的入口前后径时， 可致肩部梗阻。
1.4 困难阴道助产术 困难胎吸，使胎头双顶径滞留在中骨盆平面， 强力牵拉胎头可直接引起胎肩呈前后位下降，或使胎肩内旋转过度或不足， 使胎肩嵌顿于骨盆入口前后径而发生肩难产。
1.5 母亲肥胖， 产道软组织厚， 也是肩难产之危险因素。
1.6 过期妊娠 如胎盘功能良好， 胎儿继续生长发育， 使胎儿体重增加。 2 肩难产的预测
肩难产与胎儿体重、 胎头与肩围、 胎头与胸围的比例不协调有关， 因此预测需要根据宫高、 腹围、 先露高低、 羊水多少、 双顶径、体重等参数综合分析。当预测胎儿体重超过 4500克时， 应行剖宫产以避免肩难产的发生。临床应用的是母亲的腹围、 宫高、 体重增长等指标。B超测量胎儿多个参数， 利用多元回归方程预测胎儿体重， 诊断符合率高达 90%。 3 肩难产的处理
3.1 McRobert 法(屈曲大腿助产法) 因其简单、 有效、 无伤害， 被公认为肩难产的首选方法。孕妇大腿极度屈向腹部， 缩小骨盆倾斜度， 使耻骨联合升高数厘米， 娩出胎儿前肩。
3.2 压前肩法 常在 McRoberts手法的基础上进行。在耻骨联合上方压胎儿前肩配合接生者向下向外牵拉胎头。
3.3 Wood 旋转法( 或称旋肩法) McRoberts 手法失败后可选用旋肩法 当胎肩嵌顿于骨盆人口 前后径时需将其转到骨盆人口 斜径上方能娩出。具体操作为术者一手或二手指在胎儿后肩， 向顺时针转动180°， 使前肩从耻骨联合下转动， 双肩径位于骨盆斜径，使嵌顿的前肩松解. 在旋转过程中，注意勿转胎儿颈部及胎头， 以免损伤臂丛神经。
3.4 后肩娩出法 接产者一手入阴道， 握住胎儿后肱骨， 保持胎儿手臂肘关节屈曲， 使其滑过胸部， 先将胎儿后肩及后上肢娩出， 则前肩相继娩出。此法新生儿并发症少，但应仔细操作， 如施力不当， 可致骨折。
3.5 其它手法 侧屈胎头法、 耻上拳压法均不宜首先单独使用于肩难产，可配合 McRoberts手法或旋肩法使用。锁骨切断法通常用于死婴， 也可用于活胎， 但应严格掌握适应证， 操作前必须征得患者及家属同意。 4 肩难产的预防
4.1 加强围生期的监护，及早发现肩难产的高危因素控制孕妇体重的增加，合理指导营养，注意营养与休息的适度与科学。早期发现妊娠期糖尿病， 及时干预。糖尿病孕妇除积极控制血糖外， 适时终止妊娠， 是减少肩难产的有效措施。
4.2 适当选择剖宫产 巨大儿是剖宫产的相对指标， 在巨大儿阴道试产时， 出现产程延长趋势或胎头下降延缓等产程异常时应警惕肩难产的发生， 可适当放松剖宫产指征， 避免产钳助产和肩难产的发生， 减少新生儿的损伤
4.3 适宜的助娩技术 有些肩难产可能是助产人员在胎头娩出后未等胎头外旋转即匆忙牵拉胎头所致。胎头复位后胎肩在骨盆斜径上， 应鼓励产妇屏气， 切忌牵拉胎头， 助产者可对胎头行向上向下轻压轻按的动作， 使后肩进人能骨凹内， 前肩得以松动由耻骨联合下娩出，这样能预防肩难产的发生。参 考 文 献
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