归档病历封存记录单

封存病历名称 封存地点 封存时间 医方 姓名 封存参加人 见证人 封存期限 封存过程： 1.病历已经归档，医方代表 从病案室取出患者 的住院病历（住院号 ），该病历交由患方代表 查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共 页，另有化验单 页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象； 2.客观病历已复印，共 页，另有化验检查单 页。 3.医方代表取出事先准备好的病案袋，在患方参与下将病历装入袋中，立即用胶水粘贴袋口，待胶干后，医方 和患方 先后在信封封口接缝处签字，注明启封时间 年 月 日，加盖医院医务科公章，并再用透明胶条封贴。 3.封存好的装有病历的病案袋交由柳州二空医院 保管,保管于柳州二空医院的病案室。 封存约定事项： (1)在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应承担病历失真的责任； (2)双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历； （3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历。 （4）按《医疗事故处理条例》规定，封存病历最长期限是2年，封存2年后患方未起诉，医方有权按正常程序启封。 本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。患方身份证复印件粘贴于后。 医方代表签字 签字时间 患方代表签字 签字时间 见证人签字 见证时间 患方 姓名 家庭住址 联系电话 姓名 家庭住址 性别 年龄 柳州二空医院 的住院病历（住院号 ） 年 月 日 时 分 性别 性别 年龄 年龄 现任职务 职业(单位) 与患者的关系 职业(单位) 联系电话 天（周、月、年） 约定启封时间 年 月 日