学校：
情形 姓名 健康监测及出行情况摸排（流行病学史筛查） 14天内是否曾出现发本人或家庭14天内本人或家庭成员是否到过国热、腹泻等可疑症状？成员是否为内外中高风险及疫情重点地区，或（发热须持核酸检测密接或次密接触来人？（没有到过或接触过请报告） 接？ 不填，到过或接触过，请填写） 21天内居住社区（村）是否发生过疫情？ 市 区（县） 健康监测（自开学前14天起） 健康码 天数 检测日期 （2）黄码 疸（8）皮疹（9）结膜充血（10）是（2）否 （3）绿码 都没有 （1）红码 早体温 晚体温 痛（5）腹泻（6）呕吐（7）黄传染病：（1）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽状是否排除是否有以下症状：（1）发热（2）出现以上症1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 是否满15岁？ □已满15岁 □未满15岁 疫苗接种情况： □已接种 □已开具禁忌症材料 请全体教职工及已满15岁的学生填写 本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担法律责任及一切后果。
本人签字： 监护人签字： 联系电话：
学校核验人签字：
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