腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的体会

专题研究

中国医疗前沿 2010年11月 第5卷 第21期National Medical Frontiers of China, Nov 2010, Vol.5 No.21

腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的体会

沈育锋

【摘要】 目的 总结腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性结石性胆囊炎的临床经验和手术操作技巧。方法 回顾性分析我院2006年9月～2010年7月行LC 的103例急性结石性胆囊炎患者的临床资料。结果 LC成功率91.26%(94/103)，中转开腹率8.74%(9/103)，并发症发生率1.94%(2/103)。结论 急性结石性胆囊炎行LC是安全可行的，正确处理胆囊三角是成功的关键，适时中转开腹是手术安全的保障。

【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；胆囊结石doi：10.3969/j.issn.1673-5552.2010.21.0016【中图分类号】R657.4

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5552(2010)21-0034-01

The experience of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis with gallstone SHEN Yu-feng. Department of General Surgery, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201700, China【Abstract】Objective To summarize the clinical experience and operative skills of laparoscopic cholecystectomy(LC) for acute cholecystitis with gallstone. Methods The study was based on a retrospective review of 103 cases by LC in acute cholecystitis with gallstone from September 2006 to July 2010 in our hospital. Results 94 cases(91.26%) were performed successfully, while 9 cases(8.74%) were converted to open surgery. Complications occurred in 2 cases of 103 cases(1.94%). Conclusions LC can be safe and feasible in the majority of cases of acute cholecystitis with gallstone.Correct manipulation with Calot's triangle is the key to success. Proper conversion is the protection of surgical safety.【Keywords】Laparoscopic cholecystectomy； Acute cholecystitis； Gallstone

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术在国内外存在争议。胆囊处于急性炎症期时，局部的急慢性炎症导致胆囊三角解剖结构显露不理想，曾被视为LC的禁忌证或相对禁忌证[1]。但是，腹腔镜胆囊切除术确有其不可替代的优点。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，急性胆囊炎患者行LC的报道逐年增[2,3]多。本文通过回顾性分析的方法，总结了对103例急性结石性胆囊炎实行LC的体会，报道如下。1 材料和方法

1.1 一般资料 103例患者中男性41例，女性62例，年龄23～76岁，平均年龄47.5岁。发病时间最短10h，最长72h。其中发病≤24h的61例，发病24～48h的23例，发病48～72h的19例。患者无上腹部手术史，合并高血压病24例，糖尿病3例，慢性支气管炎2例，均符合急性胆囊炎的诊断标准：入院时均有右上腹疼痛，右上腹有明显压痛、肌紧张，Murphy征(+)，肝区有叩击痛，伴发热(体温38℃以上)41例，血白细胞升高(10×109/L 以上)84例。B 超提示胆囊均有不同程度肿大伴胆囊结石，胆囊壁厚>0.3cm，胆总管无扩张。

1.2 治疗方法 采用气管插管全身麻醉，取头高脚低位，常规三孔法或四孔法。闭合法建立人工气腹，压力为12～14mmHg。于脐下缘穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜，首先探查腹腔。胆囊周围粘连采用撕拉、电凝或超声刀分离，胆囊肿大明显或无法夹持者予减压，将嵌顿于胆囊颈部的结石挤压还纳，若发现胆囊管内有结石，可切开胆囊管，挤出结石。在胆囊三角区解剖辨认出胆囊管与胆囊血管，分别予以夹闭后切断，剥离切除胆囊。胆囊切除后因炎症粘连往往渗血较多，应注意创面止血。如炎症坏疽较重、创面大、渗血多、胆汁污染严重或担心继续渗漏者可放置引流管，一般术后1～3d 拔除。

2 结果

94例顺利完成手术，9例患者中转开腹，手术时间30～60min，住院时间5～7d。术后病理证实为急性胆囊炎伴胆囊结石。本组LC 成功率91.26%(94/103)，中转开腹率8.74%(9/103)，并发症发生率1.94%(2/103)。中转开腹的主要原因分别为冰冻样粘连5例，Mirizzi综合征3例，肝外胆管损伤(横断伤)1例。并发症发生率1.94%(2/103)，其中，肝总管横断1例、十二指肠穿孔1例。3 讨论

3.1 手术时机的选择 一般在发病24～72h内的患者仍然选择行LC术。因为，急性胆囊炎在发病72h内，胆囊壁只有不同程度的水肿，充血相对较轻，胆囊三角区解剖结构清晰，胆囊壁与肝脏界限清晰，能够分清三管结构，不致造成医源性胆管损伤。胆囊壁和胆囊三角处组织只有水肿，即使有粘连，也是疏松粘连，容易剥离。超过72h后，胆囊壁和胆囊三角处组织充血越来越明显，且随之会出现血管再生和纤维化，使得胆管壁更难剥离，胆囊张力也增大，结构也越来越难以辨认。对于超过72h的病例，我们一般情况下选择开腹胆囊切除术，或者保守治疗3～6个月，待腹腔内炎症消退后再行LC。因此，近年来，我们大多数情况下只选择发病在24～72h内的急性胆囊炎患者行LC术。

3.2 手术操作及处理技巧 处理好Calot三角的解剖关系是LC成功的关键。通常从Calot三角开始顺行切除，顺行切除困难时，可采用腹腔镜下顺逆结合的方法切除胆囊。胆囊充血水肿常致胆囊三角炎性粘连，解剖关系不清，胆囊管增粗、变短，解剖胆囊三角时应靠胆囊壶腹，宁伤胆囊，不伤胆管。胆囊周围有粘连者先分离粘连，比较疏松的粘连采用分离钳，电凝钩或吸引器钝性分离。瘢痕性粘连多采用电钩或超声刀锐性贴胆囊分离。遇胆囊张力高、钳夹困难时，可行胆囊穿刺减压，减压完成后可用钛夹夹闭穿刺口，防止牵拉胆囊时胆汁流入腹腔，减压后胆囊张力降低便于胆囊的牵拉，有利于手术区域的显露。分离时应先自胆囊颈部开始，用分离钳向胆囊管方向剥离浆膜层，一般可清楚显露胆囊管、胆囊动脉的走行，再解剖胆囊三角。操作时尽量

作者单位：201700 上海，复旦大学附属中山医院青浦分院普外科

作者简介：沈育锋(1980-)，男，本科学历，住院医师。Email：Squllon_boy@hotmail.com

(下转P84)

84

药物与临床

中国医疗前沿 2010年11月 第5卷 第21期National Medical Frontiers of China, Nov 2010, Vol.5 No.21

经统计学处理差异无显著性(P＞0.05)。3 讨论

3.1 急性盆腔炎的发病机制 急性盆腔炎是由内源性或外源性病原体引起的女性上生殖道及其周围组织的炎症。内源性病原体来自寄生于阴道内的菌群，包括需氧菌和厌氧菌。可以仅为厌氧菌或需氧菌，但以二者混合感染为多见。外源性病原体主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体等。在美国，40%～50%盆腔炎是由淋病奈瑟菌和衣原体引起的，10%～40%盆腔炎可以分离出沙眼衣原体。在我国淋病奈瑟菌和衣原体引起的盆腔炎在明显增加[1]。

3.2 抗生素的选择 急性盆腔炎治疗以抗生素为主，及时正确的抗生素治疗可以消除病原体，改善症状和体征，减少后遗症。绝大多数盆腔炎经及时、恰当的抗生素治疗能彻底治愈；即使输卵管脓肿形成，75%的脓肿也能得到控制[1]。若感染后未给予及时治疗，盆腔炎后遗症将明显增加。为在48～72h得到及时治疗，CDC建议对符合标准并排除其他疾病的患者即开始应用抗生素。原则上根据药敏试验选择抗生素较为合理，但是，抗生素的应用是在实验室结果前给予的，初始治疗往往根据经验选择，由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌和厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌之分，故抗生素多采用联合用药。本组所有病例均为3联用药，效果良好。

本组联合应用抗生素的作用特点：甲组使用克林霉素、庆大霉素、甲硝唑联合，克林霉素对各类厌氧菌有强大的抗菌作用，对革兰氏阳性菌需氧菌有显著活性，对部分需氧革兰氏阴性菌球菌、人体支原体和沙眼衣原体也有抑制作用；庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，是治疗革兰氏阴性菌杆菌感染的主要抗菌药；甲硝

唑对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌厌氧杆菌和球菌都有较强的

抗菌作用，常用于急性盆腔炎[3]。三者联用，功效成相加作用。乙组选用左氧氟沙星、阿奇霉素和甲硝唑同样具有极大优点，左氧氟沙星对葡萄球菌，链球菌，场球菌、厌氧菌、支原体、衣原体及军团菌有强大杀灭作用，对各类敏感菌引起的急性感染、难治性感

[3]

阿奇霉素对革兰氏阴性菌染均有良好作用，且不良反应率低；

和阳性菌均有较强抗菌活性，对某些敏感菌表现为快速杀菌作用。丙组选择头孢曲松钠、多西环素甲硝唑方案，头孢曲松为第三代头孢类抗生素，对革兰氏阴性菌及厌氧菌有较强的作用，对ß-内酰胺酶比较稳定；多西环素为四环素类药，较四环素抗菌活性强2～10倍，抗菌作用具有强效、速效、长效的特点，对支原体、衣原体、螺旋体等类感染是首选药[4]。分析本组病例及3种治疗方案疗效，差异无显著性。所以，对于急性盆腔炎，只要诊断清楚，选择任何一种对各种革兰氏阴性菌和阳性细菌及厌氧菌、衣原体、支原体等均有效的方案联合，均可取得较好疗效，降低后遗症发生率。参考文献

[1]丰有吉,沈铿,马丁,等.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2005： 275-282.

[2]刘小媚.中西医结合治疗急性盆腔炎疗效观察[J].实用医学杂志, 2008,24(3)：400.

[3]杨宝峰,苏定冯.药理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2003： 431,464.

[4]陈慧.西环素联合左氧氟沙星联合用药治疗非淋菌性宫颈炎疗效观察[J].现代医药卫生,2008,24(3)：355-356.

(收稿日期：2010-09-25)(本文编辑：夏凯艳)

(上接P34)

紧贴胆囊壶腹和胆囊壁进行，牵拉胆囊不能用力过猛，以防将胆

囊壁撕裂，分离时要多用电凝少用电切，减少出血，切忌在胆囊三角有渗血时盲目地持续性电凝而损伤胆管。仔细辨别“三管一壶腹”，注意胆道系统解剖变异，切忌强行分离，必要时先分离胆囊底部。在有粘连紧密，Mrizzi综合征，大的胆囊结石嵌顿在Hartmann壶腹和胆囊管短且扩张等情况下，有学者建议采用先

[4]

分离胆囊底部。

3.3 腹腔引流管 急性胆囊炎时有渗液，胆囊床也有渗血，胆囊颈管炎性水肿消退后夹子松脱和细小副胆管电凝焦痂脱落致胆漏都有可能发生。因此，放置皮管引流后可以观察是否有出血、渗液和漏胆及其流量，便于及时处理。特别是胆漏，通过及时有效的引流，结合其他治疗，可以使胆漏逐步治愈。术后保证引流管通畅，观察无胆汁及血性渗液引出后即可拔除。这样并不延长患者的住院时间，也不影响疗效。对于粘连重、分离面大、分破胆囊或胆囊大部分切除的患者推荐常规放置。本组42例放置腹腔引流管，术后1～3d拔除。胆囊床迷走小胆管渗漏者，只要保持引流通畅，多能通过保守治疗治愈。

3.4 中转开腹的指征 中转开腹是手术安全的保障。对于Calot三角或胆囊周围瘢痕性粘连或三管无法辨清，大量出血、渗血无法控制等情况，疑有胆管或肠管损伤、无法确认的异常解剖关系、Mirizzi综合征，应果断中转开腹手术[5]，此外术中

发现或可疑肿瘤或者其它疾病需要手术处理时均应及时中转

开腹。

综上所述，急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。充分的术前准备、丰富的临床经验、熟练的操作技术、手术时机的把握是LC的前提条件，正确处理胆囊三角是手术成功的关键，适时中转开腹等是手术安全的保障。参考文献

[1]任怀珍,韩东峰,武如芳,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎[J].中国微创外科杂志,2009,9(7)：605-606.

[2]Csikesz N, Ricciardi R, Tseng JF, et al. Current status ofsurgical management of acute cholecystitis in the United States[J].World J Surg,2008,32(10)：2230-2236.

[3]陈梅福,吴金术,周海兰,等.LC术中胆囊三角的处理技巧[J].中国内镜杂志,2005,11(1)：55-57.

[4]Mahmud S, Masaud M, Canna K, et al. Fundus-first laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2002,16：581-58.[5]江斌.急性坏疽性胆囊炎69例的腹腔镜治疗[J].中华普通外科杂志,2007,22(6)：413.

(收稿日期：2010-10-11)(本文编辑：夏凯艳)