心律失常

心律失常包括心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度及激动次序等的异常，常见病因包括各种器质陛心脏病及植物神经功能失调、电解质或内分泌紊乱、胸腔或心脏手术、药物作用等，也可见于基本健康者。患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主。该病属于中医“心悸”范畴。

【诊断要点】

一、病名诊断

1、临床表现：偶发者可无症状或自觉心跳不规则，有心跳增强感或间歇感，频发或持续时间较长时可有心悸、胸闷、胸痛、乏力、眩晕、视口等，部分病人也可无不适症状，严重的心律失常可导致昏厥、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。心脏听诊有心率、节律变化，心音强弱也可出现异常。

2、发病特点：突然发作，时作时止，也可以持续存在。

3、诱发因素：过度劳累或运动，精神刺激，过量吸烟、饮酒及咖啡等。

4、检查项目：心电图记录是确诊心律失常的重要依据，要注意P波和0RS波的形态及相互关系，PP、RR、PR间期等是否正常及恒定。动态心电图可以记录到心律失常发作。心电生理检查可判断窦房结和房室传导系统功能，确定心律失常起源部位。血压监测、心电图、运动负荷试验、超声心电图、放射性核素显影、心血管造影、血液生化等检查有助于明确病因。

二、分类诊断分型

1、窦性心律失常

窦性心动过缓：窦性心律且心率低于60次／rain；常伴窦性心律不齐，即长短PP间期之差超0．12s。

窦房传导阻滞：第一度窦房阻滞体表心电图不能显示。第二度窦房阻滞有P波脱落，其中莫氏Ⅰ型阻滞PP间期进行性缩短，直至P波脱落，出现一次长PP间期，该长PP间期小于最短PP间期的两倍；莫氏Ⅱ型阻滞的长PP间期等于正常窦性PP间期的二倍；高度窦房阻滞的长PP间期等于正常窦性PP间期的三或四倍，停博过久时可出现逸搏、逸搏心律。第三度窦房阻滞窦性P波完全消失，出现逸搏心律，难与窦性停博相鉴别。

窦性停博：在较正常PP间期显著延长的间期内无P波出现，或P波与QRS波群均不出现，长PP间期与正常窦性PP间期之间无倍数关系。长时间的窦性停博后，可见到下位潜在起搏点(如房室交界处或心室)发出的单个逸搏或逸搏心律，有时也可无逸搏发生直至窦房结冲动自行恢复。

病态窦房结综合征：持续而显著的窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停博；房室交界区性逸搏心律、逸搏夺获二联律；二度以上房室传导阻滞、未经药物治疗的房颤、心室率缓慢；伴随房性快速心律失常与缓慢的窦性心律形成慢一快综合征。

2、心房性心律失常

房性早搏：P波提前发生，与窦性P波形态不同，若发生较早，可产生传导中断或缓慢传导，有时可重叠于前面的T波之上，有不完全性代偿间歇，下传的QRS波群形态通常正常，偶尔可出现完全性代偿间歇及室内差异性传导。

房性心动过速：最常见的是自律性房性心动过速，心房率通常在150—200次／min，P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、lll、avF导联直立，P波之间等电位存在，发作开始后心率逐渐

加大，常出现二度1型或Ⅱ型房室传导阻滞。折返性房性心动过速PR间期通常延长，心动过速开始前必先发生房内传导延迟。紊乱性房性心动过速表现为3种或更多形态各异的P波，PR间期各不相同，心房率在100-130次／rain，少数P波因发生过早而受阻，使心室率不规则。

心房扑动：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间等电位线消失，在Ⅱ、Ⅲ、avF、V1导联最为明显，常为倒置；心房率通常在250—350次／rain，心室率规则或不规则，QRS波群形态通常正常，或可增宽。

心房颤动：P波消失，呈小而不规则的基线波动，即f波，形态与振幅均变化不定，频率约350-600次／rain，心室率极不规则，通常在100—1 60次／min，QRS波群形态通常正常，若心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群可增宽、变形。

3、房室交界区性心律失常

房室交界性早搏：QRS波群提前发生，可见逆行P波位于QRS波群之前(PR间期<0．12s)、之中、之后(PR间期<0．20s)QRS波群形态正常或有变化。

房室交界性逸搏与心律：交界性逸搏表现为在较正常PP间期长的间歇后出现一个正常QRS波群，P波缺失或逆行P波位于波群前方或后方，也可见到未下传至心室的窦性P波。交界性心律表现为正常QRS波群，频率约35—60次／min，可有逆行P波或独立的心房活动，心室率超过心房率。

非阵发性房室交界性心动过速：心动过速开始发作与终止时，心率呈逐渐变化，心率在70-150次／rain或更快，心律规则，QRS波群正常。若心房活动由窦房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。

阵发性室上性心动过速：最常见的是房室结内折返性心动过速，心率l50—250次／min，节律规则，QRS波群形态通常正常，逆行P波位于QRS波群内或其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系，发作突然，常由一个房性早搏触发。发生房室折返性心动过速时，逆行P波位于QRS波群终结之后，落在ST段或T波的起始部分，心室率超过200次／min。

预激综合征：窦性心搏的PR间期<0．12s，某些导联QRS时限超过0．12s，起始部分粗钝，继发性ST一T改变与QRS主波方向相反；发生房室折返性心动过速时，波群形态及时限多数正常，少数可见增宽、畸形。

4、室性心律失常

室性早搏：QRS波群提前发生，通常时限超过0．12s，宽阔畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反，配对间期恒定，有完全性代偿间歇。

室性心动过速：3个或3个以上的室性早搏连续出现，心室率通常在100—250次／min，心律规则或稍不规则，房室分离，其发作通常突然开始，存在心室夺获及室性融合波。

心室扑动与心室颤动：心窒扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率l50—300次／min；心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，通常由室速演变而成。

5、房室传导阻滞：第一度房室传导阻滞PR间期超过0．20s。第二度l型房室传导阻滞即文氏阻滞的PR间期进行性延长、相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传心室，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性RR间期的两倍，最常见的房室传导比率为3：2或5：4，第二度Ⅱ型房室传导阻滞PR间期恒定正常或延长，部分P波后无QRS波群。第三度房室传导阻滞即完全性房室传导阻滞表现为心房与心室活动各自独立，心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或心房异位起搏点，心室起搏点位于阻滞部位稍下方，心室率的节律、

频率及QRS波群形态决定于心室起搏点的位置。

室内传导阻滞：右束支传导阻滞QRS时限超过或不足0．12s，Vl导联成rsR!型，R波粗钝，V5、V6导联呈qRS型，sis宽阔，T波与QRS主波方向相反。左束支传导阻滞QRS时限超过或不足0．12s，V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，前方无q波，Vl、V2导联呈宽阔的QS波或rs波，T波与QRS波主波方向相反。左前分支阻滞额面平均QRS电轴左偏达一450C一一90。C，I、avL导联呈qR波，Ⅱ、IIl、avF导联呈rs型，QRS时限小于0．12s。左后分支阻滞额面平均QRS电轴右偏达+90。C～+120℃，I导联呈I-S波，Ⅱ、Ill、avF导联呈qR波，且Rn>Rn9QRS时限小于0．12s

【证类诊断]

1、气血两虚证(ZYVX30)

主症：心悸不宁，动则尤甚，神疲倦怠，乏力气短。

兼症：面色不华，头晕自汗。

舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱或结代。

2、心阴不足证(ZZXYl0)

主症：心悸虚烦，潮热盗汗，口干多梦。

兼症：头晕目眩，耳鸣腰酸。

舌脉：舌红质干，苔净或少，脉细数。

3、心阳不振证(ZZXA40)

主症：心悸胸闷，面色晃白，形寒肢冷。

兼症：遇寒加重，体倦懒言。

舌脉：舌淡苔白，脉虚无力。

4、痰火扰心证(ZYTU72)

主症：心悸而烦，胸闷呕恶，口苦痰多。

兼症：失眠多梦，脘痞纳呆，头身困重。

舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

5、水气凌心证(ZYTV61)

主症：心悸眩晕，胸闷喘咳，肢肿尿少。

兼症：咯吐痰涎，不能平卧。

舌脉：苔白腻或白滑，脉滑。

6、心血淤阻证(ZZXX30)

主症：心悸不宁，胸痛时作，面晦唇青。

兼症：爪甲色暗，肌肤甲错。

舌脉：舌质紫暗或有淤斑，舌下脉络迂曲，脉涩或结代。

【治疗要点】

一、方药应用

1、气血两虚证

治法：益气补血，养心安神。

主方：归脾汤(《济生方》加减。

药物：黄芪209、党参159、白术109、茯苓129、当归109、白芍109、麦冬109、远志l09、阿

(烊化)109、酸枣仁l59、炙甘草69。

2、心阴不足证

治法：滋阴清热，养心安神。

主方：天王补心丹(《摄生秘剖》)加减

药物：生Nl59、沙参159、玄参109、白芍109、党参l09、丹参159、天冬l09、麦冬109、柏子

109、五味子69。

3、心阳不振证

治法：温补心阳，安神定悸。

主方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)加减。

药物：桂枝l09、党参109、黄芪159、制附片(先煎)69、生龙骨(先煎)159、生牡蛎(先煎

159、炙甘草69。

4、痰火扰心证

治法：清热化痰，宁心定悸。

主方：黄连温胆汤(《千金方》)加减。

药物：陈皮l09、半夏109、茯苓159、竹茹109、枳壳109、菖蒲l09、远志109、黄连69。

5、水气凌心证

周。

治法：化气行水，振奋心阳。

主方：五苓散(《伤寒论》)加减。

药物：茯苓159、猪苓159、白术109、泽泻109、桂枝109、葶苈子l09、益母草209。

6、心血淤阻证

治法：活血化淤，理气通络。

主方：血府逐淤汤(《医林改错》)加减

药物：桃仁109、红花109、当归159、川芎69、赤芍109、；VJ-参209、郁金109、枳壳69、延胡索

二、成药应用

1、气血两虚证

(1)补心气口服液：补益心气，定悸安神。1次2支，每132次，疗程4周。

(2)西藏诺迪康胶囊：益气扶正，养血活血。l次2粒，每日3次，疗程4周。

(3)参麦注射液：益气养阴，宁心安神。l次20—60ml稀释后静脉滴注，每日l次，疗程2周。

2、心阴不足证

(1)滋心阴口服液：滋养心阴，通络定悸。1次2支，每日2次，疗程4周。

(2)正心泰胶囊：滋阴活血，益气通络。l次4粒，每日3次，疗程4周。

(3)稳心颗粒剂：滋养心阴，安神定悸。l次2袋，每日2次，疗程4周。

3、心阳不振证

(1)麝香保心丸：芳香温通，益气活血。l次2粒，口服或舌下含服，每日3次，疗程4周。

(2)参附注射液：温阳益气，扶正固脱。l次20一40ml稀释后静脉滴注，每日l次，疗程2周。

4、痰火扰心证

(1)安脑丸：豁痰通窍，清热解毒。l次2丸，每日2次，疗程4周。

(2)清开灵注射液：清心泻火，化痰开窍。1次20—40ml稀释后静脉滴注，每日l次，疗程2

5、水气凌心证

(1)宁心宝胶囊：补虚损，益精气。l／次,2粒，每日3次，疗程4周。

6、心血淤阻证

(1)心痛舒喷雾剂：活血化淤，凉血止痛。1次3下，舌下喷服，每日2次。

(2)复方丹参滴丸：活血理气，化淤通络。1次10粒，口服或舌下含服，每日3次，疗程4周。

(3)乐脉颗粒：行气化淤，养血通脉。1次2袋，，每日2次，疗程4周。

(4)地奥心血康胶囊：活血行气，宁心定悸。l次2粒，每日3次，疗程4周。

(5)复方丹参注射液：行气活血，化淤通络。l次20—40ml稀释后静脉滴注，每日l次，疗程

2周。

【疗效判定】

1、病态窦房结综合征

(1)窦房传导阻滞(计算lrain心电图记录)

显效：用药后心电图恢复正常。

有效：用药后传导阻滞及发作频率减少50％以上，传导阻滞或窦性静止间歇较用药前短或不出现2个窦性周期的间歇。

无效：用药后无变化。

加重：用药后发作频率增加20％或间歇延长20％以上。

(2)窦性心动过缓(心率在每分钟50次以下)

显效：心率恢复到每分钟60次以上。

有效：心率较用药前增加20％以上。

无效：心率无变化。

加重：心率较用药前减慢20％以上。

(3)慢一快综合征

心率慢者按窦房传导阻滞或窦性心动过缓标准判定。

心率快者按阵发性室上性心动过速或心房颤动标准判定。

2、过早搏动

显效：用药后过早搏动消失

有效：用药后每2min过早搏动次数较原有减少50％以上。

无效：用药后无变化。

加重：用药后过早搏动较前增加50％以上。

3、阵发性室上性心动过速或心房颤动

显效：用药后发作基本控制或频发转为偶发。

有效：发作频率较原有减少50％以上，持续时间较原有缩短50％以上，或频发变为多发，多发

变为偶发。

无效：用药后无变化。

加重：用药后发作频率或持续时间较前增加50％以上。

二、证候计分评定

1、计量评分

4分：心悸、神疲乏力、气短自汗、虚烦潮热、盗汗口干、面色晃白、形寒肢冷、呕恶纳呆、痰多口苦、憋闷咳喘、肢肿尿少、胸痛固定、面晦唇青、舌脉异常等证明显，持续出现，影响工作生活。

3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活。

2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活。

1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活。

0分：无证候或证候消失。

2、疗效评定

显效：治疗后证候全部消失，积分为0或治疗后证候积分较治疗前减少70％以上者。

有效：治疗后证候积分较前减少50％一70％者。

无效：治疗后证候积分较治疗前减少不足50％者。