心力衰竭与甲状腺功能减退

国际心血管病杂志２０１４年３月第４１卷第２期　Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｄｉｓ，Ｍａｒｃｈ　２０１４，Ｖｏ１．４１，Ｎｏ．２　・　７５　・　心力衰竭与甲状腺功能减退　刘榜霞李小荣汪道武　【摘要】　亚临床甲状腺功能减退症是以血液中促甲状腺素水平升高，而３一碘甲状腺　原氨酸（Ｔ３）、４－碘甲状腺原氨酸（Ｔ４）在正常范围为特点的内分泌代谢性疾病，但多数患　者无任何临床症状。甲状腺功能减退可导致心血管的损伤，甚至引起心力衰竭。致心力　衰竭的机制包括基因和非基因两方面。目前，对于合并甲状腺功能减退的心力衰竭患者　的替代治疗，尚缺乏充足的循证医学证据，还需要大规模的随机对照研究。　【关键词１心力衰竭；甲状腺功能减退；甲状腺激素　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—６５８３．２０１４．０２．００４　心力衰竭是多种心脏疾病的常见并发症，伴有左　室充盈和（或）射血受损，通常由心肌收缩或舒张功能　缺陷，或是两者协同作用所致的一组复杂的临床综合　征ｌ１］。近些年来，在心力衰竭患者的治疗方面取得了　ＴＲｙ２和ＴＲＩ３１、ＴＲｙ２＿３。］。ＴＲ　ｏ【的转录丰度较高，　其中ＴＲａ１亚型是一个功能受体，可与Ｔ３发生高　亲和力的结合，参与人体内多种重要的生理功能调　节；而ＴＲａ２是一个负调控因子，其主要与ＤＮＡ上　的ＴＲＥｓ结合发挥自身的功能，但不能结合Ｔ３［５］。　Ｔ３受体联合其招募的辅因子共同促使ＴＲｓ复合物　结合或者释放特异性的ＤＮＡ序列，可修饰特异靶　基因的转录速率。此外，心脏结构和功能蛋白转录　亦由Ｔ３参与调控，如肌浆网ＡＴＰ酶、ａ一肌球蛋白　重链（ａ—ＭＨＣ）、ｐ１肾上腺素能受体、钠钾ＡＴＰ酶、　电压门控钾通道、苹果酸脱氢酶、Ａ型、Ｂ型利钠　肽ｌ＿３］。再者，ＴＨ可调控起搏器相关基因的转录、超　极化激活的环核苷酸通道３和４、鸟嘌呤核苷酸调　节蛋白　］。最后，Ｔ３还可调节血管平滑肌细胞的中　血管紧张素受体以及Ｂ—ＭＨＣ、受磷蛋白、钠钙交换　子、ＴＲｄ１等的表达　ｊ。　１．２　非基因调控　显著的进展，但其预后仍不理想。心力衰竭的发病机　制极其复杂，其中甲状腺功能减退（甲减）是心力衰竭　的常见原因之一。无论是否存在基础心脏病，持续性　亚临床甲减（ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ　ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ，ｓｃＨｙｐｏ）均　可增加心血管损伤包括心力衰竭的发生风险。本文　主要就ｓｃＨｙｐｏ患者致心力衰竭风险和机制以及药物　治疗方面做一综述。　１　心脏组织中甲状腺激素（ＴＨ）　人体内ＴＨ主要包括３一碘甲状腺原氨酸（Ｔ３）　和４一碘甲状腺原氨酸（甲状腺素，Ｔ４）两种，其中，Ｔ３　是有生物学活性的激素，大部分由Ｔ４在外周组织　脱碘后形成，很少一部分是甲状腺腺体分泌。在心　脏组织中，Ｔ３是ＴＨ的活性形式，脱碘酶可调控其　表达水平。Ｔ３对成年心脏的正常形态和功能维持　ＴＨ对心血管系统的作用，少部分是通过非基　具有重要的作用，当心脏内Ｔ３水平下降时，其正常　的形态和功能会遭到损害　］。ＴＨ主要通过２种机　制，即基因和非基因调控心脏功能　ｊ。　１．１　基因调控　因机制实现的，而无需结合到细胞内的核酸受体。　这些效应开始得很快，主要涉及到跨膜离子的转　运、糖和氨基酸的运输、线粒体功能的调节以及细　胞内信号转导过程　ｊ。　２　甲减与心力衰竭的关系　ＴＨ发挥的许多生理效应是由基因组介导。首　先，Ｔ３特异性结合到由原癌基因家族的ａ和Ｊ３　ｃ—ｅｒｂＡ编码的ＴＨ受体（ＴＲｓ），ＴＲｓ再以同源或异　源二聚体的形式结合到某些基因启动子区域的　ＴＲｓ反应元件（ＴＲＥｓ），最终完成信号转导过程。　心脏中存在２个ＴＲｓ基因的表达即ＴＲａ和ＴＲｌ３，　每个基因可产生２个亚型的受体分别为ＴＲａ１、　在心脏组织中，ＴＨ的稳态对于正常心血管功能　的维持具有十分重要的作用。其中，活性Ｔ３主要通　过调节肌节蛋白亚型和钙调蛋白的更新和转换，尤其　是转换，来调控心脏变力和舒张效应［９］。ＴＨ下降可　造成血胆固醇水平增加和动脉粥样硬化以及促进心　肌纤维化　，即甲减可导致心血管损伤。同样，甲　状腺功能缺陷的患者心力衰竭风险亦增加　。正常　情况下，ｍＭＨＣ高表达，ｌ｝ＭＨＣ低表达，而在甲减患　者中，心脏基因ａ—ＭＨＣ的表达下降和１３－ＭＨＣ表达　作者单位：２１００２９南京医科大学第一附属医院内科心血管　通信作者：汪道武，Ｅｍａｉｌ：ｄａｖｉｄ３７２１２＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｒｎ　垦　：　笪　盘查　生　第４１卷第２期　Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｄｉｓ，Ｍａｒｃｈ　２０１４，Ｖｏ１．４１，Ｎｏ　２　・　７７　・　ｈｕｍａｎ　ｈｅａｒｔ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ａｌｔｅｒｅｄ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｇｅｎｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００１，１０３（８）：１０８９　１０９４．　［５］　Ｂａｓｓｅｔｔ　ＪＨ，Ｈａｒｖｅｙ　ＣＢ，Ｗｉｌｌｉａｍｓ　ＧＲ．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ　ｏｆ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ—ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ｎｕｃｌｅａｒ　ａｎｄ　ｅｘｔｒａ　ｎｕｃｌｅａｒ　ａｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｍｏｌ　Ｃｅｌ１　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，２００３，２１３（１）：１　１１．　［６］　Ｐａｃｈｕｃｋｉ　Ｊ，Ｂｕｒｍｅｉｓｔｅｒ　ＬＡ，Ｌａｒｓｅｎ　ＰＲ．Ｔｈｙｒｏｉｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ｒｅｇｕｌａｔｅｓ　ｈｙｐｅｒｐ。１ａｒｉｚａｔｉｏｎ—ａｃｔｉｖａｔｅｄ　ｃｙｃｌｉｃ　ｎｕｃｌｅｏｔｉｄｅ　ｇａｔｅｄ　ｃｈａｎｎｅｌ（ＨＣＮ２）ｍＲＮＡ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒａｔ　ｈｅａｒｔ［Ｊ］．Ｃｉｒｃ　Ｒｅｓ，１９９９，　８５（６）：４９８－５０３．　［７］　Ｆｕｋｕｙａｍａ　Ｋ，Ｉｃｈｉｋｉ　Ｔ，Ｔａｋｅｄａ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．　Ｄｏｗｎｒｅｇｕ１ａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ　ＩＩ　ｔｙｐｅ　１　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｂｙ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ＥＪ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，２００３，４１（３）：５９８—６０３．　［８］　Ｄａｖｉｓ　ＰＪ，Ｌｅｏｎａｒｄ　ＪＬ，Ｄａｖｉｓ　Ｆ＆Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ　ｏｆ　ｎｏｎｇｅｎｏｍｉｃ　ａｃｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ［Ｊ］．Ｆｒｏｎｔ　Ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ，　２００８，２９（２）：２１１　２１８．　［９］　Ｋｌｅｉｎ　ＩＫ，Ｏｊａｍａａ　Ｋ．Ｔｈｙｒｏｉｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇ１　Ｊ　Ｍｅｄ，２００１，３４４（７）：５０１　５１９．　［１０］　Ｋａｈａｌｙ　ＯＪ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ａｎｄ　ａｔｈｅｒｏｇｅｎｉｃ　ａｓｐｅｃｔｓ　ｏｆ　ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ　ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ［Ｊ］．Ｔｈｙｒｏｉｄ，２０００，１０（８）：６６５　６７９．　［１１］　Ｃｈｅｎ　ＷＪ，Ｌｉｎ　ＫＨ，Ｌｅｅ　ＹＳ．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｆｉｂｒｏｓｉｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏ—ａｌｐｈａ１（Ｉ）ｃｏｌｌａｇｅｎ　ｇｅｎｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｂｙ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ［Ｊ］．Ｍｏｌ　Ｃｅｌｌ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏ１，２０００，１６２（卜２）：４５—５５．　［１２］　Ｎａｎｃｈｅｎ　Ｄ，Ｇｕｓｓｅｋｌｏｏ　Ｊ，Ｗｅｓｔｅｎｄｏｒｐ　ＲＧ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｂｃｌｉｎｉｅａ１　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｉｎ　ｏｌｄｅｒ　ｐｅｒｓｏｎｓ　ａｔ　ｈｉｇｈ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｒｉｓｋ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ　Ｍｅｔａｂ，２０１２，９７（３）：８５２—８６１．　［１３］　ＭｃＮｕｈｙ　ＰＨ，Ｓｃｏｔｔ　Ｓ，Ｋｅｈｏｅ　Ｖ，ｅｔ　ａ１．Ｎｉｔｒｉｔｅ　ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ　ｉｎ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｒａｔ　ｈｅａｒｔ　ｃａｔａｌｙｚｅｄ　ｂｙ　ｄｉｓｔｉｎｃｔ　ｂｌｏｏｄ—ｂｏｒｎｅ　ａｎｄ　ｔｉｓｓｕｅ　ｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙｓｉｏｌ　Ｈｅａｒｔ　Ｃｉｒｃ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００８，　２９５（５）：Ｈ２１４３　Ｈ２１４８．　［１４］　Ｇｅｒｄｅｓ　ＡＭ，Ｉｅｒｖａｓｉ　Ｇ．Ｔｈｙｒｏｉｄ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１０，１２２（４）：３８５—３９３．　［１　５］　Ｂｉｏｎｄｉ　Ｂ，Ｃｏｏｐｅｒ　ＤＳ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｊｏｎ［Ｊ二．Ｅｎｄｏｃｒ　Ｒｅｖ，２００８，２９（１）：７６—１３１．　［Ｉ６］　Ｉｅｒｖａｓｉ　Ｇ，Ｍｏｌｉｎａｒｏ　Ｓ，Ｉ　ａｎｄｉ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｉｌｄ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃａｒｄｉａｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，２００７，１６７（１４）：１５２６　１５３２．　［１７］　Ａｓｖｏｌｄ　ＢＯ，Ｂｊ　ｒｏ　Ｔ，Ｎｉｌｓｅｎ　ＴＩ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎ　ｌｅｖｅｌｓ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｆａｔａｌ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ：ｔｈｅ　ＨｕＮＴ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．　Ａｒｃｈ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，２００８，１　６８（８）：８５５　８６０．　￣１８３　Ｓｉｌｖａ—Ｔｉｎｏｃｏ　Ｒ，Ｃａｓｔｉｌｌｏ—Ｍａｒｔｉｎｅｚ　Ｌ，Ｏｒｅａ—Ｔｅｉｅｄａ　Ａ，ｅｔ　ａ１．　Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｏｏｒ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｓｔａｂｌｅ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏ】，２０】１，１４７（２）：ｅ２４一ｅ２５．　［１９］　Ｉａｃｏｖｉｅｌｌｏ　Ｍ，Ｇｕｉｄａ　Ｐ，Ｇｕａｓｔａｍａｃｃｈｉａ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｓｕｂ—ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ￣．Ｃｕｒｒ　Ｐｈａｒｍ　Ｄｅｓ，２００８，１４（２６）：２６８６—２６９２．　［２ｏ］　Ｖａｎｄｅｒｐｕｍｐ　ＭＰ．Ｈｏｗ　ｓｈｏｕｌｄ　ｗｅ　ｍａｎａｇｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｉｌｄｌｙ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｓｅｒｕｍ　ｔｈｙｒｏｔｒｏｐｈｉｎ　ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉ。ｎｓ？　［Ｊ］．　Ｃｌｉｎ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏ１（Ｏｘｆ），２０１０，７２（４）：４３６—４４０．　［２１］　Ｒｏｄｏｎｄｉ　Ｎ，Ｎｅｗｍａｎ　ＡＢ，Ｖｉｔｔｉｎｇｈｏｆｆ　Ｅ，ｅｔ　ａｉ．ＳｕｂｃｉｉｎｉｃａＩ　ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ，　ｏｔｈｅｒ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｅｖｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｄｅａｔｈ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，　２００５，１６５（２１）：２４６０—２４６６．　［２２］　Ｒｏｄｏｎｄｉ　Ｎ，Ｂａｕｅｒ　ＩＸ；，Ｃａｐｐｏｌａ　ＡＲ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｈｙｒｏｌｄ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｃａｒｄｉａｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ．　Ｔｈｅ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　Ｈｅａｌｔｈ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，　２００８，５２（１４）：１１５２　１１　５９．　Ｅ２３３　Ｊｅｓｓ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